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肺部超声观察不同分娩方式足月儿出生后2日内肺液清除状态的价值研究

梁雅琴1,林晓2,余蓉蓉1,李泽阳2,盛安群1,史壹雄3,钱燕1*

1.325000 浙江省温州市,温州医科大学附属第一医院儿科

2.325000 浙江省温州市,温州医科大学附属第一医院超声影像科

3.325000 浙江省温州市,温州医科大学附属第一医院腔镜外科

*通信作者:钱燕,主任医师;E-mail:qianyan11@126.com

  【摘要】 目的 利用肺部超声(LUS)观察经阴道产和剖宫产足月儿出后2 d内肺液清除过程,以期为临床指导治疗提供借鉴。方法 选取2015-11-13至2016-04-10在温州医科大学附属第一医院产科出生的新生儿50例为研究对象。根据分娩方式,将新生儿分为经阴道产组(23例)和剖宫产组(27例);根据是否发生新生儿暂时性呼吸困难(TTN),将其分为TTN组(8例)和非TTN组(42例)。收集新生儿一般资料,分别于出生时(出生6 h内)、出生后第1天(6~24 h)、出生后第2天(24~48 h)进行LUS检查,根据LUS视野内B线的量及密集程度,将LUS检查结果分为Ⅰ~Ⅳ级,其中Ⅰ~Ⅲ级定义为异常,Ⅳ级定义为正常。结果 剖宫产组胎龄小于经阴道产组,母亲分娩时接受麻醉率、双胎妊娠率大于经阴道产组(P<0.05)。TTN组5 min Apgar评分低于非TTN组,出生时接受呼吸支持治疗率、出生后接受呼吸支持治疗率高于非TTN组(P<0.05)。经阴道产组与剖宫产组出生时、出生后第1天、出生后第2天LUS分级比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。剖宫产组出生时LUS异常率高于经阴道产组(P<0.05);经阴道产组与剖宫产组出生后第1天、出生后第2天LUS异常率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。经阴道产组出生后第2天LUS异常率低于本组出生时(P<0.05);剖宫产组出生后第1天、出生后第2天LUS异常率低于本组出生时,出生后第2天LUS异常率低于本组出生后第1天(P<0.05)。TTN组与非TTN组出生时、出生后第1天LUS分级比较,差异无统计学意义(P>0.05);TTN组出生后第2天LUS分级差于非TTN组(P<0.05)。TTN组与非TTN组出生时、出生后第1天LUS异常率比较,差异无统计学意义(P>0.05);TTN组出生后第2天LUS异常率高于非TTN组(P<0.05)。结论 与经阴道产新生儿相比,剖宫产新生儿的肺液清除在出生后6 h内存在障碍,但此差异在出生后6~24 h即消失。LUS可以动态观察新生儿肺液清除过程,可指导临床呼吸支持治疗,值得在新生儿监护病房推广应用。

  【关键词】 肺;超声检查,多普勒;足月分娩;分娩,产道;剖宫产术;新生儿一过性呼吸急促;肺液清除

  【中图分类号】R 445.1 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.233

  梁雅琴,林晓,余蓉蓉,等.肺部超声观察不同分娩方式足月儿出生后2日内肺液清除状态的价值研究[J].中国全科医学,2017,20(36):4560-4566.www.chinagp.net]

  LIANG Y Q,LIN X,YU R R,et al.Value of lung ultrasound in observing the status of lung fluid clearance in term neonates born by different delivery modes within two days after birth[J].Chinese General Practice,2017,20(36):4560-4566.

 

Value of Lung Ultrasound in Observing the Status of Lung Fluid Clearance in Term Neonates Born by Different Delivery Modes within Two Days after Birth

 LIANG YA-qin1,LIN Xiao2,YU Rong-rong1,LI Ze-yang2,SHENG An-qun1,SHI Yi-xiong3,QIAN Yan1*

1.Pediatric Department,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

2.Ultrasonographic Department,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

3.Endoscopic Surgery Department,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

*Corresponding author:QIAN Yan,Chief physician;E-mail:qianyan11@126.com

 

  Abstract】 Objective To evaluate the process of lung fluid clearance in term neonates born by different delivery modes(vaginal delivery or cesarean section)within 2 days after birth via lung ultrasound (LUS),in order to provide a reference for clinical management.

Methods Fifty term neonates born in Obstetrics Department of the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from November 13th,2015 to April 10th,2016 were selected and divided into vaginal delivery group (23 cases) and cesarean section group (27 cases) according to the delivery mode.Besides,transient tachypnea of the newborn (TTN) group (8 cases) and non-TTN group (42 cases) were divided according to whether presenting with TTN.Baseline data of these neonates were collected.LUS was respectively performed at birth (within 6 h after birth),on the 1st day(6 h to 24 h after birth)and the 2nd day (24 h to 48 h after birth) after birth.According to the amount and intensity of B lines within LUS field,LUS results were divided into four grades:grade Ⅰ to grade Ⅲ were defined as abnormal while grade Ⅳ was defined as normal.

Results Neonates of cesarean section group had younger gestational age,but higher rate of mothers who received anesthesia during labor and had twin pregnancy compared with those of vaginal delivery group (P<0.05).Neonates of TTN group had lower Apgar score at 5 minutes,but higher rates of respiratory support treatment at birth and after birth compared with those of non-TTN group (P<0.05).There were no significant differences in LUS grades at birth,on the 1st day or the 2nd day after birth between vaginal delivery group and cesarean section group (P>0.05).Exclusively at birth,rate of abnormal LUS findings of cesarean section group was significantly higher than that of vaginal delivery group (P<0.05);while it was similar in both groups on the 1st day or the 2nd day after birth (P>0.05).The rate of abnormal LUS findings on the 2nd day after birth was significantly lower than that at birth in vaginal delivery group (P<0.05);but in the cesarean section group,it was decreased gradually over three successive measurements (P<0.05).The LUS grade in TTN group was more severe than that in non-TTN group exclusively on the 2nd day after birth (P<0.05),but similar result was not found at birth or on the 1st day after birth (P>0.05).There were no significant differences in the rate of abnormal LUS findings at birth and on the 1st day after birth between TTN and non-TTN groups (P>0.05);but the rate of abnormal LUS findings on the 2nd day after birth in TTN group was higher than that in non-TTN group (P<0.05).

Conclusion In comparison with neonates delivered vaginally,those delivered by cesarean section present difficulties in clearing the fluid from the lungs within the first 6 h after birth.However,this phenomenon will disappear during 6 h to 24 h after birth.Using LUS dynamically monitoring the process of neonatal lung fluid clearance can guide the clinical respiratory support treatment.Thus,it is worth promoting in neonatal intensive care unit.

  Key words】 Lung;Ultrasonography,doppler;Term birth;Labor,obstetric;Cesarean section;Transient tachypnea of the newborn;Lung fluid clearance

胎儿出生前肺泡内充满液体,出生时经产道挤压,大部分肺液经气管排出,剩余肺液重吸收至肺间质,再由肺内淋巴管及静脉转运(前者为主)[1-2]。肺泡上皮细胞在整个孕期分泌Cl-和液体,其对Na+和液体重吸收的能力仅在孕晚期出现[3],这一转变可由血液循环中的肾上腺素及肺神经内分泌细胞分泌的多巴胺等介导[4-5]。肺液的及时清除对新生儿正常呼吸的建立至关重要,而其完全清除至少持续到出生后数小时[6]。中国近20年来剖宫产率呈增高趋势,吉林省一项调查表明,该省2013年剖宫产率>60%[7]。随着剖宫产率的升高,新生儿暂时性呼吸困难(TTN)、急性呼吸窘迫综合征、肺高压发生率亦增高[8]。因剖宫产常于分娩发动前实施,故孕妇体内缺乏相应激素水平的变化,且分娩过程缺乏产道的挤压,故剖宫产新生儿容易发生肺液滞留,进而导致TTN[9]。

以往诊断TTN的金标准为X线检查,近年来肺部超声(LUS)在诊断急性呼吸窘迫综合征、TTN、胎粪吸入综合征和新生儿肺炎等方面均取得了长足的发展[10-14]。ZANFORLIN等[15]、刘敬等[16]研究发现,TTN的超声表现包括密集B线或白肺,双肺点,胸膜线增厚、模糊、缺失以及胸腔积液。本研究旨在应用LUS观察经阴道产和剖宫产足月儿出后2 d内肺液清除过程,以探讨新生儿肺液吸收的可能影响因素,并进一步指导何时给予呼吸支持治疗,如氧疗、经鼻持续气道正压通气(nCPAP)等。

对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准:足月儿,胎龄37~41周;经阴道产或剖宫产。排除标准:早产新生儿和非本院出生的新

本研究创新点:

1)既往研究常关注肺部超声(LUS)在新生儿肺部疾病中的诊断与鉴别诊断,本研究首次利用LUS观察新生儿肺液清除情况。(2)本研究对新生儿LUS的B线密集程度提出一套新的分级系统,值得相关研究借鉴。

生儿;先天畸形、心肺发育异常;死胎;除TTN以外的引起新生儿呼吸困难的疾病,如气胸、肺炎、胸腔积液、胎粪吸入性肺炎等。

1.2 研究对象 选取2015-11-13至2016-04-10在温州医科大学附属第一医院产科出生的新生儿50例为研究对象,其平均胎龄(38.7±1.3)周;平均出生体质量(3 280±646)g;平均1 min Apgar评分(8.7±0.9)分;平均5 min Apgar评分(9.9±0.4)分。根据分娩方式,将新生儿分为经阴道产组(23例)和剖宫产组(27例);根据是否发生TTN,将其分为TTN组(8例)和非TTN组(42例)。TTN诊断标准:出生后不久出现呼吸困难,表现为哭声低弱、口唇青紫、轻度呻吟、鼻扇、三凹征、气促〔呼吸频率(RR)>60次/min〕,不呈进行性加重,肺部阳性体征不多,可有呼吸音减低和粗湿啰音,胸部X线检查可见肺纹理增多、增粗,叶间裂积液或胸腔积液、肺间质积液、肺气肿、肺泡积液症等,病程短者5~6 h或1 d内呼吸恢复正常,病程长者4~5 d恢复正常[7]。本研究获得本院伦理委员会批准,研究对象家属均签署知情同意书。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料收集 收集新生儿分娩方式,性别,胎龄,出生体质量,1 min Apgar评分,5 min Apgar评分,非头先露、TTN、巨大儿等发生情况,出生时(出生后即刻,一般于分娩室或手术室内实施)、出生后(新生儿科住院期间)呼吸支持治疗情况,母亲分娩时是否接受麻醉及双胎妊娠情况。

1.3.2 LUS检查

1.3.2.1 检查方法 分别于出生时(出生6 h内)、出生后第1天(出生后6~24 h)、出生后第2天(出生后24~48 h)采用Sonosite M-turbo便携式彩色超声诊断仪(美国SONOTECH公司)进行床旁LUS检查。根据腋前线和腋后线将肺分为3个区域:前部、外侧部和后部。将新生儿置于仰卧位、侧卧位以及俯卧位,以便于检查全肺。高频线性探头(6~13 MHz,扫查深度4~6 cm)垂直或平行于肋骨,即纵向扫查或横向扫查。以上过程由操作熟练的B超科医生施行。

1.3.2.2 观察指标[15,17-21] 1)胸膜线:指正常充气的肺具有一个超高反射性并可随呼吸滑动的胸膜解剖标志线(即脏层胸膜及壁层胸膜在LUS上的影像,非伪影),其会随着呼吸运动,脏层胸膜及壁层胸膜间存在相对运动,在LUS表现为胸膜滑动征,当肺部病变时可出现胸膜滑动征消失,或出现胸膜线不规则增厚、片段化等。(2)A线:指正常的肺在胸膜线下会显示较多与胸膜平行的线,即伪影,其彼此间距相等。(3)B线:指从胸膜线开始一直延伸到屏幕的底部,没有衰减,并与胸膜滑动同步移动。(4)肺泡间质综合征(AIS):随着肺充血程度的增加,B线逐渐增多并融合,进而形成AIS,还需区别是局灶性AIS还是弥漫性AIS。(5)白肺:双肺充满融合的B线,是肺组织中存在大量肺液所致的严重AIS表现。(6)双肺点:由于病变程度或性质不同,在LUS影像的上下肺野间形成鲜明的分界点,称为“双肺点”。(7)其他:如胸腔积液(在脏层胸膜与壁层胸膜之间存在一个无回声区域)(见图1)。

1.3.2.3 检查结果分级标准 根据LUS视野内B线的量及密集程度,将LUS检查结果分为4级:(1)Ⅰ级:严重AIS,亦称为B超上的“白肺”(见图2A);(2)Ⅱ级:出现A线区域,但B线仍融合,且其占探测区域的百分比≥50%(见图2B);(3)Ⅲ级:探测到B线,或者部分B线融合且其占探测区域的百分比<50%(见图2C);(4)Ⅳ级:仅探测到A线,或者偶有B线,且其数量<3条(见图2D)。其中Ⅰ~Ⅲ级定义为异常,Ⅳ级定义为正常。每个LUS声像图均由经过为期2周的关于LUS理论和操作培训的1位B超科医生及1位新生儿科医生解读,且其事先不知晓分组情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布以(x±s)表示,两组间比较采用两独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验或Fisher′s确切概率法;等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

2.1 一般情况

2.1.1 经阴道产组与剖宫产组一般资料比较 经阴道产组1例新生儿为脚先露,未经产钳助产;3例新生儿出生时经球囊面罩正压通气给氧(其中1例诊断为新生儿窒息),1例仅予吸氧;5例新生儿发生TTN,其中2例出生后予吸氧;7例母亲为间歇性硬膜外芬太尼麻醉。剖宫产组4例新生儿为臀先露,均未经产钳助产;2例新生儿出生时予吸氧;3例发生TTN,1例予吸氧,1例予nCPAP支持治疗;25例母亲为连续硬膜外麻醉,2例为全身麻醉。经阴道产组与剖宫产组性别、出生体质量、1 min Apgar评分、5 min Apgar评分、非头先露发生率、TTN发生率、巨大儿出生率、出生时接受呼吸支持治疗率、出生后接受呼吸支持治疗率比较,差异无统计学意义(P>0.05);剖宫产组胎龄小于经阴道产组,母亲分娩时接受麻醉率、双胎妊娠率大于经阴道产组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

2.1.2 TTN组与非TTN组一般资料比较 TTN组与非TTN组性别、胎龄、出生体质量、1 min Apgar评分、非头先露发生率、巨大儿出生率、母亲分娩时接受麻醉率、双胎妊娠率、剖宫产率比较,差异无统计学意义(P>0.05);TTN组5 min Apgar评分低于非TTN组,出生时接受呼吸支持治疗率、出生后接受呼吸支持治疗率高于非TTN组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

2.2 LUS检查结果

2.2.1 经阴道产组与剖宫产组LUS检查结果

2.2.1.1 经阴道产组与剖宫产组不同时间点LUS分级比较 经阴道产组与剖宫产组出生时、出生后第1天、出生后第2天LUS分级比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表3)。

2.2.1.2 经阴道产组与剖宫产组不同时间点LUS异常率比较 剖宫产组出生时LUS异常率高于经阴道产组,差异有统计学意义(P<0.05);经阴道产组与剖宫产组出生后第1天、出生后第2天LUS异常率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。经阴道产组出生后第2天LUS异常率低于本组出生时,差异有统计学意义(P<0.05);剖宫产组出生后第1天、出生后第2天LUS异常率低于本组出生时,出生后第2天LUS异常率低于本组出生后第1天,差异有统计学意义(P<0.05,见表4)。

2.2.2 TTN组与非TTN组LUS检查结果

2.2.2.1 TTN组与非TTN组不同时间点LUS分级比较 TTN组与非TTN组出生时、出生后第1天LUS分级比较,差异无统计学意义(P>0.05);TTN组出生后第2天LUS分级差于非TTN组,差异有统计学意义(P<0.05,见表5)。

2.2.2.2 TTN组与非TTN组不同时间点LUS异常率比较 TTN组与非TTN组出生时、出生后第1天LUS异常率比较,差异无统计学意义(P>0.05);TTN组出生后第2天LUS异常率高于非TTN组,差异有统计学意义(P<0.05,见表6)。

讨论

LUS为肺部疾病诊断及鉴别提供了新的手段,其可在床旁进行,具有便捷、快速及可重复性的优点,可极大减少患儿接受胸部X线检查的次数,并降低射线相关癌症风险[22]。LUS被誉为监护病房医生的新型听诊器,即使非B超专业临床医生经过适当培训亦可很快掌握这项检查方法[23];在国内外一些先进的新生儿监护病房,床旁的LUS检查已成为一种常规操作[24]。正常足月儿肺液清除过程在LUS图像上的表现为:正常胎儿在宫内时,肺呈“白肺”,表现为密集的B线,且融合,未见A线;出生1 min后(1 min Apgar评分后)肺即呈部分充气状态,但部分肺仍充满肺液,双肺呈现AIS表现,胸膜线有时稍有增厚及不规则表现,但未见明显胸膜下实变;生后24 h内若存在肺液吸收障碍,则可能出现“双肺点”表现。本研究所有足月儿生后2 d内B线逐渐减少,出生后第2天72.0%(36/50)新生儿LUS已呈正常表现(Ⅳ级),LUS图像表现为光滑连续的胸膜线,可见胸膜滑行征,与胸膜线平行且等距分布的A线,未见B线,或仅见1~2条B线,并未发现“肺实变”及“胸腔积液”征象。

本研究中,4例存在“双肺点”(为2对双胞胎),均系剖宫产出生,1对双胞胎于出生后3 h行LUS检查,发现存在“双肺点”,出生后24 h“双肺点”消失,但其临床上并无呼吸困难表现;另1对双胞胎于出生后8 h行LUS检查,发现存在“双肺点”,其中较大新生儿在临床上诊断为“湿肺”,另一较小新生儿并无呼吸困难表现,此对双胞胎“双肺点”亦于出生后24 h消失。COPETTI等[21]研究发现,“双肺点”诊断湿肺的灵敏度及特异度均为100%,但其并未说明何时出现“双肺点”为异常;其认为“双肺点”产生原因是肺组织(由肺实质和肺间质构成,前者主要指肺泡)更多位于下肺野,故肺泡和间质液体主要位于下肺野,为去除多余的液体,这些区域的毛细血管重吸收作用增强,从而产生了叶间裂积液。正常新生儿本身即存在肺液清除的过程,尤其是剖宫产新生儿,故理论上其也可能出现“双肺点”表现,但不是一定会发生TTN,这与刘敬等[16]研究结果一致。ZANFORLIN等[15]、刘敬等[16]研究发现,“双肺点”诊断TTN的灵敏度及特异度分别为45.6%和94.8%;重度TTN主要表现为白肺或致密B线,轻度TTN主要表现为AIS或“双肺点”;而重度TTN、急性呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征和肺炎新生儿在恢复期也可出现“双肺点”。

本研究结果显示,剖宫产组新生儿胎龄小于经阴道产组,考虑原因为本院一般于孕38周左右进行剖宫产,而经阴道产则于分娩发动时才进行。经阴道产组与剖宫产组出生时LUS分级无差异,考虑分级后每个级别的例数较少,或许增大样本量可获得阳性结果;剖宫产组出生时LUS异常率高于经阴道产组,但经阴道产组与剖宫产组出生后第1天、出生后第2天LUS分级、LUS异常率均无差异,说明剖宫产新生儿出生后6 h内肺液吸收较经阴道产新生儿延迟,但此效应在出生后6~24 h逐渐消失。剖宫产组出生后第1天、出生后第2天LUS异常率低于本组出生时,出生后第2天LUS异常率低于本组出生后第1天;经阴道产组出生后第2天LUS异常率低于本组出生时;说明出生后2 d内新生儿肺液随时间推移,逐渐被吸收,但因剖宫产组新生儿在出生时(出生后6 h内)肺液吸收存在障碍,故出生后6~48 h其肺液存在代偿性吸收增强的过程。

本研究结果还显示,TTN组与非TTN组出生时、出生后第1天LUS分级、LUS异常率无差异;TTN组出生后第2天LUS分级差于非TTN组,LUS异常率高于非TTN组;表明TTN患儿肺液吸收较正常足月儿延迟,可延迟至出生后第2天或以上。

本研究中,部分呼吸困难患儿接受肺部X线检查,其中剖宫产组中1例TTN患儿出生后6 h内LUS呈Ⅰ级,同期胸部X线检查示双肺野透亮度减低伴肺纹理增粗,改头罩吸氧为nCPAP辅助通气,1 d后改箱式吸氧,出生后第2天LUS呈Ⅱ级。经阴道产组1例TTN患儿出生后6 h内LUS呈Ⅱ级,同期胸部X线检查示双肺透亮度减低,临床未予任何呼吸支持治疗,出生后第1、2天LUS均呈Ⅲ级,出生后第2天胸部X线检查基本正常;另1例TTN患儿出生后6 h内LUS呈Ⅱ级,同期胸部X线检查示肺纹理增多,予吸氧对症支持治疗,出生后第1、2天LUS均呈Ⅲ级,出生后第2天起停吸氧。以上结果提示,LUS与临床表现及胸部X线检查表现具有高度一致性,且LUS提供的结果比胸部X线检查更为细致,考虑与B超扫查位置全面有关。

本研究尚存在一定局限性,首先,本研究所有入选新生儿来自温州医科大学附属第一医院(三甲医院),仅代表本中心的情况。其次,本研究中的分级系统主要针对B线的密集程度,但并未统计B线的分布范围,如对于分级是Ⅱ级,但病变部位十分广泛,几乎累及全肺的病变,使用此分级方法就无法进行细致探讨。另外,可在出生时、出生后0.5 h及出生后1~6 h内每小时观察1次,以期建立正常足月儿出生后不同时间点LUS正常分级对照范围。

综上所述,与经阴道产新生儿相比,剖宫产新生儿的肺液清除在出生后6 h内存在障碍,但此差异在出生后6~24 h即消失。LUS可以动态观察新生儿肺液清除过程,可指导临床呼吸支持治疗,值得在新生儿监护病房推广应用。

 

作者贡献:梁雅琴进行文章的构思和设计,文章的可行性分析,文献/资料收集、整理,撰写论文;林晓、李泽阳进行B超检查的实施及B超图片的分析、解读;余蓉蓉、盛安群进行资料收集;史壹雄进行资料统计,文献/资料收集、整理;钱燕负责文章的质量控制及审校,对文章整体负责,监督管理。

本文无利益冲突。

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(收稿日期:2017-04-23;修回日期:2017-09-18)

(本文编辑:崔丽红)