·病例研究·

以反复喘息为主要症状的成熟纵隔畸胎瘤患儿一例报道并文献复习
余刚1,王磊2,张海邻1*
1.325000浙江省温州市,温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院儿童呼吸科
2.325000浙江省温州市,温州医科大学2012级儿科班
*通信作者:张海邻,主任医师;E-mail:zhlwz97@hotmail.com

    【摘要】目的探讨婴幼儿反复喘息的诊断思路。方法分析1例以反复喘息为主要症状的成熟纵隔畸胎瘤患儿的临床诊疗过程,并复习相关文献。结果患儿6个月,咳嗽、喘息病程反复发作1个月,均诊断“毛细支气管炎”给予治疗,长期误诊、误治,直至查胸部X线片提示左肺占位病变,住院后确诊成熟纵隔畸胎瘤,手术切除后症状消失。结论常规治疗婴幼儿反复喘息效果不佳时,医生需调整诊疗思路,综合考虑呼吸系统、心血管系统或者纵隔疾病等,并重视胸部X线片、过敏原检测及支气管镜术在反复喘息诊断中发挥的作用。
    【关键词】畸胎瘤;纵隔;病例报告
    【中图分类号】R 730.265.7【文献标识码】DDOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y25
余刚,王磊,张海邻.以反复喘息为主要症状的成熟纵隔畸胎瘤患儿一例报道并文献复习[J].中国全科医学,2017,20(35):4454-4458.[www.chinagp.net]
YU G,WANG L,ZHANG H L.Pediatric mediastinal teratoma with recurrent wheezing:one case report and literature review[J].Chinese General Practice,2017,20(35):4454-4458.
Pediatric Mediastinal Teratoma with Recurrent Wheezing:One Case Report and Literature ReviewYU Gang1,WANG Lei2,ZHANG Hai-lin1*
1.Department of Pediatric Respiratory Medicine,the Second Affiliated Hospital and Yuying Children′s Hospital of WMU,Wenzhou 325000,China
2.2012 Admitted Student in Pediatric Class,Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China
*Corresponding author:ZHANG Hai-lin,Chief physician;E-mail:zhlwz97@hotmail.com
    【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis for recurrent wheezing in infants and toddlers.MethodsWe analyzed the clinical diagnosis and treatment for one case of pediatric mediastinal teratoma with recurrent wheezing and reviewed the associated literature.ResultsThe six-month-old patient was misdiagnosed and treated as bronchiolitis long-termly for 1-month recurrent cough and wheezing.The symptoms disappeared after resection of the mature mediastinal teratoma which was confirmed during hospitalization treatment after being found by chest X-ray examining as a space-occupying lesion in the left lung.ConclusionWhen an infant or toddler with recurrent wheezing is unresponsive to the conventional therapy,doctors need to adjust the previous ideas about diagnosis and treatment,and think whether the patient has respiratory,cardiovascular,or mediastinal diseases.Moreover,the role of chest X-ray examining,allergen testing and bronchoscopy testing should be valued during the diagnosis.
    【Key words】Teratoma;Mediastinum;Case reports
    喘息是婴幼儿期呼吸道最常见的症状之一,且常反复发作,有湿疹病史或过敏性疾病家族史时尤为明显。婴幼儿反复喘息最常见原因是支气管哮喘,但需要排除支气管异物、纵隔占位及气管发育畸形等方面病因。本文报道1例表现为反复喘息的成熟纵隔畸胎瘤患儿的诊治过程,归纳反复喘息的诊断流程,以引起广大儿科医生对于婴幼儿反复喘息诊治的重视。
1   病例简介
    患儿男,6个月,无湿疹及喘息史。家族无过敏性鼻炎及支气管哮喘等过敏性疾病病史。因“反复咳嗽、喘息1月余”于2015-11-03入住本院。患儿1个月前无明显诱因下出现咳嗽,不剧,无犬吠样咳嗽,无咳末鸡鸣样回声,有喉头痰鸣,伴轻微喘息,无呼吸困难,无发绀,无发热,无呕吐,无腹泻,胃纳好。曾多次到当地诊所及本院门诊就诊,诊断“毛细支气管炎”,予“雾化(布地奈德混悬液/吸入用复方异丙托溴铵溶液)、乙酰半胱氨酸颗粒、化痰中成药及输液(利巴韦林针、地塞米松针和氨溴索针)”等治疗,患儿咳嗽基本痊愈,但喘息改善不明显。2015-11-02再次到本院门诊就诊,予查胸部X线片,提示左肺占位性病变,并可见钙化影(见图1)。遂于2015-11-03收住儿童呼吸科,入院时诊断:左肺占位性病变,肺结核待排。体格检查:神清,精神可,体温37.3 ℃,心率135次/min,呼吸48次/min,呼吸稍促,三凹征弱阳性,无鼻翼扇动及发绀,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音偏低,未闻及明显干湿啰音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,神经系统检查阴性,卡疤(+)。入院后完善相关实验室检查,血常规:白细胞计数10.7×109/L,嗜中性粒细胞分数0.39,C反应蛋白2 mg/L,总免疫球蛋白E 8 U/ml(参考范围:0~15 U/ml),γ干扰素释放试验分析技术(IGRA) 0.2 ng/L(参考范围:0~14.0 ng/L),免疫球蛋白G 359 mg/dl(参考范围:370~830 mg/dl),免疫球蛋白A 22 mg/dl(参考范围:14~50 mg/dl),免疫球蛋白M 49 mg/dl(参考范围:33~125 mg/dl)。胸部增强CT提示左前纵隔巨大占位性病变,畸胎瘤首先考虑;双肺感染,左下肺阻塞性气肿改变(见图2)。修正诊断为胸腔占位:畸胎瘤可能,支气管肺炎。
    经胸外科医生会诊,该患儿有手术指征,转胸外科于2015-11-10行手术治疗,术中发现左侧前纵隔巨大肿块,10.0 cm×8.5 cm×6.0 cm,有完整包膜,内有大量鱼肉状组织,血运不丰富,肿块内有毛发、骨骼等组织,以及大量淡黄色液体。左肺受压明显,左上肺不张,发育较小。病理检查提示左纵隔囊实性成熟畸胎瘤,灶区可见脑组织,周围见胸腺组织等(见图3)。患儿最后确诊囊实性成熟纵隔畸胎瘤,术后半个月复查胸部X线片恢复良好(见图4),症状消失,办理出院,嘱家属3个月后门诊随访。
    术后3个月,患儿门诊随访,无咳嗽,无喘息,无气促等症状,肺部听诊双侧呼吸音对称,未闻及干湿啰音。

图1患儿入院前胸部X线片
Figure 1Findings by chest X-ray examining before admission

图2患儿胸部增强CT片
Figure 2Findings by contrast-enhanced chest CT scanning

注:病理标本示囊实性成熟畸胎瘤,镜下可见软骨(A)、脑组织(B)、皮脂腺和鳞状上皮(C)、胸腺和脂肪组织(D)
图3患儿病灶标本病理结果(HE染色,A、B、C×100,D×40)
Figure 3Pathological findings of the biopsy specimens of the focus stained by HE

图4患儿术后复查胸部X线片
Figure 4Findings by chest X-ray examining during the postoperative review
2   讨论
    喘息是一种类似音乐的,高音调和持续的,呼气时在胸壁被听到的声音。任何引起气管痉挛、分泌物增加、水肿的原因,均可引起气流受阻,出现临床症状——喘息。由于婴幼儿正处于生长发育期以及呼吸道解剖生理的特点,喘息是该年龄段呼吸系统疾病最常见的症状之一,且常反复发作。全球大约40%的儿童有至少1次的喘息发作[1],约20%发生于1岁以内的婴儿期[2],常伴随咳嗽、呼吸急促、胸闷或缺氧等症状[3]。目前反复喘息次数和时间没有统一标准,有学者将过去1年中超过1次喘息发作称为反复喘息[4]。婴幼儿反复喘息最常见的原因是哮喘,常由病毒等感染诱发,但6岁前仅约30%的反复喘息被确诊为哮喘[5]。尽管如此,喘息也是呼吸系统、心血管系统或者纵隔疾病等多种疾病的共同表现,因此,诊断与治疗是临床中较为棘手的问题。
    确定正确诊断结论是一种依赖时间考验的临床医学方法,包括详细询问病史、仔细体格检查、恰当的实验室检查和治疗效果的评估,也需强调观察(watch)、等待(wait)和随访(review)的重要性[6]。针对反复喘息的婴幼儿,笔者认为最基本的是胸部X线片,然后是过敏原检测和支气管镜术。依据病史特点、实验室检查、治疗效果,从而得出喘息的病因诊断,笔者总结出婴幼儿反复喘息诊治流程图(见图5)。

注:a反复喘息指超过3次或持续超过4周;b血管环指肺动脉吊带或双主动脉弓等,镜下见气管内壁有外压改变时行胸部CTA确诊;c支气管肺泡灌洗液检查包括细胞计数、分类和细菌培养
图5婴幼儿反复喘息的诊治流程图
Figure 5Flowchart for the diagnosis and treatment of infants and toddlers with recurrent wheezing
2.1  确认是否为真正的喘息   尽管喘息已经被儿童呼吸内科医师所熟知,但有些患儿家属却用喘息来描述其他一些呼吸系统症状,例如喉鸣、喉头痰鸣或夜间打鼾等。我国人口、民族众多,各地方言差异较大,人们受教育水平不同,对喘息的理解和描述会不同。国外已有患儿家属描述喘息正确与否的研究,在葡萄牙南部地区,有一项针对患者和健康专家关于喘息理解的研究,共纳入425例患者和299例健康专家,结果令人惊讶,34%的患者不能正确描述喘息,这与受教育程度、呼吸疾病历史和区域术语相关[7]。英国儿科医生提出了一种解决方案,给家属观看喘息视频,提高描述喘息症状的准确性,研究发现观看视频后改变了1/3家属的初始看法[8]。因此,当喘息病史不能确定时,医生有必要清晰阐明喘息与其他症状的区别,并亲自演示或提供视频资料供家属参考,以便能得到准确无误的结果。
2.2  胸部X线片、过敏原检测和支气管镜术在诊断引起反复喘息的不同疾病中的价值   畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种,来源于生殖细胞,分为成熟畸胎瘤(也称良性畸胎瘤)和未成熟畸胎瘤(也称恶性畸胎瘤)。纵隔畸胎瘤多起源于前纵隔及胸腺,少数位于后纵隔,发病率低。囊性畸胎瘤又称皮样囊肿,是畸胎瘤的一种,内含外胚层与中胚层组织,多呈单房囊状,壁的外层为纤维组织,内层为复层鳞状上皮及脂肪、汗腺、毛发、毛囊肌肉组织,也可有钙化、牙齿及骨骼。畸胎瘤早期无明显症状,瘤体增大压迫周围脏器而引起临床表现,如咳嗽、喘息、胸痛或呼气性呼吸困难等,甚至出现咯血、上呼吸道阻塞、晕厥、上腔静脉综合征、肺不张或心脏填塞等严重症状[9-12]。手术切除是理想的治疗手段。由于纵隔畸胎瘤没有特异性临床表现,患者可以在产前超声检查时被发现,亚急性起病在加重时引起呼吸系统症状后被确诊[13]。该患儿是瘤体增大压迫呼吸道引起反复持续喘息,伴有咳嗽,无明显呼吸困难,均诊断为毛细支气管炎进行治疗,重要的误诊原因是医生没有重视喘息的诊疗流程。当疗效不理想时,首先应该对患儿查胸部X线片排除肺部病变,如闭塞性细支气管炎、支气管异物等,或纵隔病变,如畸胎瘤、胸腺瘤、淋巴瘤等。如果胸部X线片提示有肺部病变或纵隔增宽等异常,可以针对性地行支气管镜术、血管超声或高分辨率CT(HRCT)、增强CT扫描以明确性质。
    当胸部X线片正常时,第二步是过敏原检测。婴幼儿第1次喘息发作称为毛细支气管炎,是1岁以内最常见的病毒性下呼吸道感染[14]。病毒包含了呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)、副流感病毒、鼻病毒等。发病高峰是秋冬季节,1岁以内儿童患病率约为10%,2岁则高达90%[15]。一项针对美国3个县的研究发现,5岁以下儿童RSV感染率大约为20%[16]。对RSV毛细支气管炎住院患儿随访1年发现,大多数均有反复喘息发作[17]。针对有诱发因素、过敏性疾病家族史和自身特应性体质的反复喘息患儿,需要高度警惕哮喘,其是婴幼儿反复喘息发作的最常见原因。特应性体质(例如总免疫球蛋白E和特异性免疫球蛋白E)可以是哮喘的指向性诊断因素之一[18]。婴幼儿肺功能检测的重复性差,其在哮喘诊断中的价值较低[19]。对于3岁以内,过去1年喘息>3次的患儿,可以使用哮喘预测指数(asthma predictor index,API)预测持续性哮喘的危险性。如API阳性,排除其他疾病引起的喘息,临床考虑哮喘,建议按哮喘规范治疗[20]。对于3岁以内,患儿无特应性表现,无过敏性疾病家族史,喘息症状反复或持续通常考虑病毒感染诱发的喘息,一般持续至学龄期,部分在12岁时仍然有症状[21]。病毒首先感染呼吸道上皮细胞,导致防御反应产生大量细胞因子和趋化因子,激活和募集炎性细胞,启动免疫应答,损伤的上皮和抗病毒反应引起呼吸道水肿、黏液高分泌和血管通透性增高,从而导致小气道狭窄引起喘息发作。RSV是婴幼儿喘息疾病最常见的病原体,流行季节占50%以上。
    胸部X线片和过敏原检测均正常,反复喘息疾病诊断不明确时,支气管镜术发挥着重要的作用,特别是确诊或协助诊断气管/支气管软化、狭窄、异物、迁延性细菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis,PBB)和血管环等。气管/支气管软化、狭窄等先天性畸形在新生儿和婴儿期起病,可表现为持续性或反复喘息、呼吸困难,小婴儿多有喘息,而大龄儿以慢性咳嗽为主,对β2-受体激动剂、激素及氨茶碱等支气管扩张剂治疗无效,可随年龄增长,症状逐渐改善或消失。支气管镜术是诊断气管/支气管软化、狭窄的金标准,其可直观反映气管动力性塌陷或狭窄程度。夏宇等[22]报道了229例行纤维支气管镜检查的患儿,确诊53例,其中术前临床初诊气管/支气管软化51例,但术后确诊仅22例,术前未考虑病例却有31例通过纤维支气管镜检查确诊,漏诊率达58.5%,误诊率为16.5%。对于新生儿和婴儿期起病,常规治疗效果不佳,表现为反复或持续喘息的患儿,临床高度怀疑气管/支气管软化,主张早期行支气管镜术,避免漏诊、误诊。
    反复喘息伴随慢性湿性咳嗽时,需考虑PBB。PBB是超过4周的湿性咳嗽,50%~75%患者伴喘息[23],并可合并哮喘、气管/支气管软化等疾病[24-25]。PBB是由细菌引起的支气管内膜持续性感染,对抗菌药物反应敏感,胸部HRCT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张,支气管肺泡灌洗液(BALF)检查中性粒细胞计数升高和/或细菌培养阳性[6]。
    异物吸入多发生于2岁以内的儿童,这类患儿常因反复咳嗽或喘息在门诊就医,肺部体征发现单侧呼吸音偏低或单侧哮鸣音,易与哮喘误诊。典型支气管异物胸部X线片提示局限性肺气肿或肺不张。如临床高度怀疑气管/支气管异物,可以行支气管镜术明确。
    血管环是一类引起气管和/或食管压迫的先天性血管畸形,占先天性心脏病的1%~2%。当临床出现持续或反复喘息、气促、呼吸困难或吞咽困难、进食缓慢,安静时减轻,哭闹或继发感染时加重,且内科治疗效果不佳,支气管镜术发现气管下段或左主支气管存在外压性狭窄和气管内腔狭窄处随血管搏动时,应考虑到血管环可能。超声心动图联合胸部CTA是血管环诊断和术前评估的最佳实验室检查,早期诊断和及时手术是生存的关键[26]。
    综上所述,婴幼儿呼吸道发育尚不完善,喘息常反复发作,最常见的原因是感染诱发的支气管哮喘,但患儿对常规治疗反应欠佳时,临床医生需要调整诊断思路,考虑到引起反复喘息的其他呼吸系统、心血管系统或者纵隔疾病等。婴幼儿反复喘息的诊断仍面临很大挑战,儿科医生需要重视诊治流程,胸部X线片、过敏原检测及支气管镜术可发挥重要作用。
    作者贡献:余刚进行课题设计与实施,成文并对文章负责;王磊进行负责收集整理病例资料及查阅文献;余刚、张海邻进行质量控制及审校。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2016-12-09;修回日期:2017-05-31)
(本文编辑:陈素芳)