·新进展·

中低位直肠癌相关辅助检查和术式选择研究进展

尚方剑1,郑宝军2*,王爱军2

  1.063000河北省唐山市,华北理工大学研究生院

2.063000河北省唐山市,河北省唐山工人医院肿瘤外科

*通信作者:郑宝军,主任医师;E-mail:kkxx0915@163.com

  【摘要】 随着饮食结构和周围环境的变化,直肠癌患者数量日益增加。中低位直肠癌因其检查和治疗的特殊性而备受关注。本文介绍了中低位直肠癌临床治疗中两个重要影响因素:远端切缘(DRM)和环周切缘(CRM)。指出了二者在直肠癌治疗过程中的重要参考价值,叙述了中低位直肠癌患者主要应用的辅助检查磁共振成像(MRI)等技术,简述了多学科综合治疗(MDT)模式与新辅助放化疗治疗的情况。提出新辅助放化疗的应用对中低位直肠癌治疗产生了巨大的改变,其一定程度上改善了患者的生存期和生活质量,但仍然改变不了阴性切缘在中低位直肠癌手术中的重要地位。并且总结了中低位直肠癌手术治疗的现状,随着更多手术相关技术的发展,中低位直肠癌保肛手术取得了长足的进步。但同时也指出低位前切除术(LAR)虽能够保留括约肌和维持肠道连续性,但涉及肛门括约肌的浸润和阴性切缘的实现时,经腹会阴联合切除术(APR)也是值得肿瘤外科医师多加关注的术式选择。

 

  【关键词】 直肠肿瘤;远端切缘;环周切缘;肿瘤辅助疗法;磁共振成像;多学科综合治疗

  【中图分类号】R 735.37 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.201

  尚方剑,郑宝军,王爱军.中低位直肠癌相关辅助检查和术式选择研究进展[J].中国全科医学,2017,20(36):4585-4590.www.chinagp.net]

  SHANG F J,ZHENG B J,WANG A J.Recent advances in auxiliary examinations and choice of surgery for middle and low rectal cancer[J].Chinese General Practice,2017,20(36):4585-4590.

 

Recent Advances in Auxiliary Examinations and Choice of Surgery for Middle and Low Rectal Cancer

 SHANG Fang-jian1,ZHENG Bao-jun2*,WANG Ai-jun2

1.Graduate School,North China University of Science and Technology,Tangshan 063000,China

2.Department of Surgical Oncology,Tangshan Worker′s Hospital,Tangshan 063000,China

*Corresponding author:ZHENG Bao-jun,Chief physician;E-mail:kkxx0915@163.com

 

  Abstract】 With the changes in diet structure and environment,the number of patients suffering from rectal cancer is increasing.Because of the special characteristics of inspection and treatment,the middle and low rectal cancer(MLRC) has been a concern for a long time.In this paper,we presented distal resection margin(DRM) and circumferential resection margin(CRM),which play an important role in the treatment of MLRC,introduced MRI and other major auxiliary examinations for MLRC,briefly described multi-disciplinary team(MDT) care and neoadjuvant chemoradiotherapy for MLRC as well as summarized the surgical treatment for MLRC.Furthermore,we put forward that,although neoadjuvant chemoradiotherapy enriches the treatment regimens and can improve the survival and quality of life of MLRC,negative margin of resection is still important for surgical treatment of MLRC;sphincter-preserving surgery for MLRC has achieved considerable progress;besides low anterior resection(LAR),which can retain the sphincter and maintain intestinal continuity,abdominal perineal resection(APR) is also a good choice for surgeons when the anal sphincter infiltration and negative resection margin are involved.

  Key words】 Rectal neoplasms;Distal resection margin;Circumferential resection margin;Neoadjuvant therapy;Magnetic resonance imaging;Multi-disciplinary team

 

  

1907年腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)的问世揭开了手术治疗直肠癌的序幕[1]。在随后100多年,直肠癌的治疗出现了化疗和放疗两种新兴技术,手术方面也出现了较多创新(如器械切割缝合、止血设备以及微创技术),极大地推进了中低位直肠癌治疗模式的发展。近些年研究显示,直肠癌的存活率较1995年有所改善,并超过了结肠癌,这个趋势归功于多学科综合治疗(MDT)模式的出现、术前评估准确率的提高以及全直肠系膜切除术(TME)的普及,其中TME的普及是主要原因[2]。而治疗直肠癌的大目标并未随时间的改变而改变,其目标依旧是:(1)延长患者生存期;(2)减少直肠癌局部区域复发和远处转移的发生;(3)提高患者生活质量(QOL)。治疗中低位直肠癌最重要的问题是能否成功保留肛门括约肌功能以及维持胃肠道连续性,但最终能否实现保肛取决于肿瘤位置和手术能否将肿瘤完全切除。在过去几十年中,中低位直肠癌治疗取得的进展是使更多患者接受保留括约肌的低位前切除术(LAR),此外,特定的直肠癌亚群(肿瘤位置和分期均良好)可选择局部切除术。虽然经腹会阴联合切除术(APR)是行保肛手术不能保证远端切缘(DRM)阴性患者的首选手术方案,但MDT模式中的新诊断、治疗模式是直肠癌患者有机会实现LAR并保证DRM阴性。

最初外科医师们认为DRM达到5 cm是中低位直肠癌根治性切除所必需的,但是随着多年来的研究进展发现,较小的DRM对肿瘤学指标不会产生影响,除了近端切缘和DRM外,能否获得阴性的环周切缘(CRM)也是影响中低位直肠癌治疗的关键[3]。无论是学术研究还是实际临床工作,除了切缘以外以下几项因素也是影响中低位直肠癌预后的重要因素,包括TNM分期、括约肌以及肛提肌的浸润情况和直肠壁外静脉浸润(EMVI)[4]。临床治疗过程中获得中低位直肠癌的准确信息不仅对每位患者意义重大,同时还可实现中低位直肠癌的等级划分,使患者得到更好的治疗。患者术前评估准确率是除患者肿瘤因素风险评估和患者治疗期护理等级评价外,另一个衡量医院在中低位直肠癌治疗能力的重要评价指标[5],因此各肿瘤专科医院或大型三甲医院的肿瘤中心均应给予足够的重视。

外科医师为了方便临床工作,常通过肿瘤到肛缘的距离将直肠癌分成上段、中段、低位直肠癌。上段直肠癌一般为距肛缘10 cm以上的部位,腹膜返折是上段直肠癌和中段直肠癌的分界点,上段直肠癌更易发生穿孔及术中肿瘤细胞的盆腔播散。中段直肠癌一般为距肛缘5~10 cm,此段直肠被直肠系膜筋膜包绕,CRM也是从此段开始形成。低位直肠癌一般为距肛缘<5 cm,此段直肠一直是目前研究的焦点,其手术涉及保肛问题,直接影响患者的生活质量,且其与泌尿生殖器毗邻紧密,因此需要重点关注[3]。

以影像学检查为基础评估直肠癌临床分期是制定科学治疗决策的第一步,以手术标本组织学检查为基础的术后病理分期则是评价疗效、完善辅助治疗和判断预后的有力依据。中低位直肠癌治疗的成功与否关键在于准确的术前评估,新辅助放化疗的合理应用以及最佳手术方法的选择。虽然目前中低位直肠癌的治疗尚未达成统一标准,但对于每个中低位直肠癌患者而言,MDT模式治疗非常必要。

 

中低位直肠癌中重要的切缘

影响中低位直肠癌患者预后的主要因素为局部复发,已有研究关注中低位直肠癌各种切缘与局部复发及患者生存期之间的关系[6-7]。中低位直肠癌患者行外科手术切除时的阴性切缘是至关重要的,因为治疗(如化疗和放疗)不能弥补切缘阳性所导致的严重后果。因此,要保证各个切缘阴性,则需了解局部复发的机制[8]:(1)管腔壁内复发;(2)直肠壁残留的脂肪组织发生转移或复发和部分淋巴结转移复发;(3)术中操作时肿瘤细胞脱落到盆腔中造成复发。

DRM、CRM是中低位直肠癌治疗中最值得关注的两个切缘。DRM是从肿瘤最下缘开始至手术离断边缘的距离。保肛手术的实现取决于能否在获得足够DRM的同时保留括约肌功能及其完整性,而肿瘤本身存在潜在的显微远端扩散可能,导致组织病理学DRM阳性。远端扩散的量取决于肿瘤分期、分级、位置及淋巴结是否发生转移,相较于中、高分化的肿瘤,低分化肿瘤的直肠癌患者更易发生DRM的肿瘤微小沉积,导致局部复发率高于前两者[9]。

一项回顾性研究将直肠癌患者分为DRM>1 cm和DRM≤1 cm两组,结果发现两组患者局部复发率无差异[8]。另一项回顾性研究也发现,中低位直肠癌经LAR和直肠肛管吻合术治疗后,DRM≤2 cm和DRM>2 cm两组患者局部复发率无差异[10]。有研究显示,DRM>1 cm和DRM≤1 cm两组患者局部、远处复发率及生存期间无显著差异;DRM>8 mm患者5年生存率高于DRM≤8 mm患者(分别为68%、49%,P<0.01)[11]。

新辅助放化疗配合手术治疗模式的出现让越来越多的肿瘤外科医师开始挑战距离为1 cm的DRM。KUVSHINOFF等[12]研究的患者术前均接受放化疗,比较行保肛手术且DRM<1 cm与行APR手术患者的无病生存期,结果发现两组无明显差异。另一项对218例直肠癌患者的回顾性研究比较了DRM分别为>2 cm、1~2 cm、<1 cm的3组患者,发现3组总生存率和局部复发率无差异[13]。BUJKO等[14]分析了新辅助放化疗后DRM分别为5~<10 mm、2~<5 mm、<2 mm患者的复发率,结果显示,DRM为5~<10 mm患者局部复发率小于1.0%,而DRM为2~<5 mm、<2 mm患者局部复发率分别为1.7%、2.7%。由此可知,对于中低位直肠癌患者而言,DRM的最小距离可能是5~<10 mm。

CRM是评估中低位直肠癌患者术前分期以及预后非常重要的参考指标。早期肿瘤中很少涉及CRM,而中晚期直肠癌中较多见。目前对于CRM阴性的定义尚存在争议,但广泛认可的定义为肿瘤距离直肠系膜筋膜>1 mm即为CRM阴性[15]。CRM可影响肿瘤的局部复发、远处转移及无病生存期(DFS)。LIN等[16]研究发现,CRM阳性的患者5年特异性存活率为0%,而CRM阴性患者为78%(P<0.001)。在中低位直肠癌中,除了直肠筋膜外,括约肌受肿瘤浸润也被定义为CRM阳性[17]。研究表明,CRM可通过术前磁共振成像(MRI)进行评估,且准确度较高,MRI提供的信息可用于指导筛选适合新辅助治疗的直肠癌患者[18]。MRI评估新辅助放化疗后患者CRM,最高准确率为98%[19]。新辅助放化疗后重新评估CRM对于患者后期治疗意义重大,是选择继续进行后期放化疗、扩大切除还是选择预后更好的TME手术切除,均可从重新评估中得到。

随着对DRM、CRM的广泛认知(特别是新辅助治疗后)和保肛手术的快速发展,更多患者将超低位前切除术作为选择方案。术中切缘距离的把控最初是由外科医生在影像学检查和物理检查后决定的,切除的标本随后进行病理评估,主要涉及DRM、CRM。如果切缘阳性,则必须进一步扩大手术范围,直到确认切缘阴性为止。这可能需要转换LAR和APR,而该类情况应在术前和患者或其家属交代。

 

中低位直肠癌相关辅助检查

中低位直肠癌术中冷冻切片可评价切缘是否发生显微癌细胞转移。中低位直肠癌术中冷冻切片结果不仅有助于评估切缘的阴性或阳性,还可指导手术方式的选择,尤其对于中低位直肠癌患者是选择保肛手术还是选择APR。冷冻切片诊断直肠癌的灵敏度和特异度分别为83%、98%,冷冻切片阴性边缘>5 mm时与术后病理结果相关性高[20]。近年来,多光子显微镜技术逐渐应用于手术切缘的实时评估,该技术不需要进行类似病理组织切片的繁琐处理[21],对中低位直肠癌术中的临床决策意义重大。

正确判断术前中低位直肠癌患者的临床分期十分重要,其主要通过分析完整的病史、详细的体格检查结果、血液检测结果〔癌胚抗原(CEA)、CA199等〕、乙状结肠镜检查结果等得出,其涉及的因素主要包括肿瘤位置尤其是和括约肌的情况、局部浸润情况、CRM、直肠周围淋巴结有无转移以及肿瘤有无远处其他器官转移。对于浸润深度和淋巴结转移的评估主要依据影像学信息,如MRI或直肠腔内超声(ERUS),而远处转移的评估则更多通过增强CT扫描胸部、腹部和骨盆来观察。

目前,MRI和ERUS是临床广泛认可和接受的直肠癌术前分期检查,从中获得的影像学信息可用于指导外科手术对各种切缘以及肿瘤切除情况的判断,例如肿瘤扩散的深度、淋巴结状态、EMVI、CRM和是否存在腹膜穿孔等。对于早期和偏早期直肠癌(T1和T2期肿瘤),虽然ERUS优于MRI,但MRI评估CRM的特异度较高,且对操作者的能力依赖性更小,能提供直肠软组织的精确图像,例如直肠系膜筋膜,并可用于评估髂骨和腹膜后以及肠周的淋巴结[22]。MRI在评估临界T3期的肿瘤时,其准确率较低[23]。其实在实际临床工作中,准确地测量肿瘤浸润深度(具体到mm)比仅提供T分期对临床医师更有意义,因为T2期接近T3期与刚浸润T3期的肿瘤预后情况接近一致,而两者之间的肿瘤浸润深度相差不足1 mm[23]。有研究显示,浸润深度>5 mm与≤5 mm的T3期肿瘤,肿瘤特异性生存期分别为54%、85%[24]。T3期直肠癌的治疗方式和预后均受浸润程度的影响,因此美国癌症联合委员会(AJCC)将T3期细分为4级,分别为T3a:浸润固有基层<1 mm;T3b:浸润固有基层1~5 mm;T3c:浸润固有基层>5~15 mm;T3d:浸润固有基层>15 mm[25]。但此分期与MRI图像判别时存在一定差异,MRI图像中规定T3期分为3级,即T3a:浸润固有基层<5 mm,T3b:浸润固有基层5~10 mm,T3c:浸润固有基层>10 mm[26]。中低位直肠癌的T4期同样有别于其他肠段。在中下段直肠癌,T4a期仅见于浸透中段直肠前壁、腹膜反折及其以上部位的肿瘤,而其他部位的中下段直肠癌因无浆膜被覆则根本不能划归T4a期;T4b期则为浸透直肠系膜或者浆膜(侵及骨盆壁、盆腔内器官)的中段直肠癌,以及侵及肛提肌或浸透外括约肌达坐骨直肠窝脂肪的下段直肠癌[27]。

淋巴结直径<5 mm时MRI和ERUS均无法像评估T分期那样准确地评估N分期。然而,MRI、ERUS可利用淋巴结的信号强度和边界规则性来判定N分期[28-29]。依据MRI信息可将中低位直肠癌分为低、中、高风险,其中影响分级的因素如下:(1)直肠癌CRM阳性;(2)直肠壁外肿瘤扩散(定义为肿瘤超出直肠壁固有肌层);(3)淋巴结状态;(4)发现EMVI;(5)肿瘤浸润耻骨直肠肌或括约肌[30]。直肠壁外肿瘤浸润<5 mm组与>5 mm组(无论其淋巴结是否发生转移)的5年癌症特异性存活率分别为85%、54%[31]。在MRI图像上发现EMVI常表明肿瘤可能发生局部和远端复发性转移,且可能影像患者的生存期[32]。直肠淋巴结和EMIV与CRM之间的关系尚不清楚,尚有待进一步研究。

在MRI图像中未显示上述高风险特征的肿瘤,临床可以选择单纯手术治疗,患者5年生存率为85%~90%;相反,具有一个或多个高风险特征的患者需采用MDT模式治疗,并制定合理的放、化疗方案,以减少局部复发和远处转移[33]。

 

3 MDT模式

MDT模式是近几年新兴地治疗中低位直肠癌的方法。其不仅使医生与患者及家属沟通更加顺畅,而且提高了对患者的综合管理状况[34]。有研究显示,MDT模式治疗后患者3、5年生存率均得到提高[35]。BURTON等[36]研究显示,未接受MDT组与接受MDT组,患者CRM阳性率分别为26.0%、12.5%(P<0.01)。MDT模式的术前工作包括使用高分辨率的MRI辅助评估新辅助化疗前后肿瘤分期与分级,实施术前新辅助化疗以及降低CRM阳性率等。同时,MDT模式可增加晚期中低位直肠癌患者实施保肛手术的机会。

在MDT模式的实际运用中,术前放化疗的地位仅次于手术。术前放化疗的优点包括降低原发性肿瘤的临床分期分级、增加各类切缘的阴性率,以实现R0切除、保留括约肌、维持肠道连续性、缓解早期症状、增强反应(对氧合组织应用治疗),以及与术后放疗相比减少急性和慢性毒性事件的发生。德国直肠癌研究中心报道,运用长疗程5-氟尿嘧啶(5FU)+放射治疗的术前放化疗(试验组)与对照组的局部复发率分别为6%、13%,且试验组患者的生活质量高于对照组毒性事件发生率低于对照组,但是两组的总生存期并无差异[37]。美国国家癌症数据库(NCDB)的一项回顾性研究显示,新辅助放化疗与手术间隔相对更长的组别,直肠癌患者病理完全缓解率相对较高,且局部复发率也同时降低,有效改善了直肠癌患者的生活质量[38]。部分情况下,术前放化疗可以间接判断预后,有文献报道新辅助治疗后,肿瘤残留越少者的预后越好,反之,新辅助治疗反应差则是预后差的指标之一[39]。综上,以MDT模式治疗直肠癌为主联合适当的新辅助治疗和其他模式的治疗有助于实现更高的切缘阴性率以及肿瘤切除率,有效改善了患者的预后,这对中低位直肠癌患者来说非常受益。

 

中低位直肠癌手术选择

中低位直肠癌的最佳手术选择是能够在保留括约肌功能的同时保证足够的切缘阴性率。对于超低位直肠肿瘤而言,保留括约肌功能较困难,因此常选择APR。对于位置相对较好的直肠肿瘤,其候选手术方式为LAR。对于部分早期中低位直肠癌(T1N0)或不能耐受根治性切除手术的患者,经肛门局部切除术或经肛门内镜显微手术(TEM)可实现切缘的阴性和治疗效果。

TME涉及直肠与其系膜筋膜的整体切除,包括相关的血管、淋巴结构、脂肪组织以及骶前间隙的锐性分离和骨盆自主神经的保护[40]。TME联合新辅助放化疗可将中低位直肠癌患者的局部复发率从25%~40%降至约10%[41]。

APR主要用于保肛手术不能达到根治性R0切除的中低位直肠癌患者。此外,接受APR的一般是晚期、肿瘤位置更远的中低位直肠癌患者。然而,相较于APR,采用肛提肌外腹会阴联合切除(ELAPE)术式有助于改善肿瘤学结果[42]。ELAPE术虽然可以有效降低CRM阳性率,但其导致的并发症发病率较高,例如会阴疝和慢性疼痛。

中低位直肠癌局部切除术有益于减少术后并发症和降低病死率,并且可以保留良好的器官功能。对T1N0M0的中低位直肠癌患者而言,术前达到以下标准可保证预后良好的可能,包括:肿瘤直径<3 cm,所占面积小于直肠周径的1/3,中度至高度分化的肿瘤,术前影像学结果提示无淋巴血管、神经周围浸润,无黏液蛋白[43]。

对于局部晚期的中低位直肠癌而言,实现术后切缘阴性相对困难。尽管治疗方法一直在进步,但是晚期低位直肠癌的局部复发一直未得到较好的控制。晚期或复发的中低位直肠癌患者可能需要用骨盆方面的手术来实现切缘阴性。而盆腔廓清术在围术期可增加并发症发生率[44]。对于低位晚期直肠癌患者而言,应先进行全面彻底的评估以排除盆腔外的恶性肿瘤,并在进行手术之前评估肿瘤的可切除性。对于原发性中低位直肠癌患者,实施盆腔廓清术后5年生存率高达62%,而局部复发的直肠癌患者行盆腔廓清术后的5年生存率为6%~31%[45]。局部复发的直肠癌患者,完全切除是成功治疗的关键,其5年总生存率高达50%[46]。

近年来随着术前放化疗的临床普及,出现了以术前放化疗结合TME术的治疗方法,其有效地改善了局部晚期肿瘤的临床情况,已成为晚期直肠癌的标准治疗方法[47-48]。对于术前放化疗后的局部切术,另一个重要问题是转移性淋巴结,因为局部切除并不能像根治性手术那样对淋巴结进行彻底清扫。但是已经有学者证实,术前放化疗可显著降低转移性淋巴结的发生率及肿瘤的局部复发率 [49]。

在过去的20年里,结直肠癌腹腔镜手术受到肿瘤外科医师越来越多的关注。腹腔镜手术的优势为术后疼痛轻、住院时间短、失血量少、胃肠功能恢复时间短[50]。有研究显示,腹腔镜手术与开放手术相比,CRM阳性率较高,但并无统计学差异,且远处复发率也无差异[51]。有研究显示,新辅助放化疗后中低位直肠癌患者进行腹腔镜或开腹手术,结果显示腹腔镜直肠癌手术存在非劣效性[42]。另一项前瞻性随机对照试验显示,中低位直肠癌T1~3期患者进行腹腔镜直肠切除术或开腹直肠切除术,结果也显示腹腔镜直肠切除术存在非劣效性[52]。虽然这些试验已经引发了人们对中低位直肠癌常规采用腹腔镜手术的疑问,但是这些结果仍有待继续观察和研究。

术中放射治疗(IORT)是在接受MDT模式治疗过程中,针对局部进展期直肠癌和局部复发直肠癌行手术切除时,用来减少局部复发和提高切缘阴性率的一种辅助治疗;其优势在于增加肿瘤的有效辐射剂量,同时限制相邻脏器结构辐射剂量,以免造成损伤;但由于其并发症相对较多,且尚未得到良好的解决,从而影响这种技术的广泛应用[53]。一项回顾性调查显示,对采用了IORT的原发性和复发性中低位直肠癌患者,术后5年局部控制复发率分别为94%、56%[54]。而另一项研究将切缘有微转移的患者分为两组,一组行IORT、另一组为对照,结果显示,两组5年局部无复发生存率分别为84%、41%(P<0.01),但当患者的微转移非常接近CRM时,IORT效果基本无区别[55]。

 

小结与展望

DRM和CRM是中低位直肠癌临床治疗中两个重要影响因素。二者在直肠癌术前、术后治疗过程中均有重要参考价值,最初认为5 cm DRM是手术治疗所必需的,但近些年的研究证明1 cm DRM已足够,尤其是在使用新辅助治疗情况下。MRI在近些年已经逐渐成为直肠癌的主要辅助检查之一,其价值在辅助医生诊断直肠癌的临床分期上得到充分体现,且肿瘤表型及其治疗反应评估是MRI应用的新焦点。相信在不久的将来,随着MRI技术的快速发展,其在临床工作中的实际应用价值也会带来更多的惊喜。新辅助放化疗的应用给直肠癌带来了巨大改变,其一定程度上延长了患者的生存期改善了其生活质量,但是仍然改变不了阴性切缘在中低位直肠癌手术中的重要地位。在对中低位直肠癌手术治疗方面,本文详细地介绍了随着更多手术相关技术的发展,中低位直肠癌保肛手术取得的长足进步。但同时值得注意的是,LAR虽然能够保留括约肌功能和维持肠道连续性,但涉及肛门括约肌的浸润和切缘阴性的实现时,经APR也是值得肿瘤外科医师多加关注的术式选择。

 

作者贡献:尚方剑进行文章的构思与设计,研究的实施与可行性分析,文献收集、整理,撰写论文;郑宝军、王爱军进行论文的修订,文章的质量控制及审校;郑宝军对文章整体负责,监督管理。

本文无利益冲突。

参考文献

1]MILES W E.The present position of the radical abdomino-perineal operation for cancer of the rectum in regard to mortality and post-operative recurrence[J].Proc R Soc Med,1931,24(7):989-991.

[2]JEMAL A,SIEGEL R,XU J,et al.Cancer statistics,2010[J].CA Cancer J Clin,2010,60(5):277-300.DOI:10.3322/caac.20073.

[3]GOLIGHER J C,DUKES C E,BUSSEY H J.Local recurrences after sphincter saving excisions for carcinoma of the rectum and rectosigmoid[J].Br J Surg,1951,39(155):199-211.

[4]NOUGARET S,REINHOLD C,MIKHAEL H W,et al.The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectal carcinoma:have you checked the "DISTANCE"?[J].Radiology,2013,268(2):330-344.DOI:10.1148/radiol.13121361.

[5]MASSARWEH N N,HU C Y,YOU Y N,et al.Risk-adjusted pathologic margin positivity rate as a quality indicator in rectal cancer surgery[J].J Clin Oncol,2014,32(27):2967-2974.DOI:10.1200/JCO.2014.55.5334.

[6]ANDREOLA S,LEO E,BELLI F,et al.Distal intramural spread in adenocarcinoma of the lower third of the rectum treated with total rectal resection and coloanal anastomosis[J].Dis Colon Rectum,1997,40(1):25-29.

[7]SHIROUZU K,ISOMOTO H,KAKEGAWA T.Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery[J].Cancer,1995,76(3):388-392.

[8]NASH G M,WEISS A,DASGUPTA R,et al.Close distal margin and rectal cancer recurrence after sphincter-preserving rectal resection[J].Dis Colon Rectum,2010,53(10):1365-1370.DOI:10.1007/DCR.0b013e3181f052d4.

[9]GROSEK J,VELENIK V,EDHEMOVIC I,et al.The influence of the distal resection margin length on local recurrence and long-term survival in patients with rectal cancer after chemoradiotherapy and sphincter- preserving rectal resection[J].Radiol Oncol,2016,51(2):169-177.DOI:10.1515/raon-2016-0030.

[10]HONG K S,MOON N,CHUNG S S,et al.Oncologic outcomes in rectal cancer with close distal resection margins:a retrospective analysis[J].Ann Surg Treat Res,2015,89(1):23-29.DOI:10.4174/astr.2015.89.1.23.

[11]MEZHIR J J,SHIA J,RIEDEL E,et al.Whole-mount pathologic analysis of rectal cancer following neoadjuvant therapy:implications of margin status on long-term oncologic outcome.J].Ann Surg,2012,256(2):274-279.DOI:10.1097/SLA.0b013e31825c13d5.

[12]KUVSHINOFF B,MAGHFOOR I,MIEDEMA B,et al.Distal margin requirements after preoperative chemoradiotherapy for distal rectal carcinomas:are < or=1 cm distal margins sufficient?[J].Ann Surg Oncol,2001,8(2):163-169.

[13]DIMITRIOU N,MICHAIL O,MORIS D,et al.Low rectal cancer:sphincter preserving techniques-selection of patients,techniques and outcomes[J].World J Gastrointest Oncol,2015,7(7):55-70.DOI:10.4251/wjgo.v7.i7.55.

[14]BUJKO K,RUTKOWSKI A,CHANG G J,et al.Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review[J].Ann Surg Oncol,2012,19(3):801.DOI:10.1245/s10434-011-2035-2.

[15]BATTERSBY N J,HOW P,MORAN B,et al.Prospective validation of a low rectal cancer magnetic resonance imaging staging system and development of a local recurrence risk stratification model:the mercury Ⅱstudy[J].Ann Surg,2016,263(4):751-760.DOI:10.1097/SLA.0000000000001193.

[16]LIN H H,LIN J K,LIN C C,et al.Circumferential margin plays an independent impact on the outcome of rectal cancer patients receiving curative total mesorectal excision[J].Am J Surg,2013,206(5):771-777.DOI:10.1016/j.amjsurg.2013.03.009.

[17]SALERNO G V,DANIELS I R,MORAN B J,et al.Magnetic resonance imaging prediction of an involved surgical resection margin in low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2009,52(4):632-639.DOI:10.1007/DCR.0b013e3181a0a37e.

[18]PATEL U B,TAYLOR F,BLOMQVIST L,et al.Magnetic resonance imaging-detected tumor response for locally advanced rectal cancer predicts survival outcomes:MERCURY experience[J].J Clin Oncol,2011,29(28):3753-3760.DOI:10.1200/JCO.2011.34.9068..

[19]SALERNO G,DANIELS I R,MORAN B J,et al.Clarifying margins in the multidisciplinary management of rectal cancer:the MERCURY experience[J].Clin Radiol,2006,61(11):916-923.

[20]KHOURY W,ABBOUD W,HERSHKOVITZ D,et al.Frozen section examination may facilitate reconstructive surgery for mid and low rectal cancer[J].J Surg Oncol,2014,110(8):997-1001.DOI:10.1002/jso.23758.

[21]YAN J,ZHUO S,CHEN G,et al.Real-time optical diagnosis for surgical margin in low rectal cancer using multiphoton microscopy[J].Surg Endosc,2014,28(1):36.DOI:10.1007/s00464-013-3153-7.

[22]AL-SUKHNI E,MILOT L,FRUITMAN M,et al.Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category,lymph node metastases,and circumferential resection margin involvement in patients with rectal cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg Oncol,2012,19(7):2212-2223.DOI:10.1245/s10434-011-2210-5.

[23]MERCURY Study Group.Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer:results of the MERCURY study[J].Radiology,2007,243(1):132-139.

[24]MERKEL S,MANSMANN U,SIASSI M,et al.The prognostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas[J].Int J Colorectal Dis,2001,16(5):298-304.

[25]KAUR H,CHOI H,YOU Y N,et al.MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer:practical considerations[J].Radiographics,2012,32(2):389-409.DOI:10.1148/rg.322115122.

[26]SMITH N,BROWN G.Preoperative staging of rectal cancer[J].Acta Oncol,2008,47(7):20-31.

[27]姚宏伟,李文迪,田茂霖,等.中低位直肠癌病理学评价标准[J].中国实用外科杂志,2014,34(9):820-823.

YAO H W,LI W D,TIAN M L,et al.Standard of pathological evaluation for mid-low rectalcancer [J].Chinese Journal of Practical Surgery,2014,34(9):820-823.

[28]KIM J H,BEETS G L,KIM M J,et al.High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer:are there any criteria in addition to the size?[J].Eur J Radiol,2004,52(1):78-83.

[29]BROWN G,RICHARDS C J,BOURNE M W,et al.Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison[J].Radiology,2003,227(2):371-377.

[30]TAYLOR F G,QUIRKE P,HEALD R J,et al.Preoperative high-resolution magnetic resonance imaging can identify good prognosis stage Ⅰ,Ⅱ,and Ⅲ rectal cancer best managed by surgery alone:a prospective,multicenter,European study[J].Ann Surg,2011,253(4):711-719.DOI:10.1097/SLA.0b013e31820b8d52.

[31]O′CONNOR J P B,ROSE C J,JACKSON A,et al.DCE-MRI biomarkers of tumour heterogeneity predict CRC liver metastasis shrinkage following bevacizumab and FOLFOX-6[J].Br J Cancer,2011,105(1):139-145.DOI:10.1038/bjc.2011.191.

[32]HORN A,DAHL O,MORILD I.Venous and neural invasion as predictors of recurrence in rectal adenocarcinoma[J].Dis Colon Rectum,1991,34(9):798-804.

[33]PATEL U B,BROWN G,RUTTEN H,et al.Comparison of magnetic resonance imaging and histopathological response to chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer[J].Ann Surg Oncol,2012,19(9):2842-2852.DOI:10.1245/s10434-012-2309-3.

[34]ALASARI S,LIM D,KIM N K.Magnetic resonance imaging based rectal cancer classification:landmarks and technical standardization[J].World J Gastroenterol,2015,21(2):423-431.DOI:10.3748/wjg.v21.i2.423.

[35]DU C Z,LI J,CAI Y,et al.Effect of multidisciplinary team treatment on outcomes of patients with gastrointestinal malignancy.J].World J Gastroenterol,2011,17(15):2013-2018.DOI:10.3748/wjg.v17.i15.2013.

[36]BURTON S,BROWN G,DANIELS I R,et al.MRI directed multidisciplinary team preoperative treatment strategy:the way to eliminate positive circumferential margins?[J].Br J Cancer,2006,94(3):351-357.DOI:10.1038/sj.bjc.6602947.

[37]SAUER R,BECKER H,HOHENBERGER W,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J].N Engl J Med,2004,351(17):1731-1740.

[38]PROBST C P,BECERRA A Z,AQUINA C T,et al.Extended intervals after neoadjuvant therapy in locally advanced rectal cancer:the key to improved tumor response and potential organ preservation[J].J Am Coll Surg,2015,221(2):430-440.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2015.04.010.

[39]GAVIOLI M,LUPPI G,LOSI L,et al.Incidence and clinical impact of sterilized disease and minimal residual disease after preoperative radiochemotherapy for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2006,48(10):1851-1857.

[40]VOGEL J D,ESKICIOGLU C,WEISER M R,et al.The American society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the treatment of colon cancer[J].Dis Colon Rectum,2017,60(10):999-1017.DOI:10.1097/DCR.0000000000000926.

[41]NESBAKKEN A,NYGAARD K,WESTERHEIM O,et al.Local recurrence after mesorectal excision for rectal cancer[J].Eur J Surg Oncol,2002,28(2):126-134.

[42]FLESHMAN J,BRANDA M,SARGENT D J,et al.Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage Ⅱ or Ⅲ rectal cancer on pathologic outcomes:the ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial[J].JAMA,2015,314(13):1346-1355.DOI:10.1001/jama.2015.10529.

[43]LU J Y,LIN G L,QIU H Z,et al.Comparison of transanal endoscopic microsurgery and total mesorectal excision in the treatment of T1 rectal cancer:a meta-analysis.J].PLoS One,2015,10(10):e0141427.DOI:10.1371/journal.pone.0141427.

[44]YU H H,LEONG C H,ONG G B.Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies[J].Aust N Z J Surg,1976,46(3):197-201.

[45]KUSTERS M,AUSTIN K K S,SOLOMON M J,et al.Survival after pelvic exenteration for T4 rectal cancer[J].Br J Surg,2015,102(1):125-131.DOI:10.1002/bjs.9683.

[46]ALBERDA W J,VERHOEF C,NUYTTENS J J,et al.Outcome in patients with resectable locally recurrent rectal cancer after total mesorectal excision with and without previous neoadjuvant radiotherapy for the primary rectal tumor[J].Ann Surg Oncol,2014,21(2):520-526.DOI:10.1245/s10434-013-3306-x.

[47]BIANCHI P P,PETZ W,LUCA F,et al.Laparoscopic and robotic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer.Brief review and personal remarks[J].Front Oncol,2014,4:98.DOI:10.3389/fonc.2014.00098.

[48]BOSSET J F,COLLETTE L,CALAIS G,et al.Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer[J].N Engl J Med,2006,355(11):1114-1123.

[49]GURAWALIA J,DEV K,NAYAK S P,et al.Less than 12 lymph nodes in the surgical specimen after neoadjuvant chemo-radiotherapy:an indicator of tumor regression in locally advanced rectal cancer?[J].J Gastrointest Oncol,2016,7(6):946-957.DOI:10.21037/jgo.2016.09.03.

[50]NUSSBAUM D P,SPEICHER P J,GANAPATHI A M,et al.Laparoscopic versus open low anterior resection for rectal cancer:results from the national cancer data base[J].J Gastrointest Surg,2015,19(1):124-131.DOI:10.1007/s11605-014-2614-1.

[51]GREEN B L,MARSHALL H C,COLLINSON F,et al.Long‐term follow‐up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer[J].Br J Surg,2013,100(1):75-82.DOI:10.1002/bjs.8945.

[52]STEVENSON A R,SOLOMON M J,LUMLEY J W,et al.Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer:the ALaCaRT Randomized Clinical Trial[J].JAMA,2015,314(13):1356-1363.DOI:10.1001/jama.2015.12009.

[53]MIRNEZAMI R,CHANG G J,DAS P,et al.Intraoperative radiotherapy in colorectal cancer:systematic review and meta-analysis of techniques,long-term outcomes,and complications[J].Surg Oncol,2013,22(1):22-35.DOI:10.1016/j.suronc.2012.11.001.

[54]HYNGSTROM J R,TZENG C W,BEDDAR S,et al.Intraoperative radiation therapy for locally advanced primary and recurrent colorectal cancer:ten-year institutional experience[J].J Surg Oncol,2014,109(7):652-658.DOI:10.1002/jso.23570.

[55]ALBERDA W J,VERHOEF C,NUYTTENS J J,et al.Intraoperative radiation therapy reduces local recurrence rates in patients with microscopically involved circumferential resection margins after resection of locally advanced rectal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2014,88(5):1032-1040.DOI:10.1016/j.ijrobp.2014.01.014.

 

 

(收稿日期:2017-06-05;修回日期:2017-10-26)

(本文编辑:毛亚敏)