·论著··疗效比较研究·

腹腔镜可调胃束带手术联合艾塞那肽治疗肥胖型2型糖尿病临床疗效分析
邹雪琴1,姜敏2*
1.443003湖北省宜昌市,三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院内分泌科
2.361101福建省厦门市第五医院
*通信作者:姜敏,主任医师,主要研究方向:糖尿病;E-mail:284642826@qq.com

同行评议:
    减肥手术是肥胖型2型糖尿病治疗的一种重要方法,腹腔镜可调胃束带手术(LAGB)、Roux-en-Y胃旁路手术(LRYGB)是主要的手术方案。许多研究比较了LAGB、LRYGB手术疗效的差异。两种手术后短期内(1周)体质量均明显下降、胰岛素敏感性明显增加,LRYGB作用更明显(GASTALDELLI A,IACONELLI A,GAGGINI M,et al.Short-term effects of laparoscopic adjustable gastric banding versus Roux-en-Y gastric bypass[J].Diabetes Care,2016,39(11):1925-1931.)。长期随访研究中,LRYGB术后体质量降低更为明显,后续再次干预的风险较小(ARTERBURN D,POWERS J D,TOH S,et al.Comparative effectiveness of laparoscopic adjustable gastric banding vs laparoscopic gastric bypass[J].JAMA Surg,2014,149(12):1279-1287.);但是LRYGB术后并发症发生率较高,术后2年急诊就诊比例较高,术后3年没有差异,术后3年总费用比LAGB低(LEWIS K H,ZHANG F,ARTERBURN D E,et al.Comparing medical costs and use after laparoscopic adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass[J].JAMA Surg,2015,150(8):787-794.)。多项研究认为LAGB减肥失败率较高,LRYGB疗效比较肯定(GOLZARAND M,TOOLABI K,FARID R.The bariatric surgery and weight losing:a meta-analysis in the long- and very long-term effectsof laparoscopic adjustable gastric banding,laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass andlaparoscopic sleeve gastrectomy on weight loss in adults[J].Surg Endosc,2017.[Epub ahead of print].DOI:10.1007/s00464-017-5505-1.)。艾塞那肽在降糖的同时可有效减轻体质量。本研究比较LAGB+艾塞那肽与LRYGB的差异,随访1年,两种方案疗效相当,体质量、血糖均下降且稳定维持,LAGB术后并发症发生率较低。如果LAGB联合艾塞那肽治疗的长期疗效与LRYGB相当,且有手术操作更简单、创伤更小、并发症发生率更低等优势,对临床有参考价值。本文有一定创新性,设计合理、结论恰当。

    【摘要】目的比较腹腔镜可调胃束带手术(LAGB)联合术后运用艾塞那肽与Roux-en-Y胃旁路手术(LRYGB)治疗肥胖型2型糖尿病的临床疗效。方法收集2013年1月—2015年1月宜昌市中心人民医院接受LAGB并术后联合使用艾塞那肽(LAGB+E组)和仅行LRYGB(LRYGB组)治疗的肥胖型2型糖尿病患者,每组各20例。监测术前、术后1周、术后1、3、6、12个月患者的体质量、体质指数(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)和空腹C肽水平,评价糖尿病疗效及术后并发症发生情况。结果治疗方法与时间在体质量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上存在交互作用(P<0.05);治疗方法在体质量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上主效应不显著(P>0.05);时间在体质量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上主效应显著(P<0.05)。LAGB+E组与LRYGB组患者体质量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平1年变化值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。LAGB+E组患者术后糖尿病疗效完全缓解8例、部分缓解11例、无效1例,LRYGB组分别为7例、13例、0例,两组比较差异无统计学意义(u=0.111,P=0.912)。LAGB+E组与LRYGB组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义〔5%(1/20)与25%(5/20),χ2=1.765,P=0.184〕。结论艾塞那肽可增强LAGB治疗肥胖型2型糖尿病的治疗效果,LAGB联合艾塞那肽可取得与LRYGB相当的临床疗效,且术后并发症发生率更低,但其远期疗效还有待于进一步研究。 
    【关键词】糖尿病,2型;腹腔镜检查;艾塞那肽;胃旁路术;病例对照研究
    【中图分类号】R 587.1【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.097
邹雪琴,姜敏.腹腔镜可调胃束带手术联合艾塞那肽治疗肥胖型2型糖尿病临床疗效分析[J].中国全科医学,2017,20(35):4433-4437.[www.chinagp.net]
ZOU X Q,JIANG M.Clinical curative effect of laparoscopic adjustable gastric banding combined with exenatide in the treatment of obesity-associated type 2 diabetes[J].Chinese General Practice,2017,20(35):4433-4437.
Clinical Curative Effect of Laparoscopic Adjustable Gastric Banding Combined with Exenatide in the Treatment of Obesity-associated Type 2 DiabetesZOU Xue-qin1,JIANG Min2*
1.Department of Endocrinology,the First Clinical Medical College of China Three Gorges University/Central Hospital of Yichang City,Yichang 443003,China
2.The Fifth Hospital of Xiamen,Xiamen 361101,China
*Corresponding author:JIANG Min,Chief physician,Main research direction:diabetes;E-mail:284642826@qq.com
    【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of laparoscopic adjustable gastric banding(LAGB) combined with exenatide administered postoperatively and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass(LRYGB) in the treatment of obese patients with type 2 diabetes(T2DM).MethodsTwenty obese patients with T2DM who received LAGB combined with exenatide administered postoperatively (LAGB+E group) and other 20 obese patients with T2DM who received LRYGB therapy (LRYGB group) alone in Central Hospital of Yichang City from January 2013 to January 2015 were recruited in this study.The changes in levels of body weight,body mass index(BMI),fasting plasma glucose(FPG),postprandial 2 h glucose (2 hPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c) and fasting C-peptide in the two groups measured before surgery,at 1 week,1,3,6,12 months after surgery were observed.The achieved therapeutic effects and postoperative complications in both groups were assessed.ResultsIntervention mode and duration exerted significant interaction effects on the values of body weight,BMI,FPG,2 hPG,HbA1c and fasting C-peptide (P<0.05).Intervention duration produced obvious main effects on the values of body weight,BMI,FPG,2 hPG,HbA1c and fasting C-peptide(P<0.05),while intervention mode did not (P>0.05).The yearly change values of body weight,BMI,FPG,2 hPG,HbA1c and fasting C-peptide did not differ significantly between the two groups (P>0.05).The complete remission,partial remission and ineffective treatment outcome were obtained in 8 cases,11 cases,1 case,respectively in the LAGB+E group,and 7 cases,13 cases,0 in the LRYGB group,which showed that the therapeutic effects achieved in both groups were similar (u=0.111,P=0.912).There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between LAGB+E group and LRYGB group〔5%(1/20) vs.25%(5/20),χ2=1.765,P=0.184〕.ConclusionFor obesity-associated type 2 diabetes,exenatide can improve the effect of LAGB,and the combination of the two can achieve similar effects as LRYGB does but with less postoperative complications.However,its long-term efficacy remains to be studied further.
   【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Laparoscopy;Exenatide;Gastric bypass;Case-control studies
    调查发现我国成年人糖尿病发病率逐年升高,已达12%,且2型糖尿病患者占90%以上[1]。2型糖尿病与肥胖密切相关,约80%的2型糖尿病患者体质量超标或肥胖[2]。减肥手术可有效减轻体质量,同时也可很好地改善肥胖所引起的糖尿病,其逐渐成为肥胖型2型糖尿病的一种重要治疗方法。减肥手术主要包括腹腔镜可调胃束带手术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)、袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)和Roux-en-Y胃旁路手术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)。其中LAGB是一种创伤小、可逆、不需切除胃组织的可调节术式,平均可减少肥胖患者超重部分体质量的46%[3],治疗2型糖尿病的有效率为50%~70%[4]。尽管其优势明显,但有效性明显低于LRYGB,有研究发现这可能与LAGB与LRYGB术后患者体内胰高血糖素多肽1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)水平变化不同有关[5]。因此,2013年本院开始对施行LAGB的部分肥胖型2型糖尿病患者术后联合使用艾塞那肽,本研究对该类患者临床资料和治疗效果进行回顾性分析,以评估该类治疗方法的临床疗效。
1   资料与方法
1.1  临床资料   收集2013年1月—2015年1月宜昌市中心人民医院接受LAGB并术后联合使用艾塞那肽(LAGB+E组)和仅行LRYGB(LRYGB组)治疗的肥胖型2型糖尿病患者,每组各20例。两组患者性别、年龄、病程、身高、术前体质量、体质指数(BMI)比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。
 
1.2  纳入与排除标准   (1)符合2型糖尿病的WHO(1999)诊断标准:空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L,餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L[6];(2)年龄在65岁及以下,病程不超过15年,接受内科标准化治疗1年及以上,但血糖仍控制欠佳或发生相关并发症和代谢综合征;(3)胰岛具备一定储备功能:口服葡萄糖耐量试验中,C肽释放试验基础值在参考范围内,峰值与基础值之比>2;(4)BMI≥28.0 kg/m2;(5)依从性好,能完成随访要求。排除标准:(1)胰岛素抗体(+)者;(2)严重心、肺、肝、肾功能不全及不适合手术者;(3)有乙醇或药物依赖性、严重的精神障碍、智力障碍者;(4)有腹部手术史者。
1.3  治疗方式   LAGB+E组患者首先行LAGB,手术操作要点:采用腹腔镜4孔技术,必要时于剑突下约5 cm处加1孔放置拉钩以牵开左肝外叶。于胃底部小弯侧切开肝胃韧带无血管区并分离胃小弯侧,在距贲门2 cm处,从右侧膈肌浅面开始,在胃后方贲门切迹方向分离并打通胃小弯侧到胃大弯侧的胃后方隧道。麻醉医师经患者鼻腔置入胃校准导管并充气确定束带位置,于主操作孔导入束带,自胃大弯侧从胃后方隧道穿入束带至胃小弯侧,束带两端对接并扣上,缝针固定束带。最后将注水泵埋入主操作孔腹直肌前鞘浅面。术后患者加用艾塞那肽注射液(百泌达,美国Eli Lilly Nederland B.V.生产,药品批号:H20130434)治疗,初始剂量为5 μg,分别于早晚餐前1 h皮下注射,持续1个月后剂量增加至10 μg并持续3个月。治疗期间定期复诊(1次/周)。
    LRYGB操作要点:采用腹腔镜4孔技术,必要时于剑突下约5 cm处加1孔放置拉钩以牵开左肝外叶。超声刀游离胃底、膈肌角,于胃左动脉第1、2分支间离断肝胃韧带并在浆肌层和迷走神经胃后支之间分离胃后壁,直线型切割闭合器自胃小弯侧至贲门左侧反“L”型离断胃,以形成一个25~30 ml的胃小囊。直线切割闭合器于距Treitz韧带80~100 cm处离断空肠,近端空肠断端与距远端空肠断端100~150 cm处用直线型切割闭合器行侧侧吻合,用3-0可吸收线连续缝合关闭吻合口残端,将远端空肠断端与胃小囊用直线型切割闭合器行结肠前侧侧吻合,丝线间断缝合肠系膜裂孔,以防内疝发生。术中置入胃管,充气检查胃肠吻合口是否通畅、有无渗漏,于胃肠吻合口后方留置腹腔引流管后结束手术。
1.4  临床观察指标   监测术前、术后1周、术后1、3、6、12个月患者的体质量、BMI、FPG、2 hPG、糖化血红蛋白(HbA1c)和空腹C肽水平。在随访过程中观察患者使用药物情况。
1.5  糖尿病疗效评价标准   术后12个月评估疗效。参照美国糖尿病协会制定的标准:临床完全缓解:术后无需任何降糖药物(LAGB+E组患者艾塞那肽除外)也可保持FPG<7.0 mmol/L、2 hPG<11.1 mmol/L、HbA1c<6.5%;临床部分缓解:术后较术前所需药物明显减少或仅需口服药物控制(LAGB+E组患者艾塞那肽除外)、HbA1c≤7%或FPG改善幅度≥1.4 mmol/L,HbA1c降低幅度≥1.0%;治疗无效:血糖各项指标无明显改善或使用的降糖药物(LAGB+E组患者艾塞那肽除外)剂量无减少或增加。符合前两项即认为手术成功、有效[7]。
1.6  术后并发症发生情况   观察两组患者出现术后并发症(如术后肠梗阻、胃排空障碍、术后出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等)的类型、发生时间,并发症发生后予以积极处理,观察并发症治疗情况。
1.7  统计学方法   采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以(x±s)表示,重复测量数据采用重复测量方差分析,两组间比较采用成组t检验,同组间不同时间点比较采用单因素方差分析;计数资料比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2   结果
2.1  两组患者手术前后观察指标比较   治疗方法与时间在体质量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上存在交互作用(P<0.05);治疗方法在体质量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上主效应不显著(P>0.05);时间在体质量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上主效应显著(P<0.05)。LAGB+E组和LRYGB组患者术后1周、术后1、3、6、12个月体质量、FPG、2 hPG、HbA1c水平较术前降低,空腹C肽水平较术前升高,差异均有统计学意义(P<0.05);LAGB+E组和LRYGB组患者术后1、3、6、12个月BMI较术前降低,差异均有统计学意义(P<0.05);术前、术后1周、术后1、3、6、12个月LAGB+E组与LRYGB组患者体质量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。LAGB+E组与LRYGB组患者体质量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平1年变化值比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表2)。
 
2.2  两组患者术后糖尿病疗效比较   LAGB+E组与LRYGB组患者术后糖尿病疗效比较,差异无统计学意义(u=0.111,P=0.912,见表3)。
 
2.3  两组患者术后并发症发生率比较   LAGB+E组仅1例患者术后出现泵置入处脂肪液化,调整泵内液体量并换药3 d后明显好转,术后恢复良好。LRYGB组1例术后第1天出现上消化道出血,保守药物治疗后好转;2例患者术后1周左右出现短期功能性胃排空障碍,予以药物对症处理,半个月后均明显好转;1例患者术后10 d出现不完全性肠梗阻,禁食5 d并予以相关药物治疗后好转;1例患者术后2个月出现不完全型肠梗阻,禁食3 d并予以相关药物治疗后好转。LAGB+E组与LRYGB组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义〔5%(1/20)与25%(5/20),χ2=1.765,P=0.184〕。
3   讨论
    近年来,我国糖尿病患病率逐渐升高,据最新调查结果显示,我国糖尿病患病率目前达12%,成年人糖尿病患者数量达1.19亿,已上升为一个公共卫生问题,给我国卫生事业带来了沉重的负担[1]。近20年来,手术治疗逐渐成为2型糖尿病的一种重要治疗方式。治疗2型糖尿病主要的手术方式有LAGB、LSG、LRYGB,其中LRYGB在临床上使用最为广泛、疗效最好,常被用于治疗肥胖型2型糖尿病[8]。然而,LRYGB手术创伤相对较大、术后并发症也并不少见,且对术者要求较高,这在一定程度上影响了LRYGB的施行。LAGB相对于LRYGB,创伤更小、并发症发生率更低、手术操作更简单,但疗效常低于LRYGB,这也极大制约了该类术式的开展[9]。有学者发现LRYGB疗效与其促进GLP-1释放有关[10]。LRYGB术后食物快速进入回肠末端可刺激回肠末端黏膜内的L细胞分泌GLP-1[11]。GLP-1具有延迟胃排空、促进胰岛素分泌和胰岛β细胞数量保留和增加、刺激胰岛β细胞对血糖敏感性增加、抑制α细胞分泌胰高血糖素等作用[12]。而LAGB疗效较差可能与其不能促进GLP-1释放有关[13]。为此,本研究在LAGB术后给予GLP-1类似物艾塞那肽以初步了解艾塞那肽是否可提高LAGB术后疗效。
    本研究回顾性分析了LAGB术后给予艾塞那肽的治疗效果并与LRYGB疗效进行对比,结果显示:LAGB+E组患者BMI从术前的(31.0±1.0)kg/m2下降并稳定在术后1年的(25.5±0.4)kg/m2。BMI是手术适应证的重要标准之一,也是评价术后疗效的重要指标。本研究发现,LAGB+E组患者BMI下降明显,而且术后1年仍稳定下降,这极大超出了仅行LAGB的疗效,并与LRYGB相当,这说明LAGB+E组可取得与LRYGB组相当的减重效果。
    本研究发现,LAGB+E组患者FPG、2 hPG从术后1周就开始逐渐下降,术后12个月几乎均恢复至参考范围,且LAGB+E组与LRYGB组相当。HbA1c反映的是近3个月来患者血糖控制情况,本研究发现,LAGB+E组患者HbA1c水平从术后1个月开始下降,到术后3个月至参考范围并长期维持,与LRYGB组相同,这说明LAGB+E组可取得与LRYGB组相当的降糖效果。
    胰岛素原在蛋白水解酶的作用下分解为C肽和胰岛素,C肽几乎不被肝脏摄取降解,水平较为稳定,因此,血清C肽水平可准确地反映胰岛β细胞的分泌储备功能[14]。2型糖尿病的改善与胰岛β细胞分泌储备功能密切相关,COHEN等[15]提出C肽水平可作为胰岛β细胞分泌功能好转的预测指标。本研究发现,术后1个月开始LAGB+E组患者空腹C肽水平明显升高,且作用与LRYGB组相当,这可能与艾塞那肽促进胰岛素分泌有关。NIELSEN等[16]发现艾塞那肽作为胰高血糖素样肽1受体激动剂可与胰岛β细胞上的胰高血糖素样肽1受体结合而促进细胞增殖和胰岛素分泌,这说明艾塞那肽可增强LAGB的作用。
    DIXON等[4]统计发现,LAGB缓解2型糖尿病的有效率为50%~70%,低于LRYGB的80%以上[3]。而本研究发现LAGB+E组与LRYGB组的有效率相当,说明艾塞那肽的使用增强了LAGB的有效率,与HABEGGER等[17]的试验结果相符合。
    术后并发症发生率是评价一种手术安全性及手术操作难易程度的重要指标,既往研究表明,LRYGB术后并发症要多于LAGB[9],这可能是由于LRYGB需切除部分胃组织且需重建部分消化道,这不仅增加了手术难度,而且增加了术后并发症的发生率;而LAGB操作简单,且有可逆性、不打乱消化道,因此,术后并发症明显下降。在本研究中,LRYGB组并发症发生数要多于LAGB组,但两组比较无统计学差异,可能与观察例数较少、观察时间较短有关。
    LAGB作为治疗2型糖尿病的一种手术方式,与LRYGB相比,操作简单、安全性高,而且术后使用艾塞那肽可明显提高手术有效率,LAGB并术后联合使用艾塞那肽治疗2型糖尿病或许是一种安全有效的方案,但其远期预后还有待于进一步研究。本研究不足之处在于观察例数少,观察时间短,尚不能完全了解两种不同术式远期疗效及并发症等情况;同时本研究观察指标少,没有对比观察血红蛋白、患者术后营养状态等指标,不能全面反映并发症情况;由于本研究是回顾性研究,混杂因素不好控制,也影响到试验结论,今后需要加强随访观察。
    作者贡献:姜敏进行文章的构思与设计,论文的修订,负责文章的质量控制及审校,对文章整体负责,监督管理;邹雪琴进行研究的实施与可行性分析,数据收集、整理,统计学处理,结果的分析与解释,撰写论文。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2017-04-12;修回日期:2017-09-25)
(本文编辑:陈素芳)