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福建省新型农村合作医疗制度全民健康覆盖程度的定量研究
陈燕丽,李跃平*,卢若艳
基金项目:2015年福建省软科学基金项目(2015R0033);2011年福建省教育厅社会科学重点研究项目(JA11151S)
350108福建省福州市,福建医科大学公共卫生学院
*通信作者:李跃平,教授;E-mail:fmulyp@163.com

    【摘要】目的定量测量2011—2015年福建省新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度全民健康覆盖程度,分析其发展趋势。方法于福建省新农合监测数据信息平台、福建省卫生和计划生育委员会网站以及《福建省卫生统计年鉴》《福建省卫生统计汇编》摘取2011—2015年福建省新农合制度有关数据,包括县域内参合率、住院构成比、住院实际补偿比、药品目录和诊疗目录。采用乘法模型评价全民健康覆盖程度,并通过改变各指标的不同取值,分析影响全民健康覆盖得分的因素。结果2011—2015年福建省农村居民新农合参合率逐年递增,且均达99.00%以上;县域内住院构成比呈波动下降趋势;住院实际补偿比呈波动上升趋势。2011—2015年福建省新农合药品目录和诊疗目录保障水平未发生明显变化,分别稳定在52.00%~55.00%和76.00%~78.00%,处于缓慢发展阶段。乘法模型显示,2011—2015年福建省新农合全民健康覆盖得分分布于1.19~1.57分,呈现逐年递增趋势,但增加幅度不明显,发展缓慢。若2015年福建省新农合参合率为100.00%,住院构成比提高至85.00%,药品目录和诊疗目录保障水平以及住院实际补偿比均提高至80.00%,则新农合全民健康覆盖得分可达2.37分,提高了50.82%。结论2011—2015年福建省新农合全民健康覆盖已达到中等水平,但发展速度较为缓慢,多维度指标联动对提高全民健康覆盖效果更为明显。
    【关键词】社会保障;新型农村合作医疗制度;全民健康覆盖;定量测量
    【中图分类号】R 19【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.053
陈燕丽,李跃平,卢若艳.福建省新型农村合作医疗制度全民健康覆盖程度的定量研究[J].中国全科医学,2017,20(35):4412-4416.[www.chinagp.net]
CHEN Y L,LI Y P,LU R Y.Quantitative study on universal health coverage based on the new rural cooperative medical system in Fujian province[J].Chinese General Practice,2017,20(35):4412-4416.
Quantitative Study on Universal Health Coverage based on the New Rural Cooperative Medical System in Fujian ProvinceCHEN Yan-li,LI Yue-ping*,LU Ruo-yan
School of Public Health,Fujian Medical University,Fuzhou 350108,China
*Corresponding author:LI Yue-ping,Professor;E-mail:fmulyp@163.com
    【Abstract】ObjectiveTo measure quantitatively of the universal health coverage (UHC)and its development trend based on new rural cooperative medical system(NCMS) in Fujian province from 2011 to 2015.MethodsThe relevant data of NCMS were collected from NCMS monitoring platform of Fujian province,the official website of Fujian provincial Health and Family Planning Commission,Yearbook of Health Statistics of Fujian province and Health Statistics Compilation of Fujian province from 2011 to 2015 including joining rate,hospitalization constituent ratio,actual hospitalization compensation rate,drug catalog and diagnosis catalog.The multiplicative model was adopted to evaluate the coverage of universal health care and to analyze the influencing factors of the UHC score through changing the values of each index.ResultsThe joining rate of NCMS of Fujian province increased and was over 99.00% annually from 2011 to 2015.The hospitalization constituent ratio showed a wavelike decrease while the actual hospitalization compensation rate presented a fluctuating upward trend in Fujian province from 2011 to 2015.No obvious changes were found in the security level of drug catalog and diagnosis catalog.The security level of drug catalog was between 52.00% and 55.00% and the security level of diagnosis catalog was between 76.00% and 78.00%.Both of them were in the slow development stage in Fujian province from 2011 to 2015.The multiplicative model showed that the UHC scores based on NCMS were between 1.19 and 1.57 in Fujian province from 2011 to 2015 presenting a slow annual development trend.The UHC score based on NCMS in Fujian province could be 2.37 with a 50.82% increase in 2015 if the joining rate was 100.00%,the hospitalization constituent ratio was 85.00%,the security level of drug catalog and diagnosis catalog and the actual hospitalization compensation rate were 80.00%.ConclusionThe UHC based on NCMS has reached a moderate level with a slow speed of development from 2011 to 2015.The linkage of multi-dimensional indexes obviously can improve the effect of the UHC in Fujian province.
    【Key words】Social security;New rural cooperative medical system;Universal health coverage;Quantitative measurement
    2005年第58届世界卫生大会世界卫生组织正式提出“全民健康覆盖”的概念,将其定义为“所有人都应当享有所需要的有质量的卫生服务,并且不因利用这些服务出现经济困难”[1]。该定义从卫生服务的可及性、卫生服务质量和经济风险分担3个维度强调实现全民健康的重要性。全民健康覆盖的核心本质是为了健康,而维护健康是一切卫生政策的终极目的[2-4]。随着医药卫生体制改革工作的全面推进,为实现到2020年建成基本医疗卫生制度和人人享有基本医疗卫生服务的目标,我国医疗保障制度不断完善发展,城乡居民医保制度覆盖率达95%以上,《“健康中国2030”规划纲要》提出,到2030年,全民医保体系成熟定型[5]。多数学者对中国医疗保障制度全民健康覆盖实现程度的评价以定性研究为主,较少涉及定量评价中国医疗保障制度在全民健康覆盖进程中的实现程度。
    第6次全国人口普查数据显示,我国有农业人口67 414万人,占50.32%[6]。因此,在农业人口基数较大的背景下,新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度在保障农村居民健康和确保医疗卫生服务公平性方面发挥了不可替代的作用。本研究以福建省新农合为例,从县域内住院的角度,尝试建立县域内新农合全民健康覆盖的定量测量模型,以期为进一步提高全民健康覆盖提供参考和依据。
1   资料与方法
1.1  数据来源   2011—2015年福建省参合居民在乡镇卫生院/社区卫生服务中心和县级医院的住院指标数据来源于福建省新农合监测数据信息平台、福建省卫生和计划生育委员会网站以及《福建省卫生统计年鉴》《福建省卫生统计汇编》。
1.2  方法   2013年世界卫生组织确定了实现全民健康覆盖的具体目标,从保障制度的宽度、深度和高度3个维度构建全民健康覆盖测量的立体框架[7]。宽度即制度覆盖的人群比例,特定服务项目、特定的筹资制度等覆盖的人口比重;深度即制度保障的内容,内容越多且质量越高,全民健康覆盖程度越好;高度即补偿水平,指医疗服务费用的补偿程度[4]。本研究以世界卫生组织提出的全民健康覆盖测量框架为基础,采用乘法模型构建并测量2011—2015年福建省新农合全民覆盖程度。全民健康覆盖得分的计算公式为:全民健康覆盖得分=。各项指标具体定义如下:全民健康覆盖得分取值0~5.00分,得分越高,表示健康覆盖越广;由于乘法模型各项指标之间的关系呈累积效用,全民健康覆盖得分相对较低。i表示年份;保障制度的宽度分别定义为县域内农村居民的参合率(Bi)和县域内住院构成比(Pi);保障制度的深度分别用加权后的新农合可报销药品目录条数(m)占药品目录总条数(n)的百分比和新农合可报销诊疗条目数(x)占诊疗目录总条数(y)的百分比表示,a表示药品条目的自负比例,b表示诊疗条目的自负比例;保障制度的高度定义为县域内住院实际补偿比(Hi)。
    为进一步分析新农合全民健康覆盖程度的变化,结合福建省新农合全民健康覆盖的发展进程以及国内外学者关于全民统一健康保障的评价原则,尝试建立福建省2011—2015年全民健康覆盖分级标准。本研究采用乘法模型的各项指标之间呈现累积效用,得分相对较低,按2.5倍扩大后与周志男等[8]应用加法模型(得分0~5分)所得2011年中国全民统一健康保障程度得分接近,该研究所得2011年中国全民统一健康保障程度得分为2.60分,认为处于半程状态。据此本研究确定福建省新农合全民健康覆盖程度分级标准:<1.00分为低水平,1.00~<1.40分为中等水平,≥1.40分为高水平。
2   结果
2.1  模型中主要参数水平
2.1.1  县域内参合率、住院构成比、住院实际补偿比   2011—2015年福建省农村居民新农合参合率逐年递增,且均达99.00%以上,几乎实现了制度全覆盖。县域内住院构成比呈波动下降趋势,2012年达到70.04%,之后逐年降低。住院实际补偿比呈波动上升趋势,2013、2014年有所下降,但2015年实际补偿比较2011年明显提高(见表1)。
 
2.1.2  药品目录和诊疗目录保障水平   2011—2015年福建省新农合药品目录和诊疗目录保障水平未发生明显变化,分别稳定在52.00%~55.00%和76.00%~78.00%,处于缓慢发展阶段(见表2、3)。
 
2.2  全民健康覆盖得分   乘法模型显示,2011—2015年福建省新农合全民健康覆盖得分分别为1.19、1.37、1.36、1.27、1.57分,其中,2011—2014年处于中等水平,2015年达到高水平,但5年间全民健康覆盖得分未发生明显转变,且发展速度较缓。
2.3  指标联动效应下的全民健康覆盖得分测算   以2015年为例,运用乘法模型对各项指标进行模拟赋值计算,具体分析如下。
2.3.1县域内住院构成比的影响其他参数水平不变,若县域内住院构成比每提高1个百分点,则福建省县域内新农合全民健康覆盖得分可提高0.38%{计算公式:〔(99.89%+64.80%)×(54.78%+77.76%)×72.20%-1.57〕/1.57×100%=0.38%};同理,假设县域内住院构成比达85.00%,则2015年福建省县域内新农合全民健康覆盖达到1.57分,提高了12.69%,为高水平覆盖程度。
2.3.2  药品目录和诊疗目录保障水平的影响   其他参数水平不变,若县域内药品目录和诊疗目录保障水平分别提高1个百分点,则福建省新农合全民健康覆盖得分均可提高0.52%。若达到国家将县域内报销比例提高到80.00%的医改目标,则2015年福建省新农合全民健康覆盖得分分别达到1.86、1.59分,分别提高了18.47%和1.46%。
2.3.3  县域内住院实际补偿比   其他参数水平保持不变,若县域内住院实际补偿比提高1个百分点,则福建省新农合全民健康覆盖得分可提高1.15%。若县域内住院实际补偿比增加至80.00%,则2015年福建省新农合全民健康覆盖得分达到1.74分,提高了10.86%。
2.3.4  各项指标的联动效应   若同时提高各水平,即参合率为100.00%,住院构成比提高至85.00%,药品目录和诊疗目录保障水平以及住院实际补偿比均提高至80.00%,则福建省新农合全民健康覆盖得分可达2.37分,提高了50.82%,覆盖程度明显扩大。
3   讨论
3.1  从定量的角度分析医保制度受益程度   自2005年世界卫生组织提出全民健康覆盖的概念,国际社会和学术界分别从不同的角度对全民健康覆盖的测量框架进行了探索。2013年世界卫生组织从定性的角度,基于宽度、深度和高度构建全民健康覆盖的测量框架,表明实现全民健康覆盖不能依靠单一的方式,而应平衡各项指标之间的发展,全面、统筹、协调提高整体全民健康覆盖[6]。本研究以新农合为背景,从定量的角度重点分析县域内该项制度的执行情况及农村居民的受益情况,探讨新农合在实现全民健康覆盖中的作用;多维度探索全民健康覆盖的实现程度,并提出定量测量模型,量化了全民健康覆盖的定义。研究发现,至2015年,乘法模型测量的福建省新农合全民健康覆盖已达到高水平阶段。在现有政策、制度下,应用定量分析法能够更全面评价2011—2015年新农合制度的进展情况,为其他统筹县(市、区)客观测量基本医疗保障制度的受益程度具有一定的参考价值和指导意义。
3.2  福建省新农合全民健康覆盖仍处于中等水平   目前,中国建立了世界上覆盖人群最多的新农合制度,形成了以县医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的农村三级医疗服务网,提高了医疗卫生服务公平性和可及性[9]。
    经10余年的探索和发展,福建省新农合制度几乎实现了农村居民的全覆盖,基本医疗保障制度从“面”的覆盖逐步走向“立体”的覆盖,保障内容逐步扩大,补偿比例逐年提高,调动了农村患者看病就医的积极性,减轻了医疗负担。根据乘法模型的测量结果发现,县域内全民健康覆盖已达到中等水平,发展趋势较为乐观。但从纵向发展看,2011—2015年全民健康覆盖未取得突破性进展,尚未实现深层次、高水平的全覆盖,发展速度较为缓慢。究其原因为,全省以县级统筹为主,统筹县(市、区)执行政策不统一,尤其是药品目录和诊疗目录条目及可报销比例不同,沿海和内陆因经济发展水平差异较大,且大病补偿政策存在较大差距,碎片化的管理形式不利于全民健康覆盖快速提高。因此,应进一步提高统筹层次和保障水平,缩小地区差异性,加大对患者县域内就医的补偿力度,拉开县域内外看病就医的补偿比例,合理引导患者的就诊流向。
3.3  多维度指标联动对提高全民健康覆盖的效果更明显   指标联动效应下的测算结果表明,若单一提高某一指标水平,则全民健康覆盖未发生显著变化;若同时提高5项指标水平,在多因素的协同作用下,全民健康覆盖程度显著提高。因此,多举措协同作用的效果明显优于单项政策作用产生的效果,表明在推动实现新农合制度全民健康覆盖的过程中,尚有多方面进一步调整和改善的空间,而不仅是提高报销比例和扩大覆盖范围等方面,还需解决医疗保障管理效率和制度保障问题[10-11]。多维度提高全民健康覆盖是实现2020年建成基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务、实现更好的健康福祉、促进人类发展的有效途径,直接影响这一进程的发展以及基本医疗保障制度的公平。
3.4  提升基层医疗卫生服务能力建设   国家医疗体制改革“保基本、强基层、建机制”的总体要求充分体现了基层卫生工作的重要性。然而,基层医疗机构的人才队伍是“激活”基层医疗机构活力及解决卫生服务可提供性、可及性和可获得性的前提和基础。首先,实行基层医疗机构卫生人才的引进、培养、考核、使用和管理制度[12],政府鼓励医学院校培养全科医学生,且对毕业后前往基层医疗机构就业的学生给予政策倾斜,改善基层医疗机构人才结构,提高人才素养。其次,实行“引进来”战略,定期邀请大型医院各学科专家前往基层医疗机构开展相关的临床医学技能讲座;采取“走出去”战略,县域内医疗机构与大型医院签订培训进修合作协议,定期派遣基层全科医生到大医院学习进修,学习新技能。通过“引进来”和“走出去”相结合,提高患者对县域内医疗技术的信任感,合理控制、引导患者的就医流向。
    随着全民健康覆盖概念的不断深入发展,医疗保障制度成为实现全民健康覆盖进程的一项重要制度保障,新农合制度对保障农村居民的健康和减轻疾病经济负担具有重要作用[13]。本研究结果表明,2011—2015年福建省农村居民全民健康覆盖已发展至中等水平,但发展速度较为缓慢,多维度指标联动对提高全民健康覆盖效果更为明显。因此,应全方位、多维度、深层次的发展全民健康覆盖,从而更快、更好地实现全民健康覆盖。
    作者贡献:陈燕丽负责数据收集、处理与论文撰写;李跃平负责指导数据分析处理、论文撰写及修订;卢若艳辅助数据收集和处理。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2017-02-11;修回日期:2017-08-09)
(本文编辑:吴立波)