【编者按】有数据显示,我国1型糖尿患者死亡率远高于其他疾病,主要原因为血糖控制不佳,造成并发症高发,严重影响患者的寿命。1型糖尿病的管理具有一定挑战性,涉及多种生理和行为管理,部分患者缺乏运动,部分患者则担心运动带来的低血糖、血糖控制风险。为此,本期“标准·方案·指南”栏目特邀请安徽医科大学第一附属医院内分泌科主任章秋对2017年国际《1型糖尿病的运动管理共识声明》加以解读,以期为1型糖尿病患者的运动管理提供借鉴。

·标准·方案·指南·

 

2017年《1型糖尿病的运动管理共识声明》解读

董文丽,章秋*

 

230022 安徽省合肥市,安徽医科大学第一附属医院内分泌科

*通信作者:章秋,教授,主任医师;E-mail:aynfmk@163.com

【摘要】1型糖尿病患者因血糖波动大,且运动时血糖不易控制,导致运动管理更具挑战性。本文对2017年国际《1型糖尿病的运动管理共识声明》加以解读,从运动和血糖控制目标、营养摄入方案、胰岛素调整策略等多个方面提出建议,对1型糖尿病患者的运动给予指导,为1型糖尿病患者的运动管理提供最新共识。

【关键词】糖尿病,1型;指南;运动管理

【中图分类号】R 587.1【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.208

董文丽,章秋.2017年《1型糖尿病的运动管理共识声明》解读[J].中国全科医学,2017,20(36):4475-4479.[www.chinagp.net]

DONG W L,ZHANG Q.Interpretation of Exercise Management in Type 1 Diabetes: a Consensus Statement in 2017[J].Chinese General Practice,2017,20(36):4475-4479.

 

Interpretation of Exercise Management in Type 1 Diabetes: a Consensus Statement in 2017

DONG Wen-li,ZHANG Qiu*

Department of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,China

*Corresponding author:ZHANG Qiu,Professor,Chief physician;E-mail: aynfmk@163.com

 

Abstract】Type 1 diabetes is a challenging condition to manage because of the fluctuation of glucose and the difficulty to control glucose during exercise.This article interprets Exercise Management in Type 1 Diabetes: a Consensus Statement in 2017,gives guidelines for type 1 diabetes patients in exercise and glycaemic targets,nutritional management and insulin adjustment approaches,as well as provides an up-to-date consensus on exercise management for individuals with type 1 diabetes.

【Key words】Diabetes mellitus,type 1;Guidebooks;Exercise management

1型糖尿病是一种自身免疫性疾病,多由T淋巴细胞介导的胰岛β细胞受损导致胰岛素分泌绝对不足而发病,如果治疗不当或不及时会出现严重的并发症甚至导致患者死亡,影响患者的生活质量,是严重危害人类健康的疾病之一。据统计,在全球1.9亿0~15岁的儿童中,1型糖尿病患者约490 100名,每年新诊断约77 800名,年增加率约为3.0%[1]。目前大量研究表明,规律的体育锻炼对所有年龄段的1型糖尿病患者能产生健康效益[2]。2017年5月《Lancet Diabetes Endocrinol》杂志发表了2017年《1型糖尿病的运动管理共识声明》(以下简称《共识》)[3],为1型糖尿病人群的运动管理给予详细指导,本文对其进行解读,以期为1型糖尿病患者的运动干预提供更多的帮助。

1共识发布的背景

1型糖尿病患者的运动可能存在以下几个难题:对低血糖的恐惧、害怕血糖无法控制、运动时间不足、设施使用不当、缺乏运动的动力以及对运动管理知识的缺乏,因此无论对于患者还是医务人员,1型糖尿病的运动管理更具挑战性。1型糖尿病患者与正常人相比更加不爱运动,60%成年1型糖尿病患者超重或肥胖,约40%患有高血压,60%患有血脂异常[4]。1型糖尿病患者血糖波动更大,定期锻炼可以帮助其达到理想的糖化血红蛋白(HbA1c)、血压、体质指数(BMI)目标,降低心血管疾病的患病风险[5]。在一项纳入18 028名成年1型糖尿病患者的大型横断面研究中,与那些不经常活动的患者相比,体力活动活跃组的患者(每周锻炼2次或2次以上)具有更好的HbA1c及BMI,发生血脂异常、高血压以及糖尿病微血管并发症的风险更低[6]。《共识》为1型糖尿病患者提供了运动管理的最新指导,包括安全有效运动的血糖目标、饮食和胰岛素剂量的调整以及防止出现运动相关的血糖波动。对于成年糖尿病患者,推荐每周进行150 min的体育锻炼,且不建议连续2 d以上不参加体育锻炼;同时建议每周进行2~3次的抗阻力运动[7]。对于患有糖尿病的儿童和青少年,推荐每天至少要进行60 min的体育锻炼[8]。

2《共识》的主题内容及解读

《共识》共包括5个主题:运动生理学、运动和血糖控制目标、运动注意事项、营养管理建议、血糖管理建议。

2.1运动生理学有氧运动和无氧运动对于大部分糖尿病患者均有益。《共识》指出,目前尚不确定改善1型糖尿病患者心血管功能最有效的运动方式。《共识》亦指出,1型糖尿病患者在做有氧运动时血糖水平下降,大多数患者的低血糖症状发生在有氧运动开始后的45 min左右[9-11];而抗阻力运动使1型糖尿病患者的血糖更为稳定,且短暂而剧烈的无氧运动(如短跑、举重和一些竞技运动)[12-13]或高强度间歇训练[14]使血糖水平上升。

2.2运动和血糖控制目标《共识》指出了运动开始前、运动过程中血糖的适宜范围:对于持续1 h的有氧运动,初始血糖范围可在7~10 mmol/L(126~180 mg/dl),当然,若是为了防止低血糖的发生,血糖水平也可高于7~10 mmol/L(126~180 mg/dl);对于无氧运动和高强度间歇训练,运动前血糖可稍低,保持在5~7 mmol/L(90~126 mg/dl),因为这两种运动可使葡萄糖水平保持相对稳定或者下降程度低于持续的有氧运动,甚至使血糖水平略有上升。在运动过程中,血糖水平控制在6~8 mmol/L(108~144 mg/dl)比较理想[15]。

此外,《共识》还根据患者运动开始前不同血糖水平给予不同运动建议:(1)血糖水平低于参考范围即<5.0 mmol/L(<90 mg/dl):运动前摄取10~20 g葡萄糖,延迟运动直到血糖>5.0 mmol/L;(2)血糖接近目标水平即5.0~6.9 mmol/L(90~124 mg/dl):在开始有氧运动前摄取10 g葡萄糖,可以直接开始无氧运动和高强度间歇训练;(3)血糖在目标水平即7.0~10.0 mmol/L(126~180 mg/dl):可以开始有氧运动,也可以开始无氧运动和高强度间歇训练,但后者可导致血糖水平上升;(4)血糖轻度高于目标水平即10.1~15.0 mmol/L(182~270 mg/dl):可以开始有氧运动,也可以开始无氧运动和高强度间歇训练,但后者可导致血糖水平上升;(5)血糖明显高于目标水平即>15.0 mmol/L(>270 mg/dl):如果高血糖原因不明(与最近进食不相关),则需检查血酮情况,具体处理见下文。

2.3运动注意事项对于1型糖尿病患者而言,运动期间的注意事项十分重要。《共识》总结了几种1型糖尿病患者在运动中可能出现的情况,并给予了相关建议。(1)运动过程中出现酮症的处理:首先应鉴别酮症出现的原因,包括疾病本身、饮食、运动时间过长及胰岛素遗漏等。若运动前血酮升高(≥1.5 mmol/L)或尿酮升高(≥2+或≥4.0 mmol/L),需要判断是高血糖造成的糖尿病酮症还是长期饥饿引起的饥饿性酮症,二者处理方式截然不同,前者需给予胰岛素,而后者则是补充碳水化合物。若血酮≥3.0 mmol/L,需立即去医院进一步处理。因此,医疗保健人员需要对血酮、尿酮进行监测,判断病因并给予相应的处理。(2)运动过程中出现低血糖的处理:①运动前24 h内曾发生严重低血糖者(指血糖水平≤2.8 mmol/L或需要他人协助的低血糖事件)禁忌参加运动[16];②发生轻度低血糖者(血糖水平为2.9~3.9 mmol/L,可自行处理),避免特别不安全的运动(如高山滑雪、攀岩、游泳或徒步旅行)[17]。(3)对于伴有糖尿病慢性并发症的患者,应避免剧烈运动、涉及提拉重物的活动及竞争性耐力项目,但轻度身体活动仍可使其获益,可降低不良事件的发生风险[18]。(4)1型糖尿病患者运动前一定要准备好血糖监测设备,知晓运动前血糖水平,并且备好用于治疗低血糖的零食。

2.4营养管理建议《共识》强调,对1型糖尿病患者而言,在运动中采用个体化的膳食及胰岛素策略是提高血糖管理水平的关键。运动过程中应保证胰岛素注射剂量与碳水化合物摄取量的相对平衡。《共识》根据运动前、中、后以及运动持续时间的不同,对有氧运动(有或无糖尿病人群)以及运动中低血糖的预防给予碳水化合物摄入的推荐:(1)运动前进食低脂、低升糖指数碳水化合物:有氧运动、低胰岛素水平时低血糖的预防及高胰岛素水平下低血糖的预防均需要碳水化合物至少1 g/kg。(2)运动前进食高升糖指数碳水化合物:①有氧运动:无需摄入碳水化合物;②预防低胰岛素水平的低血糖:若血糖水平<5 mmol/L(<90 mg/dl),摄入10~20 g碳水化合物;③预防高胰岛素水平的低血糖:若血糖水平<5 mmol/L(<90 mg/dl),摄入20~30 g碳水化合物。(3)运动后进食:①有氧运动:摄入碳水化合物1.0~1.2 g/kg;②预防低胰岛素水平及高胰岛素水平的低血糖:应遵循运动指南,最大限度地恢复胰岛素对血糖的调节。(4)持续30 min的运动:①有氧运动:无需摄入碳水化合物;②预防低胰岛素水平的低血糖:若血糖水平<5 mmol/L(<90 mg/dl),摄入10~20 g碳水化合物;③预防高胰岛素水平的低血糖:摄入15~30 g碳水化合物。(5)持续30~60 min的运动:①有氧运动:摄入碳水化合物10~15 g/h;②预防低胰岛素水平的低血糖:低到中等强度运动(有氧运动)需摄入碳水化合物10~15 g/h;高强度运动(无氧运动),血糖<5 mmol/L(<90 mg/dl)时摄入10~20 g碳水化合物,否则无需摄入碳水化合物;③预防高胰岛素水平的低血糖:每30 min摄入15~30 g碳水化合物。(6)持续60~150 min的运动:①有氧运动:摄入碳水化合物30~60 g/h;②预防低胰岛素水平的低血糖:摄入碳水化合物30~60 g/h;③预防高胰岛素水平的低血糖:摄入碳水化合物75 g/h。(7)持续时间>150 min的运动:①有氧运动:摄入碳水化合物60~90 g/h;②预防低胰岛素水平及高胰岛素水平的低血糖:摄入碳水化合物60~90 g/h,适当调整胰岛素剂量。

2.5血糖管理建议运动中血糖的管理更强调个体化。对1型糖尿病患者而言,运动中血糖的管理需要在调整胰岛素剂量的同时,增加或减少碳水化合物的摄入。因此,《共识》根据运动类型、运动持续时间以及运动强度的不同对餐时、基础胰岛素的调整给予相应建议(见图1)。

 

图11型糖尿病患者持续30 min及以上有氧运动、混合有氧运动及无氧运动的处理流程

Figure 1Decision tree for aerobic exercise and mixed aerobic and anaerobic activities lasting 30 min or longer in people with type 1 diabetes

 

不同运动类型的胰岛素调整方案不同:(1)餐时胰岛素的调整适用于长时间运动,对于120 min内的持久耐力运动(主要为有氧运动),应在运动前减少20%餐时胰岛素;而短暂的剧烈运动(有氧运动或无氧运动)不推荐在运动前减少餐时胰岛素剂量。(2)基础胰岛素的调整适用于有规律运动计划的患者,如每3 d运动1次或每天运动频率较高的患者,可在运动前减少20%基础胰岛素;而短暂的剧烈运动(有氧运动或无氧运动)不推荐在运动前减少基础胰岛素剂量。(3)持续皮下注射胰岛素(CSII)的调整方案更灵活:可采取运动开始停止基础胰岛素注射的方案,降低运动过程中低血糖的发生风险,但运动后血糖水平可能会升高。更好的推荐方案是,在运动前60~90 min将基础CSII率降低80%,比运动开始停止基础胰岛素注射方案能更有效地缓解运动后的高血糖,并且可降低运动期间、运动后低血糖的发生风险[19]。

1型糖尿病患者运动后常出现低血糖,运动后胰岛素敏感性升高,尤其是下午运动更容易出现低血糖,为避免运动后迟发性低血糖的发生,《共识》同样做出了推荐:减少50%餐时胰岛素,或在睡前摄入低升糖指数碳水化合物,可降低夜间低血糖的发生风险[20]。此外,反复发生严重夜间低血糖的人群应增加凌晨2:00或3:00的血糖监测或使用实时连续性血糖监测系统[21]。

 

31型糖尿病运动管理与2型糖尿病运动管理的对比

2016年,一篇对多个前瞻性队列研究的荟萃分析指出,运动与2型糖尿病发病风险之间存在负相关关系:对于每周进行150 min中等强度运动的个体而言,其2型糖尿病发生风险相对于不运动个体降低了26%;低水平的运动量即可使患者获益,且随着运动量的增加,2型糖尿病发病率呈下降趋势[22]。2016年美国糖尿病学会(ADA)发布的《糖尿病患者体力活动立场声明》[23]对2型糖尿病患者的体力活动给予了建议:常规推荐量为每周150 min中等至较大强度有氧运动,并提出对于青年患者或者心肺耐力较好的患者可进行等同于9.7 km/h强度的运动,每次25 min,每周累计75 min可达到类似的健康获益;高强度间歇训练可替代持续的有氧运动,但安全性和有效性还需进一步探索。

 

4小结及展望

《共识》从营养摄入、运动方式以及胰岛素的调整多个方面为1型糖尿病患者提供运动管理的最新指导,帮助其更有效、更安全地运动。当然,目前一些有利于1型糖尿病运动管理的新工具给患者带来更多益处,如胰岛素泵提供的持续皮下胰岛素注射让运动时血糖管理更具灵活性[24];持续血糖监测设备能够提供全面、实时的血糖变化趋势,从而更及时有效地发现运动期间低血糖的发生[25];佩戴持续性血糖监测系统,可将监测数据上传至教育系统平台,患者可下载实时监测的血糖数据以及连续皮下胰岛素泵注射的数据来进行自我管理[26]。这些新工具为1型糖尿病患者提供了更多的运动时保障,让其更放心、更安全地去进行运动管理。对于1型糖尿病患者而言,定期体育锻炼非常重要,但在运动管理方面,仍然面临着巨大的挑战。到目前为止,已发表的一些小型观察性研究和临床试验对《共识》中的建议予以证实,但是如何更好地通过调整胰岛素剂量来预防运动相关低血糖以及如何在运动恢复阶段更加良好地控制血糖,有待更多的大型研究来证实。

 

作者贡献:董文丽、章秋进行文章的构思与设计、可行性分析,文献/资料收集、整理,撰写论文,论文、英文的修订;章秋负责文章的质量控制及审校,对文章整体负责,监督管理。

本文无利益冲突。

 

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(收稿日期:2017-08-30;修回日期:2017-10-25)

(本文编辑:崔丽红)