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中国急救医疗服务需要和利用及资源分布的地区公平性研究
蒋祎,刘亚兰,邓境,练婧曦,曹诚,王婷婷,汪曾子,严可*
基金项目:重庆市社科规划培育项目(2014PY61)——急救医疗服务公平性研究;重庆市教委人文社科项目(15SKG027)——公共产品视角下重庆市农村急救医疗服务可及性研究
400016重庆市,重庆医科大学公共卫生与管理学院 医学与社会发展研究中心 健康领域社会风险预测治理协同创新中心
*通信作者:严可;E-mail:859075187@qq.com

    【摘要】背景随着人口老龄化程度日益加深、工业和交通运输业的快速发展,心脑血管疾病和各种灾害、事故的急救需求迅速增长。目的分析我国(不含港澳台)东、中、西部地区间急救医疗服务的需要、利用和资源分布的公平性,提出改善公平性的建议。方法查阅中国疾病预防控制中心全国疾病监测系统死因监测网络报告数据库、中国卫生统计年鉴、中国统计年鉴,收集2010—2014年我国循环系统疾病、伤害、消化系统疾病死亡率,急诊人次数和急诊利用率、急救中心(站)的数量,人口和区域面积信息。采用集中指数描述地区间急救医疗服务需要、利用是否公平以及公平性程度,以Gini系数描述地区间急救医疗服务资源分布是否公平以及公平性程度。结果2010—2014年,循环系统疾病死亡率集中指数由正值变为负值,伤害和消化系统疾病死亡率集中指数均为负值,集中指数分别为-0.150 4~-0.124 1和-0.227 9~-0.192 1。5年间,急救医疗服务利用的集中指数均为正值,并从0.107 4下降到0.082 4。从人口公平性角度看,急救医疗服务资源分布的Gini系数为0.092 2~0.120 0;从区域面积公平性角度看,资源分布的Gini系数为0.548 1~0.569 6,基本呈升高趋势。结论我国急救医疗服务存在地区间不公平性,未能满足患者需要。应当从加大经济发展水平低的地区急救医疗投入、完善急救车配置、提高急救医护人员专业素质等方面着手,改善急救医疗服务地区间的公平性。
    【关键词】急救医疗服务;卫生资源;区域公平
    【中图分类号】R 459.7【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.075
蒋祎,刘亚兰,邓境,等.中国急救医疗服务需要和利用及资源分布的地区公平性研究[J].中国全科医学,2017,20(35):4417-4422.[www.chinagp.net]
JIANG Y,LIU Y L,DENG J,et al.Balance of needs and utilization and distribution equity of emergency medical services among different regions in China[J].Chinese General Practice,2017,20(35):4417-4422.
Balance of Needs and Utilization and Distribution Equity of Emergency Medical Services among Different Regions in ChinaJIANG Yi,LIU Ya-lan,DENG Jing,LIAN Jing-xi,CAO Cheng,WANG Ting-ting,WANG Zeng-zi,YAN Ke*
School of Public Health and Management,Research Center for Medicine and Social Development,Collaborative Innovation Center of Social Risks Governance in Health,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China
*Corresponding author:YAN Ke;E-mail:859075187@qq.com
    【Abstract】BackgroundWith the increase of aging population,rapid development of industry and increasingly sophisticated transportation networks,the needs for emergency medical services (EMS) brought by cardiocerebrovascular diseases,disasters and accidents are significantly increased.ObjectiveTo analyze the balance of needs and utilization and distribution equity of EMS in China′s(except HongKong,Macao,Taiwan) eastern,central and western regions,and based on this,to put forward suggestions for improving the distribution equity of EMS.MethodsWe obtained the data of the mortality rates due to circulatory system diseases,injuries and digestive system diseases,emergency visits,utilization rates of EMS,number of emergency medical centers(stations),number of population and size of regions of China during 2010 to 2014 from National Disease Surveillance System Cause-of-death Surveillance and Reporting Database,Chinese Center for Disease Control and Prevention,China′s Health Statistics Yearbook,China Statistical Yearbook.Concentration index (CI) was used to measure the balance of needs and utilization of EMS among different regions.Gini coefficient was employed to describe distribution equity of EMS resources.ResultsBetween 2010 and 2014,the value of CI for the mortality rates due to circulatory system diseases shifted from positive to negative,the value of CI for mortality rate due to injuries (ranged from -0.150 4 to -0.124 1),and that for the mortality rate due to digestive system diseases (ranged from -0.227 9 to -0.192 1) were all negative.The values of CI for the utilization of EMS during 2010 to 2014 were all positive,and it decreased from 0.107 4 to 0.082 4.The Gini coefficient for EMS resources distribution against population size ranged from 0.092 2 to 0.120 0,and that for EMS resources distribution against the size of region ranged from 0.548 1 to 0.569 6,all showed an upward trend generally.ConclusionThere is inter-region inequitable distribution of EMS resources.And not all the needs for EMS are met as a result.In view of this,investment of EMS should be increased,emergency vehicle configuration should be enhanced and the professional capabilities of EMS providers should be improved in poor regions.
    【Key words】Emergency medical services;Health resources;Regional equity
    卫生服务公平性一直是国际卫生政策关注的热点,并已逐步成为卫生改革与发展的主要目标。近年来,随着人口老龄化的进展和疾病谱的改变,以及工业、交通运输业的快速发展,心脑血管疾病和各种灾害、事故造成的伤亡人数正逐年增加,由此带来的急救需求迅速增长[1]。2014年中国心血管病报告显示,全国有心血管病患者2.9亿,其中高血压患者2.7亿,脑卒中患者至少700万例。2013年农村、城市心血管病死亡率分别为293.69/10万、259.40/10万,死亡构成比占所有死因的41%以上,居各种疾病之首[2]。意外伤害死亡构成比达8%,并逐年递增,成为我国居民第4位死亡原因。世界卫生组织指出,伤害已成为60岁以下人群最主要的死亡原因[3]。消化系统疾病一直是急诊医学科的常见病之一,死亡率居高不下,消耗大量急救医疗资源[4]。
    快速而有效的急救工作,对挽救患者生命、降低医院前期患者的病死率和伤残率至关重要。事故发生后不能得到及时有效的急救医疗服务是造成伤者死亡的最主要原因,在贫困地区形势尤为严重。研究显示,急救死亡率根据医疗水平的不同有较大差异,及时有效的急救措施可减少80%的成年人意外伤害死亡和60%的儿童意外伤害死亡[5]。同时,做好院前急救,可节约后续治疗资源,并降低致残率、病死率。有研究表明,患者不利用急救医疗服务的主要原因是难以支付医疗费用、相关知识缺乏、急救资源和技术的匮乏[6-7]。实际上,鼓励更多患者利用急救医疗服务,可通过降低运输成本来降低急救医疗服务费用[8]。
    当前,我国初步建立了以大中城市为核心的城市急救系统。急救医疗服务的主旨是为所有突遇紧急事件的患者提供及时有效的治疗和照顾,但地区间急救水平的差异制约着急救医疗的进一步发展[9]。目前从患者的需要、利用、资源分布等方面讨论急救医疗服务公平性的研究比较有限。本研究旨在综合分析我国(不含港澳台)经济条件不同的地区间急救医疗服务需要、利用和资源分布的公平性,并提出合理的建议以改善我国急救医疗公平性。
1   资料与方法
1.1  数据来源   根据急救医疗的特点和数据的可得性,本研究选取急诊科常见且死亡率较高的循环系统疾病、伤害和消化系统疾病,以其死亡率作为急救医疗服务需要的指标。死亡率数据来源于2010—2014年中国疾病预防控制中心全国疾病监测系统死因监测网络报告数据库。
    采用急诊人次数和急诊利用率作为反映急救医疗服务利用的指标[10],以急救中心(站)的数量作为反映急救医疗服务资源分布的指标,数据来源于2010—2014年中国卫生统计年鉴。人口、区域面积等信息来源于2010—2014年中国统计年鉴。
    地区划分根据地理位置和经济发展水平确定,分为东、中、西部地区,其中东部地区包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南等11个省、直辖市,中部地区包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8个省;西部地区包括内蒙古、重庆、广西、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆等12个省、自治区、直辖市。
1.2  方法   相关数据经复查、整理、录入Excel,采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。本研究综合考虑研究对象和研究指标特征,采用集中指数描述地区间急救医疗服务需要、利用是否公平以及公平性程度,以Gini系数描述地区间急救医疗服务资源分布是否公平以及公平性程度。集中指数计算公式为:,其中,CI为集中指数,P是X轴上不同地区人口的累积百分比,L是Y轴上死亡或急诊人次的累积百分比,t代表不同地区。集中指数取值范围为(-1,1),绝对值越大表明不公平程度越高,负值(正值)表示急救医疗服务需要或利用集中于经济水平较低(较高)的地区,取值为0代表地区间的绝对公平[11-13]。
    本研究采用直接计算法[7]计算Gini系数,公式为:,Gini系数=2×(0.5-s1),其中,Yi为累积资源,Y0=0;Xi+1为人口或区域面积的构成比。Gini系数取值范围为(0,1),0代表公平,1代表不公平,<0.200 0表示资源分布“高度平均”,0.200 0~<0.300 0表示“相对平均”,0.300 0~<0.400 0表示“比较合理”,0.400 0~<0.500 0表示“差距偏大”,≥0.500 0表示“高度不平均”[14]。
2   结果
2.1  急救医疗服务需要现况及公平程度   2010—2014年,我国循环系统疾病总体死亡率上升了20.38%。中部地区循环系统疾病死亡率最高,西部地区死亡率上升最快,地区间死亡率差距由22.30%下降到12.02%(见图1)。各地区伤害死亡率有较大差异,西部地区高于中部,中部地区高于东部。以2014年为例,西部、中部和东部地区伤害死亡率分别为58.05/10万、48.14/10万、45.69/10万。其中西部地区伤害死亡率上升,东部地区下降,导致地区间死亡率差异由22.00%增加到27.05%(见图2)。消化系统疾病死亡集中在西部地区,东部地区和中部地区死亡率较低。其中2014年西部、中部和东部地区消化系统疾病死亡率分别为21.69/10万、11.57/10万、12.55/10万,2014年地区间死亡率差距高达72.83%(见图3)。 

图12010—2014年中国东、中、西部地区循环系统疾病死亡率
Figure 1Mortality rates due to circulatory system diseases among China′s eastern,central and western regions during 2010 to 2014

图22010—2014年中国东、中、西部地区伤害死亡率
Figure 2Mortality rates due to injuries among China′s eastern,central and western regions during 2010 to 2014

图32010—2014年中国东、中、西部地区消化系统疾病死亡率
Figure 3Mortality rates due to digestive system diseases among China′s eastern,central and western regions during 2010 to 2014
    2010—2014年,循环系统疾病死亡率集中指数由正值变为负值,提示循环系统疾病死亡的集中趋势由经济发达地区转移到经济欠发达地区;伤害和消化系统疾病死亡率集中指数均为负值,集中指数分别为-0.150 4~-0.124 1和-0.227 9~-0.192 1,死亡集中于经济欠发达地区。5年间,伤害、消化系统疾病死亡率均在小范围内波动变化,总体趋势不变。提示经济欠发达地区伤害和消化系统疾病死亡较集中,各地区间存在持续不公平性(见表1)。

2.2  急救医疗服务利用现况及公平程度   2010—2014年,各地区急诊人次数均呈现明显的上升趋势,各地区间急诊利用率差距较大,其中东部地区急诊利用率最高。5年间,急救医疗服务利用的集中指数均为正值,说明急救医疗服务利用集中于经济水平较高的地区。同时,集中指数从0.107 4下降到0.082 4,提示急诊医疗服务利用的公平性略有改善(见表2)。
 
2.3  急救医疗资源分布的现况及公平程度   2010—2014年,各地区急救中心(站)数量均逐年增加,东部急救医疗服务资源分布最丰富,西部地区最少。从人口公平性角度看,资源分布的Gini系数为0.092 2~0.120 0,表明急救医疗服务资源分布人口公平性较好。但从区域面积公平性角度看,资源分布的Gini系数为0.548 1~0.569 6,基本呈升高趋势,提示我国急救医疗服务的区域面积资源分布处于高度不公平状态,并逐年增大(见表3)。

3   讨论
    2010—2014年,我国循环系统疾病死亡率不断增高,但地区间差距呈逐渐减小趋势。有研究表明,饮食结构的改变,即高热量、高脂肪、高肉类食物和含糖饮料的摄入,是引起循环系统疾病高发病率和高死亡率的主要原因[15]。伤害和消化系统疾病死亡率地区间差异明显,在经济发展落后的西部地区,这两种疾病死亡率均更高。道路交通伤害是导致我国居民过早死亡的首要原因,也是影响居民伤残调整寿命年的重要原因[16]。柳叶刀的研究表明,多数道路伤害的死亡者是行人和摩托车驾驶员[17]。在经济欠发达的西部地区,摩托车是主要的交通工具。另外,不洁饮食可能是经济发展相对落后地区急性消化道疾病和传染病发病率较高的原因之一。
    各地区循环系统疾病死亡率居高不下,伤害和消化系统疾病死亡率在经济发展水平低的地区均较高。然而,急救医疗服务利用和资源分布情况均与经济发展水平有关,经济水平较低地区表现为“高需要、低利用、低提供”的特征。东部地区对急救医疗服务的利用更高,但地区间差异不大,且有逐年减小的趋势,表明不公平性正得到改善。5年间,急救医疗服务资源分布的人口公平性较好,但区域面积公平性处于高度不公平状态。根据上述结果,本研究对改善急救医疗服务的公平性提出如下建议。
3.1  完善经济落后地区急救医疗站点建设,缩小急救半径   本研究显示,2010—2014年我国不同地区间急救医疗服务区域面积公平性Gini系数为0.548 1~0.569 6,急救医疗站点的设立处于高度不公平状况,急救医疗服务资源集中分布于经济发达地区。与此同时,经济欠发达地区伤害和消化系统疾病死亡率始终处于较高水平,循环系统疾病死亡率也仍在升高。急救医疗服务不同于其他医疗服务,要求服务半径小,出诊反应快。在急救医疗服务发展较好的地区中,日本反应时间是4 min,美国是4~6 min,德国是7~10 min。在我国,上海反应时间是11 min,北京、广州是12 min[18]。按卫计委要求,急救分站服务半径为3~5 km,人口密集的地区服务半径可适当减小[19-20]。合理布点、科学建设急救分站,缩短院前急救反应时间对提高急救成功率至关重要。特别是在经济欠发达地区,合理布局急救中心、分站和网点医院,逐步增加站点、网点分布,加强各网点间沟通联系,以改变急救机构区域分布失衡的状况,降低急救医疗资源地理分布的不公平性。
    在偏远山区,可通过加强徒手心肺复苏等急救技能的教育,培养居民的互救意识,以弥补急救反应时间较长的问题。但基本急救技能的普及不能仅限于特定地区,而值得在全国范围内推广。心搏、呼吸停止后,救治每延迟1 min,病死率将增加10%。2012年,上海开始在学校和地铁站配置自动体外心脏除颤仪,值得各地借鉴。
3.2  根据各地疾病死亡谱,有针对性提高急救车配置   院前急救质量可从根本上影响患者病情的转归。如果急救车上配有经验丰富的医师和齐全的检查、救护设备及药品,院前给予危重患者恰当、有效的救治,待患者生命体征平稳后便可直接转入相关科室或重症监护室。根据各地区疾病死亡谱的不同,因地制宜的急救车配置能够使得性价比最大化。李灯凯等[21]通过对某医院3 210次急救出诊情况进行分析发现,多数急救出诊仅扮演搬运工的角色,专业的医护人员多只给予简单地包扎、止血和外固定的处理。从卫生经济学的角度看,这无疑是巨大的资源浪费。
    随着医疗改革的深入,急救车的配置已有较大改善。但在经济欠发达地区,急救车仍存在药物和设备不足的情况,制约着急救车发挥更大的作用。鉴于此,在经济欠发达地区,救护车除配备出诊箱、创伤箱、医用氧气瓶、车式担架、常规急救药品外,还应增加车载通讯系统、呼吸机、吸引器、便携式心电图机、创伤急救包、清创缝合包、胃肠减压包、抗生素、解毒剂、止痛剂、局部麻醉剂、激素类药物的配置比例,在中部地区急救车中增加车载通讯系统、呼吸机、心电监测仪、自动除颤仪、气管切开包,以及升压降压药物、强心药、抗心律失常药、血管舒张药、利尿脱水药的配置比例[22]。
3.3  重视急救医疗医护人员的培养和技能培训   在急救医疗服务需要总量日益增加的同时,也面临着急救人才匮乏的困境。与中等发达国家每1万人配置1名急救人员相比,我国当前是每11万人配置了1名急救人员,据此,预计到2020年,急救人才缺口将达到13.18万人[23]。为此,自2015年,国家实施了急诊医师执业医师考试的加分政策,但仍不足以完全解决当前困境。需要从根本上解决急救人员的培养和培训,特别是在本就难以留住人才的经济落后地区。一是参照乡村医疗卫生机构,由财政部门提供经费支援,教育部门给予招生指标支持,医学院校提供培养所需资源,建立急救医生的定向培养,保障专业素质强的急救人员的来源;二是结合院前急救医疗工作的实际特点,将原有的3年医师规范化培训缩短为2年,在第3年进行急诊专业培训;三是实施急救医生职称晋升、待遇倾斜政策,急救医护人员的绩效奖金应不低于该院各部门的平均奖金;四是由卫生行政部门建立院前急救医生转岗制度,为院前急救医生流出提供政策依据,允许40岁以上医生自行决定是否转到其他工作强度较小的科室工作,开辟院前急救医生职业发展途径,解决急救医生的后顾之忧。
    目前急救医疗服务的提供未能满足患者的需要,东、中、西部地区间急救医疗服务状况存在较大差距。首先,政府应为急救医疗资源配置方式出台顶层设计,统一规划急救站点,在考虑人口分布和地形特点的同时,尽可能缩小急救半径。其次,直接提供急救医疗服务的主体是急救医师和护士,面对急救医师紧缺的现状,政府、财政、学校和医院之间应协同合作,采取定向培养、政策倾斜和绩效奖励等方式缓解急救医师紧缺的现状。再次,各地可根据疾病谱不同,有针对性地完善急救车的配置,使急救车发挥最大的效能。本研究中关于急救医疗服务利用和资源分布数据来自中国卫生统计年鉴,其中存在的样本误差和非样本误差同样存在于本研究中,并可能影响研究结果。
    作者贡献:蒋祎进行文章的构思与设计、结果的分析与解释,负责文章的质量控制及审校,对文章整体负责,并监督管理;刘亚兰、严可进行研究的实施与可行性分析;邓境、练婧曦、汪曾子进行数据收集;严可进行数据整理、统计学处理;蒋祎、严可撰写论文;曹诚、王婷婷进行论文的修订。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2016-12-20;修回日期:2017-08-29)
(本文编辑:吴立波)