·临床诊疗提示·

非哺乳期乳腺炎的临床特点分析

李斌,杨学伟*

  150081黑龙江省哈尔滨市,哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科

*通信作者:杨学伟,教授,主任医师;E-mail:yangxw11855@163.com

  【摘要】 目的 总结非哺乳期乳腺炎的临床表现、临床分型、影像学表现、治疗方法及治疗效果、病理特点,以为临床提供参考。方法 选取2013年1月—2015年12月就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科的非哺乳期乳腺炎患者263例,均以术后病理结果为确诊依据,均行血细胞分析及三维乳腺超声检查,其中38例行乳腺X线检查,分析患者的临床表现、临床分型、影像学表现、治疗方法及治疗效果、病理特点。结果 本组非哺乳期乳腺炎患者临床表现以乳腺肿块、脓肿形成、慢性疼痛为主,临床分型以乳腺肿块型为主。血细胞分析示白细胞计数、中性粒细胞分数增高者47例,其中两项指标均升高者26例,仅白细胞计数升高者9例,仅中性粒细胞分数升高者12例。以乳腺肿块为主的非哺乳期乳腺炎患者三维乳腺超声常表现为乳房局部低回声或混合回声团块,边界模糊,且内部回声不均匀,部分患者肿块内还可见细密悬浮光点,在按压超声探头后可见液体流动;乳腺脓肿患者常表现为大小不等的无回声区。弹性成像(EI):以蓝绿色混合渲染或绿色为主,弹性评分为2~3分。彩色多普勒血流成像(CDFI)示:内部及周边可见血流信号,部分患者可见腋窝淋巴结增大,表现为边界清、包膜完整、淋巴门结构清晰、内部回声均匀。乳腺影像报告与传输系统(BI-RADS)分级为2级或3级,少数以乳腺肿块为主要临床表现的患者三维乳腺超声回报为4a或4b级。治疗以行单侧乳腺区段切除术+引流管引流术+一期缝合术为主。行单侧及双侧乳腺区段切除术+引流管引流术患者,引流管拔除的平均时间为15 d。本组患者以慢性化脓性乳腺炎为主。结论 非哺乳期乳腺炎的主要临床表现多样,常规辅助检查为三维乳腺超声检查,病理检查为确诊的主要依据,手术治疗是不同临床分型的非哺乳期乳腺炎的有效措施。

  【关键词】 乳腺炎;诊断;治疗

  【中图分类号】R 655.8 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.202

  李斌,杨学伟.非哺乳期乳腺炎的临床特点分析[J].中国全科医学,2017,20(36):4576-4580.www.chinagp.net]

  LI B,YANG X W.Clinical characteristics of non-lactational mastitis[J].Chinese General Practice,2017,20(36):4576-4580.

Clinical Characteristics of Non-lactational Mastitis

LI Bin,YANG Xue-wei*

Breast Surgery,the 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150081,China

*Corresponding author:YANG Xue-wei,Professor,Chief physician;E-mail:yangxw11855@163.com

 

  Abstract】 Objective To summarize the clinical manifestations,clinical types,imaging features,treatment methods and effects,pathological characteristics of non-lactational mastitis,in order to provide a reference for clinical practice.

Methods We enrolled 263 cases of non-lactational mastitis who received treatment in Breast Surgery of the 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University from January 2013 to December 2015.All of them were diagnosed based on the postoperative pathological results of the surgical biopsy specimens.Blood cell analysis and 3D breast ultrasonography were performed in all cases,and mammogram was performed in 38 cases.The clinical manifestations,clinical types of breast lesions,imaging features,treatment methods and effects,and pathological features of these cases were analyzed.

Results Mainly clinical manifestations:breast mass,abscess formation and chronic pain.Major type of breast lesion:breast mass.Results of blood cell analysis:47 cases were found with abnormal results.Concretely,26 cases had both elevated white blood cell count and neutrophil fraction,9 cases had elevated white blood cell count,and 12 cases had elevated neutrophil fraction.Findings of 3D breast ultrasonography:Non-lactational mastitis cases with breast mass were found with local hypoechoic or mixed echogenic mass with fuzzy boundaries and uneven internal echoes,and some of them were also identified with super fine suspension spots,with visible liquid flows when pressing the acoustic probe.Non-lactational mastitis cases with breast abscesses presented non-echo area ranging in different sizes.Results of breast elasticity imaging:the images were mainly hybrid rendering of blue-green or solely green,breast elasticity score ranged from 2 to 3.Results of color Doppler flow imaging for breast:Blood-flow signals from the periphery and interior of breast were detected in all cases.Some cases were also found with enlarged axillary lymph nodes with clear boundary,integrated capsules and clear hilum,as well as even internal echoes.BI-RADS classification:The findings of most cases were sorted into category 2 or 3,few cases with breast mass were sorted into category 4a or 4b.Treatment:Most cases were treated by unilateral partial mastcctomy plus primary suture and tube drainage.For those underwent unilateral or bilateral partial mastcctomy plus tube drainage,the tube was removed at 15 days after drainage in average.Patients enrolled mainly suffered from chronic suppurative mastitis.

Conclusion Non-lactational mastitis has various clinical manifestations,which is diagnosed mainly based on the results of pathological examination,but 3D breast ultrasonography can be used as a common auxiliary examination.Surgical treatment is effective for all types of non-lactational mastitis.

  Key words】 Mastitis;Diagnosis;Therapy

非哺乳期乳腺炎(NPM)是指成年女性在非哺乳期发生的一种非细菌性炎性病变[1]。其病因目前尚不明确,可能与女性体内激素紊乱、乳头凹陷畸形、乳腺受创伤挤压、乳腺导管扩张、厌氧菌感染等因素有关,近年来NPM的发病率逐渐升高[2-3]。本文回顾性分析263例NPM患者的临床资料,总结NPM患者的临床表现、临床分型、影像学表现、治疗方法及治疗效果、病理特点,以为临床提供参考。

资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2015年12月就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科的NPM患者263例,年龄14~67岁;未婚23例,已婚240例,其中已婚患者中有哺乳史227例,已婚但是无哺乳史13例;左侧乳腺159例,右侧乳腺101例,双侧乳腺3例。

1.2 初步诊断 根据患者病史、临床查体以及相关乳腺辅助检查等进行初步诊断,同时排除哺乳期急性乳腺炎患者。对于乳腺肿块同时伴有乳头凹陷及腋窝淋巴结肿大的患者,与乳腺恶性肿瘤鉴别诊断困难,必要时行乳腺肿块穿刺活检术,以排除乳腺恶性肿瘤的可能。本研究对象选择过程中,有3例穿刺活检术病理结果为浸润性乳腺癌,后续给予乳腺癌相关治疗,故未纳入研究。

1.3 确诊依据 均以术后病理结果为确诊依据。

1.4 辅助检查 患者均行血细胞分析、三维乳腺超声检查、彩色多普勒血流成像检查及乳腺影像报告与传输系统(BI-RADS)分级。临床查体有肿块或有皮肤破溃的216例患者做三维乳腺超声时加做弹性成像,患者临床体征与乳腺恶性肿瘤鉴别诊断困难时采用乳腺X线检查、磁共振检查或乳腺肿块穿刺活检术,有脓肿形成的患者选择乳腺脓肿穿刺活检术进行细菌培养。

1.5 观察指标 总结分析患者的临床表现、临床分型、影像学表现、治疗方法及治疗效果、病理特点。

结果

2.1 临床表现 NPM患者临床表现多样,但以乳腺肿块、脓肿形成、慢性疼痛为主。本组患者中仅表现为乳腺肿块者103例,肿块大小3 cm×2 cm~9 cm×8 cm;仅表现为乳腺脓肿者47例,大小为3 cm×3 cm~7 cm×6 cm。病变位于单一象限者91例,累及2个及以上象限者34例;位于乳头及乳晕下方者25例,位于双侧乳腺者3例。表现为局部皮肤受累、破溃者113例,其中表现为乳腺肿块、乳腺脓肿者77例。患者均有不同程度的乳房疼痛及压痛,以乳房局部胀痛为主,且可以耐受;其中乳房局部皮肤红肿明显者63例;患者均无明显高热表现,少数患者体温升高,但不明显;患侧乳房有不同程度乳头凹陷者139例。

2.2 临床分型 根据患者临床症状及体征等分为4种类型[1]:( 1)急性脓肿型患者47例,占17.8%;( 2)乳腺肿块型患者103例,占39.2%;(3)慢性瘘管形成型患者36例,占13.7%;(4)复杂混合型患者77例,占29.3%。

2.3 血细胞分析与影像学表现 患者入院后均常规行血细胞分析及三维乳腺超声检查(于同等级外院行乳腺彩超检查者除外)。血细胞分析示白细胞计数、中性粒细胞分数增高者47例,其中两项指标均升高者26例,仅白细胞计数升高者9例,仅中性粒细胞分数升高者12例;三维乳腺超声:乳腺肿块型NPM患者三维乳腺超声常表现为乳房局部低回声或混合回声团块,边界模糊,且内部回声不均匀,部分患者肿块内还可见细密悬浮光点,在按压超声探头后可见液体流动;乳腺脓肿患者常表现为大小不等的无回声区。弹性成像(EI):以蓝绿色混合渲染或绿色为主,弹性评分为2~3分。彩色多普勒血流成像(CDFI)示:内部及周边可见血流信号,部分患者可见腋窝淋巴结增大,表现为边界清、包膜完整、淋巴门结构清晰、内部回声均匀。BI-RADS分级为2级或3级,少数以乳腺肿块为主要临床表现的患者回报为4a或4b级。患者BI-RADS分级为4a级或以上,且以乳腺肿块为主要临床表现,与乳腺恶性肿瘤症状极为相似时,常需行乳腺X线检查及穿刺活检术。本研究中行乳腺X线检查患者38例(包括于外院检查患者),BI-RADS分级多数为3级,少数为4级。在选择研究对象时,行乳腺肿块穿刺活检术者共8例,其中有3例穿刺结果回报为乳腺浸润性癌,后续行乳腺癌相关治疗,并未纳入本研究中;25例患者行脓肿穿刺液细菌培养,培养结果均为阴性。

2.4 治疗方法及治疗效果 本组患者均接受手术治疗,其中153例行单侧乳腺区段切除术+引流管引流术+一期缝合术,79例行乳腺炎性区段切除术+脓肿切开引流术,28例行脓肿切开引流术,3例行双侧乳腺区段切除术+引流管引流术。术后有13例患者行病灶切除术+一期缝合术后再次形成炎性肿块,均再次行乳腺扩大区段切除术,术后患者痊愈。行单侧及双侧乳腺区段切除术+引流管引流术患者,引流管拔除的平均时间为15 d;行残腔冲洗引流术的患者引流管拔出的平均时间为12 d。5例行残腔冲洗引流术的患者中,有1例患者术后换药过程中发现切口局部皮肤发红,按压切口有分泌物,遂拔除引流管,并将局部未愈合处切口缝线拆除,填塞无菌纱布引流,直至愈合。

2.5 病理结果 本组患者99例为慢性化脓性乳腺炎;69例为慢性化脓性肉芽肿性乳腺炎;37例为慢性化脓性乳腺炎,伴多核巨细胞反应或异型淋巴细胞浸润;31例为慢性化脓性乳腺炎伴导管扩张;15例为特发性肉芽肿性小叶乳腺炎;11例为慢性化脓性乳腺炎伴瘘管/窦道形成;1例为慢性化脓性乳腺炎,符合Zuska病特征。

讨论

NPM是一种非细菌性炎症,其发病率有逐渐升高趋势,越来越受到临床重视,引起NPM的确切病因尚不清楚,乳腺外伤、先天乳头内陷、体内激素水平紊乱、局部自身免疫反应等均为NPM的病因[1]。由于上述原因导致乳腺导管相对狭窄,使脱落的上皮细胞堆积于乳管内,坏死液化的脂肪组织以及导管分泌的脂性物质亦不能排出,进而导致周围组织发生炎性反应。

3.1 临床表现及临床分型 从本组患者的临床资料可以看出已婚、有哺乳史女性NPM发病率较高,且多表现为单侧发病,较少累及双侧,主要临床表现为乳腺肿块、局部皮肤发红、脓肿形成、窦道形成、疼痛、发热、白细胞计数升高等。根据患者临床症状及体征等将NPM分为4型。

急性脓肿型:急性脓肿型患者症状与急性乳腺炎相似,起病急,病程短,局部红肿热痛症状明显,触诊时可发现患侧乳房局部有明显波动感,触痛阳性,有明显压痛,除局部症状明显外,常还有发热、白细胞计数升高等全身表现,该类型患者需要及时行脓肿切开引流术。该类型患者因其局部炎症特征较明显,诊断一般不难,但需与炎性乳腺癌相鉴别,一般行三维乳腺超声检查即可,禁忌行乳腺钼靶检查,必要时用注射器于脓肿波动明显处穿刺,抽到脓液即可确诊。

乳腺肿块型:起病缓,病程相对较长,乳腺肿块是其主要临床表现,且一般肿块较大,其局部症状与全身炎性反应均不明显,手术治疗通常是最有效的治疗措施。以乳腺肿块为主要临床表现的NPM,因其与乳腺浸润性癌的临床表现相似,故应与其相鉴别[4]。通常情况下,经三维乳腺超声+EI、乳腺X线检查后基本上可以与乳腺癌相鉴别,在高度怀疑乳腺癌时,可进一步行乳腺肿块穿刺活检术。研究表明,近50%的乳腺肿块型患者被高度怀疑为乳腺恶性肿瘤[5]。研究对象选择过程中共有8例行乳腺肿块穿刺活检术,其中3例穿刺病理回报为浸润性乳腺癌,随后进行乳腺癌相关治疗。除了三维乳腺超声及乳腺X线检查外,彩超引导下空心针穿刺活检(CNB)、乳腺磁共振(MRI)、乳腺CT、乳腺导管造影、乳管镜检查、穿刺液普通细菌培养等也是NPM的有效诊断方法。其中乳腺MRI检查对于乳腺相关疾病的诊断有重要作用[6]。因其为非侵入性检查且具有无辐射、灵敏度高等优点,应用越来越广泛。但是目前国内外有关NPM患者行MRI检查诊断的报道还较少。

慢性瘘管形成型 :主要表现为乳房局部皮肤破溃流脓或可见窦道瘘管形成。大部分为急性乳腺脓肿型行保守治疗失败的患者,其病程长,局部皮肤受累,且容易合并细菌感染,手术联合抗生素治疗是有效的治疗措施。

复杂混合型:其病情通常较严重且复杂,同时病程长,主要以初次保守治疗后病情缓解,但一段时间后再次形成炎性肿块者为主,同时也包括部分初次发病时即表现为既有乳腺肿块,又有脓肿形成患者。其乳房皮肤受累明显,腺体结构变形严重,手术彻底清除病变组织是唯一有效的治愈措施,个别病变范围广的患者需要切除大部分乳腺组织,以确保病灶组织切除完整,有时甚至需要切除整个患侧乳房才能治愈,给患者造成了巨大的身体及心理打击。术中切开病变组织,可见病变组织中既有包含大量黏稠脓液的大脓肿,又有呈蜂巢状分布的小脓腔,每一个脓腔中均有淡黄色或灰白色的非干酪样坏死物。

3.2 NPM的主要病理学特点 病变组织中可见大量微小脓腔,切面呈灰白或灰黄色,弥漫性散在分布类似于米粥样物质,以乳腺小叶为中心呈蜂窝状排列,且各脓腔之间互不相通,故单纯切开引流常不能彻底治愈,常因病灶清除不彻底而复发。根据显微镜下的主要特点,病理类型主要分为3类:特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)、导管周围型乳腺炎(PDM)、乳腺乳晕下脓肿(ZD)[7]。IGM是以乳腺小叶为中心分布的良性肉芽肿性病变,1972年由KESSLER [8]首次报道,认为该病可能与局部自身免疫、乳汁超敏反应或口服避孕药物等有关。PDM是乳头下、乳晕周围输乳管局部扩张引起的一种炎性病变,因其主要表现为乳管扩张、病变组织中有大量浆细胞浸润,又被称为乳腺导管扩张症、浆细胞性乳腺炎。有学者认为其与先天性乳头发育不良有关,尤其是乳头内陷畸形者,乳头内陷常伴随乳管发育异常,造成乳管内脱落的上皮细胞及分泌的脂性物质排出受阻,这些物质刺激周围组织发生炎性反应,引起大量浆液性细胞浸润[9]。ZD极为少见,由Zuska于1951年首次报道5例,随后该疾病即被命名为Zuska病[7]。ZD患者病变范围局限于乳晕及乳头下的乳腺组织,其余表现与IGM、PDM相似。

3.3 治疗 根据患者的不同临床表现选择不同的治疗措施是关键。本组部分患者是已经于基层医院接受过药物治疗或手术治疗而没有治愈或缓解的,也有部分是病情稳定一段时期后又复发的,对于这些患者来说,手术治疗是治愈的唯一方法,需要注意的是根据不同的病情选择不同的手术方式及恰当的手术时机是治疗关键。对于急性脓肿型患者,可以先穿刺抽脓[3],一方面可以确定诊断,另一方面送细菌培养以帮助选用敏感型抗生素控制急性症状,待患者炎症得到控制后再行手术治疗[1]。若患者局部炎症症状较重,或使用抗生素后症状缓解不明显,则应立即行手术治疗,根据术中情况选择乳腺脓肿切开引流术+一期缝合术或术后切口敞开换药;对于乳腺肿块型、慢性瘘管形成型或复杂混合型患者,乳腺区段切除术、超区段切除术是有效的治疗手段,术中病灶的彻底切除是该疾病治愈的重要保障[1]。笔者了解到部分NPM患者在入院治疗前曾行保守治疗,且这部分患者病情确实得到了不同程度的缓解。也有部分学者认为应在非手术治疗失败后再考虑行手术治疗[10]。同时,有研究表明,局部类固醇类药物在治疗有皮肤受侵犯的IGM时是有效的[11]。一项关于IGM外科手术治疗及保守治疗两种方法的对比研究中指出,行手术治疗的33例患者术后1~5个月的随访中,无一例复发[5];行保守治疗的44例患者,1~5个月的随访中有9例复发,提示外科手术切除因其复发率较低而更适合IGM患者的治疗。

本组患者中有13例术后再次形成炎性肿块,需再次行乳腺炎性肿块扩大切除术,术后患者痊愈。在NPM早期阶段,保守治疗不失为一种有效的治疗措施,对部分患者可能有效[12]。保守治疗常用药为激素类或者甲氨蝶呤类药物,局部使用激素类药物对于有皮肤受损的患者似乎是有效的[3,11,13],可以减轻局部炎性反应,促进伤口愈合,缩短治疗周期[5]。但是激素治疗的缺点也是显而易见的[3],考虑到有关局部激素疗法在NPM患者的应用数据资料有限,且应用激素后的不良反应较多[3],以及部分患者在停用激素类药物后可能使疾病复发[14-16],故并未对该治疗方法做相关研究。

除了保守治疗及传统手术方式治疗措施以外,近年来,随着微创技术理念逐渐得到大家的认可及介入技术的逐渐成熟,关于NPM的的治疗也有了新的认识。微创技术使乳腺肿块的诊治达到微创、准确、高效、安全、美容的效果[17]。尹永硕等[18]关于超声介入在乳腺脓肿治疗中的效果研究显示,超声引导下的多向式负压引流联合敏感抗生素冲洗治疗乳腺脓肿取得了较好的临床效果。黄清丰等[19]研究表明,超声引导下的麦默通微创旋切术加置管引流术治疗急慢性哺乳期及NPM伴脓肿形成患者疗效可靠。

在当今生物-心理-社会医学模式背景下,疾病治疗过程中不仅要考虑疾病本身的治疗,还要顾及到患者的心理健康。手术治疗虽然具有住院周期短、手术时间短等优点,但缺点就是术后乳房变形较为明显,而且对于行切开引流术的患者,术后换药对于患者来说也是相当痛苦的;而保守治疗则正好相反,优点是不用手术治疗,乳房变形不明显,缺点是病程相对较长,容易迁延不愈而且复发的可能性较大。笔者认为对于以单纯乳腺肿块为临床表现或术后复发形成窦道的患者行一期缝合术+负压引流术即可,对于乳房红肿明显、脓肿形成者或是混合型的患者行切开引流术是最佳手术方式。因此对于NPM的患者,根据不同情况选择相应的治疗措施是治疗本病的关键所在。

 

作者贡献:李斌、杨学伟进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责;李斌、杨学伟进行研究实施、评估、资料收集;杨学伟进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

本文不足:

本组患者均为行传统手术治疗,无保守治疗患者,无微创手术患者,因此可以进一步对比研究传统手术与微创手术治疗的优缺点。

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(收稿日期:2017-06-19;修回日期:2017-11-01)

(本文编辑:崔莎)