·新进展·

国内儿童及青少年抑郁测评工具的研究进展
李傲雪1,张云淑2,栗克清2*
1.071000河北省保定市,河北大学护理学院
2.071000河北省保定市,河北省第六人民医院精神科
*通信作者:栗克清,主任医师;E-mail:Like1002@sina.com

    【摘要】儿童及青少年抑郁症状的早期筛查,有利于早期诊断、干预和治疗,以减少个人、家庭和社会负担。国内对儿童及青少年抑郁的研究多采用国外学者编制的量表,其对我国儿童及青少年的适用性有待商榷。本文对国内研究中用于儿童及青少年的抑郁相关测评工具进行综述,比较各测评工具的信效度,总结其优缺点,为我国儿童及青少年抑郁筛查测评工具的选择提供依据。
    【关键词】抑郁症;儿童;青少年;测评量表;综述
    【中图分类号】R 749.41【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.094
李傲雪,张云淑,栗克清.国内儿童及青少年抑郁测评工具的研究进展[J].中国全科医学,2017,20(35):4464-4469.[www.chinagp.net]
LI A X,ZHANG Y S,LI K Q.Recent developments in assessment tools for depression in children and adolescents in China[J].Chinese General Practice,2017,20(35):4464-4469.
Recent Developments in Assessment Tools for Depression in Children and Adolescents in ChinaLI Ao-xue1,ZHANG Yun-shu2,LI Ke-qing2*
1.College of Nursing,Hebei University,Baoding 071000,China
2.Department of Psychiatry,the Sixth People′s Hospital of Hebei Province,Baoding 071000,China
*Corresponding author:LI Ke-qing,Chief physician;E-mail:Like1002@sina.com
    【Abstract】Early screening of depression in children and adolescents is conducive to early diagnosis, and timely delivering intervention and treatment, by which personal, family and social burden of depression can be reduced.Assessment tools for depression in children and adolescents from overseas are used frequently in studies of the mainland, but the applicability remains to be investigated.We reviewed the depression assessment tools used in children and adolescents in China, analyzed the reliability and validity and summarized the advantages and disadvantages of each tool, in order to provide scientific bases for the selection of depression assessment tool for these populations.
    【Key words】Depression;Child;Adolescent;Assessment scale;Review
    通常,将根据特定自我测评量表的评分而定义的形式上的亚临床抑郁,称作抑郁症状[1],其筛查对抑郁症的早期识别具有实际意义。国内研究中,因所用评估工具的不同,导致对儿童、青少年抑郁症状流行率报道不一致。抑郁症状会影响儿童、青少年的学习和生活,如不及时干预,甚至会增加自杀的风险[2-3]。早期识别抑郁倾向,从而进行有效防治,便成为促进我国儿童、青少年心理健康的重要保障,而这也与我国精神卫生政策相吻合[4]。本文对国内研究中应用于儿童、青少年的抑郁测评工具进行综述,以探讨其对我国儿童、青少年抑郁评估的适宜性。
1   儿童及青少年抑郁自评工具
1.1  儿童抑郁量表(Children′s Depression Inventory,CDI)   该量表于1977年编制,1992年修订,共27个条目,有5个分量表,包括消极情绪、低效能、快感缺失、低自尊和人际关系问题,采用3级评分法评估过去2周的抑郁状况,得分0~54分,适用于7~17岁的儿童、青少年[5],具有良好的信效度,国外有学者推荐19分或20分为筛查抑郁的临界值[6-7]。国内3项不同的研究显示,中文版CDI的Cronbach′s α系数分别为0.85、0.88和0.82,重测信度分别为0.75、0.81和0.89,效度良好,但调查对象局限于某一地区,且为不同翻译版本,人际关系问题分量表尚需文化调试,缺乏正式修订[8-10]。王君等[10]及LOGAN等[11]将该量表的应用年龄范围扩大至18岁;LOGAN等[11]及THOMPSON等[12]将研究对象扩大至伴身体疼痛的人群。另外,国外有研究测得12条目简版CDI-S的Cronbach′s α系数为0.66[13],尚未见简版CDI在国内的应用报道。
1.2  儿童抑郁障碍自评量表(Depression Self-rating Scale for Children,DSRSC)   该量表于1981年编制,共18个条目,采用3级评分法评估过去1周的抑郁状况,得分0~36分,适用8~13岁的儿童、青少年,具有良好的信效度[14],有研究以14分或15分为筛查抑郁的临界值[15-17]。研究显示,将研究对象年龄扩大至6~19岁,该量表仍可适用[14,17]。苏林雁等[15]对全国14市1 943名8~16岁儿童及青少年进行调查,该量表Cronbach′s α系数为0.73,半个月后重测信度为0.65,分半信度为0.72,内容效度与效标效度较好,以15分为临界值判断存在抑郁状况的灵敏度为86%,特异度为82%。尹慧芳等[16]采用DSRSC对河南省1 742名7~16岁学生进行调查,显示其Cronbach′s α系数为0.73,重测信度为0.69,内容效度较好,以14分为临界值判断存在抑郁状况的灵敏度为80.2%,特异度为70.0%。
1.3  Reynolds青少年抑郁量表(Reynolds Adolescent Depression Scale,RADS)   该量表于1987年编制,共30个条目,采用4级评分法,得分30~120分,以77分为筛查抑郁的临界值,适用12~18岁的儿童及青少年,信效度较好[18],与贝克抑郁量表Ⅱ(Beck Depression Inventory-Ⅱ,BDI-Ⅱ)有较高的相关性[19]。2002年修订了该量表第2版,适用年龄扩大至11~20岁。刘德华等[20]对RADS修订后,在全国7个地区3 905名中学生中进行调查,其Cronbach′s α系数为0.88,重测信度为0.79,结构效度较好,与流调中心抑郁量表(Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D)的相关系数为0.84,适用于我国青少年的抑郁测评。尚未发现第2版RADS在我国的应用研究。
1.4  Kutcher青少年抑郁量表(Kutcher Adolescent Depression Scale,KADS)   该量表共16个条目,其中15个条目采用4级评分法,1个条目采用5级评分法评估过去1周的抑郁状况,信效度良好,且对变化的敏感度较高[21]。该量表有6条目及11条目简版,国外有研究认为,11条目简版测量治疗结局的灵敏度最高[22]。国内周慧鸣等[23]首次对该量表的11条目简版进行了翻译及信效度检验,调查对象为全国7省市的11~17岁的3 180例儿童、青少年,其Cronbach′s α系数为0.84,奇偶分半信度及1个月重测信度均为0.77,与CDI的相关系数为0.74,各条目诊断抑郁症的受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.7~0.9,以总分9分为临界点诊断抑郁症的灵敏度为89%,特异度为90%,初步显示了11条目简版KADS在我国的适用性。
1.5  国内学者编制的抑郁自评量表   王极盛等[24]于1997年编制的中学生抑郁量表,共20个条目,包括一般抑郁、学业相关抑郁和人际关系相关抑郁,采用5级评分法,对北京市1 979名初一至高二年级学生进行调查显示,该量表Cronbach′s α系数为0.92,分半信度为0.87,重测信度为0.72~0.80,与CES-D的相关系数为0.67,因子分析提取的4个公因子累积方差贡献率为60.1%,初步显示了其适用性。王晓刚[25]于2007年编制了青少年学生抑郁自评量表,共30个条目,内容包括消极心境、无价值感和生理症状,采用4级评分法评定过去1周的抑郁状况,对初一至大四年级的901名学生调查显示,该量表Cronbach′s α系数为0.89,分半信度为0.84,2周重测信度为0.72,内容效度及结构效度较好,总量表及各维度与抑郁自评量表(SDS)的相关系数为0.523~0.798;以58分为临界点诊断抑郁的灵敏度为78.2%,特异度为84.3%。
2   其他抑郁自评工具
2.1  CES-D   该量表由RADLOFF[26-27]于1977年编制,共20个条目,采用4级评分法评估过去1周的抑郁状况,得分0~60分,信效度良好,以20分为临界点筛查抑郁症状,28分为临界点筛查抑郁症。陈祉妍等[28]采用中文版CES-D对北京市10 210名13~18岁学生调查发现,其Cronbach′s α系数为0.88,未报告重测信度,结构效度良好。CES-D有多种简版形式,国内熊戈[29]首次检验了CES-D的多种简版量表在我国青少年中的适用情况,结果显示农村青少年得分高于城市,女生高于男生;10条目3因子简版量表效度最好,其Cronbach′s α系数在非临床样本(普通青少年)和临床样本(通过访谈被诊断为抑郁障碍的青少年)中分别为0.78、0.81,重测信度分别为0.56、0.63,筛查抑郁障碍、抑郁症的临界点分别为14、15分。
2.2  BDI-Ⅱ   该量表共21个条目,采用4级评分法评价过去2周的抑郁状况,得分0~63分,0~13分为无抑郁,14~19分为轻度抑郁,20~28分为中度抑郁,29~63分为重度抑郁[30],已有研究证实其适宜应用于青少年抑郁调查[31-32]。国内杨文辉等[33]首次对中文版BDI-Ⅱ进行信效度评价,选取长沙市及岳阳县11~19岁中学生5 565名、抑郁障碍青少年67名、无抑郁障碍青少年160名为调查对象,结果显示其Cronbach′s α系数在非临床样本和临床样本中分别为0.89、0.93,非临床样本1周重测信度为0.76,临床样本1个月重测信度为0.56,结构效度及区分效度较好,非临床样本、临床样本得分与CES-D的相关系数分别为0.72、0.74。
2.3  病人健康问卷(Patient Health Questionnaire,PHQ)   该问卷有多种版本,均评估过去2周的抑郁情况,其中PHQ-9为9条目版,采用4级评分法,得分0~27分,以10分为诊断抑郁的临界点;PHQ-2为2条目版,包括抑郁心境、快感缺失2个抑郁核心症状,采用4级评分法,得分0~6分,以3分为诊断抑郁临界点,该版本使用快速、简便而有效[34]。胡星辰等[35]研究了PHQ-9在青少年应用中的信效度,其Cronbach′s α系数为0.85,4周重测信度为0.88,与BDI-Ⅱ的相关系数为0.77,结构效度较好;诊断抑郁的ROC曲线下面积为0.984,以10分为临界点时,灵敏度为93.33%,特异度为96.83%。杨文辉等[36]首次在青少年中检验了中文版PHQ-2信效度,对1 113名11~18岁学生的调查显示,其Cronbach′s α系数为0.69,筛查抑郁症和抑郁障碍的灵敏度为88%~94%,特异度为73%~76%,ROC曲线下面积为0.85,认为其可作为抑郁症的初步筛查工具。
3   多维自评工具
3.1  Achenbach青少年自评量表(Achenbach Youth Self-report,YSR)   该量表于2001年修订,共119个条目,包含8个维度,即焦虑/抑郁、孤僻/抑郁、躯体症状、社交困难、思维困难、注意困难、违纪行为及攻击行为,采用3级评分法评估过去半年的抑郁状况,得分0~238分,适用年龄11~18岁且具有五年级以上阅读水平的青少年,信效度较好[37]。王润程等[38]检验了其中文版信效度,对全国8个地区3 942名中学生调查显示,涉及抑郁的两个分量表(焦虑/抑郁、孤僻/抑郁)Cronbach′s α系数分别为0.79、0.67,两周重测信度分别为0.80、0.71,与CES-D的相关系数分别为0.60、0.57。
3.2  90项症状自评量表(Symptom Check-list 90,SCL-90)   该量表共90个条目,采用5级评分法评定过去1周的症状,其中抑郁分量表共13个条目,国外测量其信效度良好,与汉密尔顿抑郁量表有较好相关性[39]。王极盛等[40]、樊玉贤等[41]及肖黎[42]分别在北京市、宝鸡市与南京市青少年中评价了其中文版信效度,其抑郁分量表Cronbach′s α系数分别为0.88、0.81、0.90,分半信度分别为0.85、0.81、0.90,抑郁分量表与总量表的相关系数分别为0.90、0.87、0.93。
3.3  国内编制的多维量表   王极盛等[43]编制的中国中学生心理健康量表(MMHI-60),共60个条目,包含10个分量表,采用5级评分法,其中抑郁分量表有6个条目,其Cronbach′s α系数为0.72,间隔10 d的重测信度为0.73,与总量表的相关系数为0.85。史新广等[44]对中学生心理健康问卷(PHS-MS)的抑郁分量表(18条目)进行信效度检验,经因子分析提取3个公因子,即抑郁心理障碍、抑郁心境和抑郁躯体性障碍,累积方差贡献率为51.239%,Cronbach′s α系数为0.895,各因子一致性系数分别为0.891、0.673和0.683。
4   其他儿童及青少年抑郁评估工具
4.1  房树人绘画测验(House-Tree-Person,HTP)   该测验由BUCK[45]创立,由被试者分别在3张纸上尽其所能徒手画出完整的一幢房子、一颗树和一个人,不限类型和时间。后由Robert改为画在1张纸上。惠文佳[46]在采用该测验评价青少年抑郁倾向中发现,有11项特征与CDI的高分相关,同时发现了1名有自杀意向的学生,并对其进行了干预。汤路瀚等[47]构建了HTP的临床应用计分系统,并检验了其信效度,因子分析提取5个公因子,分别命名为动力低下、没耐心、情绪低落、压抑性和忽略性,内部一致性系数为0.81,各因子一致性系数为0.75~0.96,分半信度为0.87、0.88,与心理健康测查表(PHI)抑郁分量表的相关系数为0.65。
4.2  罗夏墨迹测验(Rorschach InkBlot Text,RIT)   RIT是一种非结构化测验,通过询问被试者观察10张墨迹图后的所看所想,分析其潜在人格特征[48]。BALL等[49]研究认为,该测验的抑郁指数不能单独用于诊断儿童及青少年抑郁,HARTMANN等[50]研究则认为其抑郁指数可预测重度抑郁。国内瞿晓理[51]对12~18岁青少年实施修订后的团体RIT,其抑郁项目与SCL-90抑郁分量表得分呈正相关,相关系数为0.192。余筱[52]对60名被试进行经典RIT,抑郁指数与SDS的相关系数为0.715,诊断抑郁的抑郁指数临界点为5分。
5   总结
    CDI、DSRSC、KADS、RADS与中学生抑郁量表是专门针对儿童及青少年的抑郁自评量表,以CDI和DSRSC的应用最为广泛,KADS可敏感反映抑郁状况的变化,CDI与DSRSC覆盖年龄范围最广,所需阅读水平低。PHQ-2条目最少,使用简便,适用于抑郁的初步筛查[53]。HTP与RIT分别属表露型和联想型投射测验,以投射原理为理论基础反映抑郁情况。同时,各测评工具也存在一定的不足。CDI、BDI-Ⅱ、PHQ、SCL-90、青少年学生抑郁自评量表及PHS-MS缺乏全国范围内的信效度检验;CDI中人际关系问题分量表信度不良;DSRSC、CES-D与BDI-Ⅱ的重测信度一般,PHQ-2与SCL-90缺乏重测信度评价。YSR中将抑郁、焦虑与孤僻混于一体;SCL-90原本应用于成年人[54]。HTP与RIT的测评难度大,对评估者要求较高,HTP对具有美术功底的人群测试,可能产生误差。
    另外,国内研究常用SDS评价被试者抑郁状况,但未检索到其中文版信效度评价结果,其作为研究工具及效标的理由不充分。汉密尔顿抑郁量表适用于成年抑郁症患者,国内应用于青少年的研究中,未检索到正式信效度报告。适用于儿童及青少年的他评量表,如儿童抑郁分级量表修订版(CDRS-R),国外研究显示具有良好的信效度[55-56],国内尚未见引进。
    国内对儿童及青少年抑郁的研究多采用国外学者编制的量表,其适用性有待商榷。未来,需进一步开展适用于我国儿童、青少年抑郁评价工具的编制,尤其针对低龄儿童的量表。

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    作者贡献:李傲雪进行文章的构思与设计、撰写论文;张云淑、栗克清进行研究的实施与可行性分析,负责文章的质量控制及审校;李傲雪、张云淑、栗克清进行论文的修订,对文章整体负责,并监督管理。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2017-01-22;修回日期:2017-09-04)
(本文编辑:吴立波)