·调查研究·

基层医院患者安全文化现状及其影响因素调查分析
赵星星1,王媛媛1,张莉2,刘薇薇1*
1.100096北京市,北京大学第三医院第二门诊部
2.102100北京市,北京大学第三医院延庆医院
*通信作者:刘薇薇,研究员,副主任医师,硕士生导师;E-mail:c_lww@126.com

    【摘要】目的 调研基层医院患者安全文化现状及其影响因素,为促进基层医院患者安全文化提升提供进一步证据支持。方法2014年7—12月选取北京大学第三医院延庆医院所有医务人员,采用一般资料调查表及医院患者安全文化测评量表(HSOPSC)对医务人员进行调查,采用单因素及多元线性回归分析HSOPSC总分及各维度得分的影响因素。结果发放问卷932份,回收有效问卷661份,有效回收率为70.9%。HSOPSC结果显示,仅有1个维度,“科室之间协作”的积极反应率>75.00%,为优势区域,积极反应率<50.00%的维度有5个,分别为“对错误的非惩罚性反应”“人员配置”“沟通的开放性”“不良事件上报频率”“对患者安全的总体感知”,为待改进区域。有90.8%(600人)的医务人员对患者安全的总体评价进行了应答,其中192人(32.0%)评价为“极好”或“好”,353人(58.8%)评价为“可接受”,55人(9.2%)评价为“不好”或“极不好”。有94.9%(627人)医务人员对过去12个月上报的不良事件数目进行了应答,397人(63.3%)过去12个月没有上报任何不良事件,136人(21.7%)过去12个月上报1~2起不良事件,51人(8.1%)过去12个月上报3~5起不良事件,25人(4.0%)过去12个月上报6~10起不良事件,6人(1.0%)过去12个月上报11~20起不良事件,12人(1.9%)过去12个月上报≥21起不良事件。多元线性回归分析结果显示,岗位与医务人员HSOPSC总分有回归关系;工作年限与医务人员HSOPSC沟通的开放性维度得分有回归关系;性别、岗位与医务人员HSOPSC不良事件上报频率维度得分有回归关系;学历、岗位与医务人员HSOPSC交接班及转科维度得分有回归关系;岗位、周工作时长与医务人员HSOPSC对患者安全的管理支持维度得分有回归关系;岗位、工作年限与医务人员HSOPSC对错误的非惩罚性反应维度得分有回归关系;性别、岗位与医务人员HSOPSC对患者安全的总体感知维度得分有回归关系;年龄、岗位、工作年限、周工作时长与医务人员HSOPSC人员配置维度得分有回归关系;性别与医务人员HSOPSC管理者促进患者安全的期望与措施维度得分有回归关系;性别与医务人员HSOPSC科室之间协作维度得分有回归关系;学历、岗位与医务人员HSOPSC科室内团队合作维度得分有回归关系(P<0.05)。结论基层医院患者安全文化状况欠佳,需要改进,尤其是在对错误的非惩罚性反应、人员配置、沟通的开放性、不良事件上报频率、对患者安全的总体感知等维度上提升空间较大。
    【关键词】病人安全;医院;影响因素分析;问卷调查
    【中图分类号】R 197.3【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.004
赵星星,王媛媛,张莉,等.基层医院患者安全文化现状及其影响因素调查分析[J].中国全科医学,2017,20(35):4404-4411.[www.chinagp.net]
ZHAO X X,WANG Y Y,ZHANG L,et al.Status and influencing factors for patient safety culture in a primary hospital[J].Chinese General Practice,2017,20(35):4404-4411.
Status and Influencing Factors for Patient Safety Culture in a Primary HospitalZHAO Xing-xing1,WANG Yuan-yuan1,ZHANG Li2,LIU Wei-wei1*
1.Department of Second Outpatient,Peking University Third Hospital,Beijing 100096,China
2.Peking University Third Hospital Yanqing Hospital,Beijing 102100,China
*Corresponding author:LIU Wei-wei,Researcher,Associate chief physician,Master supervisor;E-mail:c_lww@126.com
    【Abstract】ObjectiveTo investigate the patient safety culture in primary hospitals in order to provide an evidence for formulating strategies to improve the patient safety culture in these settings.MethodsThis cross-sectional study was carried out between July and December 2014.All the health care providers in Peking University Third Hospital Yanqing Hospital were selected as the participants and surveyed by Demographic Questionnaire and the Chinese version of Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC).Univariate and multiple linear regression analyses were performed to investigate the associated factors for the total scores of HSOPSC and scores of its dimensions.ResultsTotaled 661 questionnaires were responded validly with a response rate of 70.9%(661/932).The results of the survey showed that,only the assessment of "Teamwork across hospital departments" obtained a response rate higher than 75.00%,indicating this dimension was superior;5 dimensions including "Nonpunitive response to error" "Staffing" "Communication openness" "Frequency of events reported" "Overall perceptions of safety"with a response rate less than 50.00% needed improvement.There were 90.8%(600/661) of the participants assessing the "Patient safety grade".Of them,32.0%(192/600) rated it as "Excellent" or "Very good",58.8%(353/600) rated it as "Acceptable",9.2%(55/600) rated it as "Poor" or "Failing".Totaled 94.9%(627/661)  of the participants answered the question of the number of events reported in the past 12 months.Among them,63.3%(397/627) had not reported any events,21.7%(136/627) had reported 1-2 events,8.1%(51/627) had reported 3-5 events,4.0%(25/627) had reported 6-10 events,1.0%(6/627) had reported 11-20 events,and 1.9%(12/627) had reported 21 or more events.Multiple linear regression analysis found that,position was the associated factor for the total scores of HSOPSC(P<0.05);years of working was the associated factor for the scores of "Communication openness"(P<0.05);sex and position were significantly associated with the scores of "Frequency of events reported" (P<0.05);educational attainment and position were notably associated with the scores of "Hospital handoffs & transitions" (P<0.05);position and working hours per week were substantially associated with the scores of "Hospital management support for patient safety" (P<0.05);position and years of working were the associated factors for the scores of "Nonpunitive response to error"(P<0.05);sex,position were the associated factors for the scores of "Overall perceptions of safety"(P<0.05);age,position,years of working and working hours per week were the associated factors for the scores of "Staffing"(P<0.05);sex was the associated factor for the scores of "Supervisor/manager expectations & actions promoting patient safety" (P<0.05);sex was the associated factor for the scores of "Teamwork across hospital departments" (P<0.05);educational attainment and position were the associated factors for the scores of "Teamwork within departments" (P<0.05).ConclusionThe patient safety culture in Peking University Third Hospital Yanqing Hospital is unsatisfactory,which needs further improvement especially in such dimensions as "Nonpunitive response to error" "Staffing" "Communication openness" "Frequency of events reported" "Overall perceptions of safety".
    【Key words】Patient safety;Hospitals;Root cause analysis;Questionnaires
    患者安全是医疗服务的第一诉求。世界卫生组织指出每10例患者即有1例在接受医院治疗时受到伤害,每100例住院患者中有14例受到医院感染的影响[1]。1999年,美国医学会(Institute of Medicine,IOM)发表报告《To err is human:building a safer health system》,指出促进医院患者安全文化有助于从根本上建立更加安全的医疗体系[2]。2003年SINGER等[3]首次将患者安全文化(patient safety culture)定义为“医护人员或医疗机构以共同的信仰或者价值为基础,将服务过程中可能引起的患者伤害降到最低”。不断有研究证实良好的患者安全文化可以改善患者结局,如降低再入院率,减少院内感染机会等[4-5]。县医院是基层卫生服务体系的龙头,对初级卫生保健机构起到引领作用,“十三五”新医改也强调诊疗资源下沉,“以基层为重”,而患者安全是基层医疗机构的薄弱环节,也是提升其服务能力的重要保障[6-7]。本研究通过问卷调查测评北京大学第三医院延庆医院患者安全文化现状,以找出其薄弱点,为改善基层医疗机构患者安全提供证据。
1   对象与方法
1.1  调查对象   2014年7—12月,对北京大学第三医院延庆医院所有医务人员进行调查。发放问卷932份,回收问卷680份,回收率为73.0%。弃去应答条目少于80.0%的问卷,有效问卷661份,有效回收率为70.9%。
1.2  调查方法   采用横断面调查。被调查医务人员匿名填写问卷,完成并提交问卷视为同意参加本研究。调查内容:(1)一般资料:性别、年龄、岗位、是否接触患者、学历、工作年限、周工作时长等;(2)医院患者安全文化测评量表(Hospital Survey on Patient Safety Culture,HSOPSC):由美国卫生保健与质量研究机构编制,具有良好的信度和效度,在世界范围内被翻译成多种语言和版本[8],本研究采用的是台湾学者汉化版[9],包括沟通的开放性(维度1)、对错误的反馈与沟通(维度2)、不良事件上报频率(维度3)、交接班及转科(维度4)、对患者安全的管理支持(维度5)、对错误的非惩罚性反应(维度6)、组织学习与持续改进(维度7)、对患者安全的总体感知(维度8)、人员配置(维度9)、管理者促进患者安全的期望与措施(维度10)、科室之间协作(维度11)、科室内团队合作(维度12)等12个维度,每个维度含3~4个条目,共42个条目,此外还包括2个结局条目,对患者安全的总体评价和过去12个月上报的不良事件数目。
1.3  HSOPSC赋值及得分计算方法   各维度内条目采用Likert 5级赋值法,将“极不同意”“不同意”“无意见”“同意”“极同意”分别赋值为1~5分,其中包含的18个负向条目进行反向计分,维度得分为所属条目得分的平均分;每个维度还需计算积极反应率(积极反应数/应答数),积极反应率>75.00%为优势区域,<50.00%为待改进区域;将对患者安全的总体评价“极好”“好”“可接受”“不好”“极不好”分别赋值为5~1分;将过去12个月上报的不良事件数目的选项“没有上报任何不良事件”“1~2起”“3~5起”“6~10起”“11~20起”“≥21起”分别赋值为1~6分。
1.4  统计学方法   采用EpiData 3.0软件进行双录入,使用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以(x±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,两组间比较采用t检验;HSOPSC总分及各维度得分的影响因素采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2   结果
2.1  医务人员基本情况   医务人员中,男142人(21.5%),女479人(72.5%),缺失40人(6.0%);年龄:<35岁353人(53.4%),35~54岁282人(42.7%),>54岁17人(2.6%),缺失9人(1.3%);岗位:医生209人(31.6%),护士304人(46.0%),其他(医技人员、管理者或其他医务人员等)136人(20.6%),缺失12人(1.8%);接触患者572人(86.5%);学历:高中及以下34人(5.1%),大专242人(36.6%),本科及以上378人(57.2%),缺失7人(1.1%);工作年限:<6年199人(30.1%),6~10年142人(21.5%),>10年315人(47.7%),缺失5人(0.7%);周工作时长:<40 h 55人(8.3%),40~100 h 578人(87.4%),>100 h 17人(2.6%),缺失11人(1.7%)。
2.2  基层医院患者安全文化各维度的积极反应率   调查发现仅有“科室之间协作”1个维度的积极反应率>75.00%,为优势区域;有5个维度的积极反应率<50.00%,为待改进区域(见表1)。
 
2.3  对患者安全的总体评价情况及单因素影响因素分析   有90.8%(600人)的医务人员对患者安全的总体评价进行了应答。其中192人(32.0%)评价为“极好”或“好”,353人(58.8%)评价为“可接受”,55人(9.2%)评价为“不好”或“极不好”。不同性别、是否接触患者、不同学历、工作年限、周工作时长医务人员对患者安全的总体评价评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);不同年龄、岗位医务人员对患者安全的总体评价评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05,见表2)。
2.4  过去12个月上报的不良事件数目及单因素影响因素分析   有94.9%(627人)医务人员对过去12个月上报的不良事件数目进行了应答。397人(63.3%)过去12个月没有上报任何不良事件,136人(21.7%)过去12个月上报1~2起不良事件,51人(8.1%)过去12个月上报3~5起不良事件,25人(4.0%)过去12个月上报6~10起不良事件,6人(1.0%)过去12个月上报11~20起不良事件,12人(1.9%)过去12个月上报≥21起不良事件。不同性别、年龄、学历、工作年限、周工作时长医务人员对过去12个月上报的不良事件数目评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);不同岗位、是否接触患者医务人员对过去12个月上报的不良事件数目评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05,见表2)。
 
2.5  不同特征医务人员HSOPSC总分及各维度得分比较   不同性别、岗位、学历医务人员HSOPSC总分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同年龄医务人员HSOPSC沟通的开放性维度得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同性别医务人员HSOPSC对错误的反馈与沟通维度得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同岗位、是否接触患者医务人员HSOPSC不良事件上报频率维度得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同岗位、学历医务人员HSOPSC交接班及转科维度得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同岗位、是否接触患者、学历、周工作时长医务人员HSOPSC对患者安全的管理支持维度得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同岗位、是否接触患者、工作年限医务人员HSOPSC对错误的非惩罚性反应维度得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同性别、岗位、是否接触患者医务人员HSOPSC对患者安全的总体感知维度得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同年龄、岗位、是否接触患者、学历、工作年限、周工作时长医务人员HSOPSC人员配置维度得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同性别、岗位医务人员HSOPSC管理者促进患者安全的期望与措施维度得分比
较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同性别医务人员HSOPSC科室之间协作维度得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);不同岗位、是否接触患者、学历医务人员HSOPSC科室内团队合作维度得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05,见表3)。
 


2.6  基层医院患者安全文化多因素影响因素分析   以HSOPSC总分及各维度得分为因变量,以性别(赋值:男=1,女=2)、年龄(赋值:<35岁=1,35~54岁=2,>54岁=3)、岗位(赋值:设置哑变量,医生=1,非医生=0;护士=1,非护士=0;其他=1,非其他=0)、是否接触患者(赋值:是=1,否=0)、学历(赋值:高中及以下=1,大专=2,本科及以上=3)、工作年限(赋值:<6年=1,6~10年=2,>10年=3)、周工作时长(赋值:<40 h=1,40~100 h=2,>100 h=3)作为自变量,进行多元线性回归分析,结果显示,岗位与医务人员HSOPSC总分有回归关系;工作年限与医务人员HSOPSC沟通的开放性维度得分有回归关系;性别、岗位与医务人员HSOPSC不良事件上报频率维度得分有回归关系;学历、岗位与医务人员HSOPSC交接班及转科维度得分有回归关系;岗位、周工作时长与医务人员HSOPSC对患者安全的管理支持维度得分有回归关系;岗位、工作年限与医务人员HSOPSC对错误的非惩罚性反应维度得分有回归关系;性别、岗位与医务人员HSOPSC对患者安全的总体感知维度得分有回归关系;年龄、岗位、工作年限、周工作时长与医务人员HSOPSC人员配置维度得分有回归关系;性别与医务人员HSOPSC管理者促进患者安全的期望与措施维度得分有回归关系;性别与医务人员HSOPSC科室之间协作维度得分有回归关系;学历、岗位与医务人员HSOPSC科室内团队合作维度得分有回归关系(P<0.05,见表4)。
 
3   讨论
3.1  基层医院患者安全及患者安全文化现状总体欠佳   从医务人员对医院患者安全整体评价来看,本研究中仅有32.0%的医务人员评价为“极好”或“好”,远低于国内学者梁爽[10]在2014年对北京市三级综合医院的调查结果(71%选择“好”或“非常好”);也低于2013年日本学者报告的美国(70.8%)、日本(44.6%)两国家医务人员的评价,稍低于台湾地区(37.7%)[11]。从患者安全文化的优势区域和待改进区域数目来看,本研究仅有1个优势区域,5个待改进区域,与梁爽[10]的研究相比,北京市三级综合医院的优势区域也仅有1个,但待改进区域有4个,且待改进区域的积极反应率整体高于本研究;2014年美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)对800多所各个层次医院研究显示其优势区域有2个,待改进区域也仅有2个[11]。综合来看,基层医院患者安全及患者安全文化整体现状不如三级综合医院,与国外相比也存在差距。
3.2  患者安全文化待改进区域突出   本研究基层医院患者安全文化优势区域为科室之间协作,不同于其他研究[12],这可能与医院规模小,医院在科室管理上存在优势,同时医院员工相对稳定,不同科室成员之间注意维护良好合作关系有关。待改进区域有5个,其中对错误的非惩罚性反应、人员配置、沟通的开放性、不良事件上报频率,与大多数研究一致[11,13-16]。另一个待改进区域为对患者安全的总体感知,提示基层医院医务人员患者安全意识不强,患者安全认知欠佳,与之相比,鲁超等[13]对安徽省某三级医院进行患者安全文化研究显示,该维度为优势区域(75.4%),建议加强患者安全文化相关培训教育,对于新员工,可在岗前培训中进行,还可定期组织培训,方式上建议采用授课法与案例讨论等相结合。柴学红等[17]研究已证明对护理培训生进行安全文化教育可以增加其对患者安全文化知识及不良事件的认知。人员配置这一维度积极反应率低,在国内研究中则非常普遍,这与我国医护人员人力资源不足有关,本研究中医务人员每周工作时长≥40 h占90.0%以上,也侧面反映医务人员的缺乏,多元线性回归分析显示医生及护士在该维度得分相比其他岗位更低,因此适当增加医护人员数量,合理人力资源配置非常有必要。
3.3  建设非惩罚性文化,完善不良事件上报制度   既往国内研究中,关于不良事件上报数目及上报频率均反应欠佳[10,15],本研究中不良事件上报频率维度积极反应率仅为43.01%,且有超过一半的研究对象过去12个月没有上报任何不良事件,而在日本,仅有36.0%的医务人员过去12个月没有上报任何不良事件[11]。这提示我国国内不良事件上报情况普遍欠佳,基层医院更加严重。分析可能与以下原因相关,一方面,医务人员患者安全感知差,对于不良事件不敏感,未认识到不良事件上报的重要性及必要性;另一方面,医院非惩罚性文化尚未形成,对错误的非惩罚性反应积极反应率最低(15.66%)也印证了这一点,员工可能出于对员工绩效考核产生影响的担忧,上报意愿欠佳,除非是不能遮掩的事故才会上报,惩罚文化和责备文化在医疗体系内广泛存在,甚至有研究认为应该继续加大惩罚力度才能引起医生对医疗差错的高度重视[18]。而IOM已经指出,有相当比例的医疗差错是由系统原因造成,而非个人。也有研究证实,去除惩罚机制后,医疗差错的报告率显著上升[19],因此构建医院的非惩罚性文化非常必要。国内也有学者建议只针对医疗差错原因进行分类,只针对“人因投诉”进行惩罚[20];第三方面,基层医院不良事件上报制度不完善。日本不良事件上报频率高,原因之一就是自2002年以来,所有的日本医院就建立起了一个内部的、受法律约束的不良事件上报系统[11]。英、美等国家也逐渐建立起全国范围的不良事件上报制度及针对不良事件的根本原因分析制度[21]。因此构建一个通用的、通畅的、非惩罚性的、具有完整上报记录分析反馈链条的不良事件上报系统非常有必要。
3.4  针对不同特征医务人员执行个体化干预措施,医生为重点人群   基层医院患者安全文化影响因素分析显示,岗位和工作年限是HSOPSC总分和多个维度得分的影响因素,其中医生在HSOPSC总分、不良事件上报频率、交接班及转科、对患者安全的管理支持、对错误的非惩罚性反应、对患者安全的总体感知、人员配置、管理者促进患者安全的期望与措施等维度上得分低于护士,与既往研究类似[22],分析原因,虽然医生具有更完备的医学知识体系,但护理人员与患者接触更频繁,交流更多,并且关于护理安全的教育、制度、考核等也较多,国内关于患者安全文化的研究中,以护理人员为研究对象的占大多数,因此护理人员相比医生更加注重患者安全,同时也提示在未来的干预中,应该加强对医生患者安全文化的教育及组织学习、管理支持等。此外,研究发现,工作年限越长,对错误的非惩罚性反应、人员配置维度得分越低,分析可能与工作年限长的医务人员经验丰富,更富批判性思维,对患者安全文化要求更高,容易发现其中的不足有关。提示在干预中应该更加注重对工作年限短的医务人员进行患者安全文化教育等。
3.5  研究不足之处   本研究为横断面研究,未进行干预措施及前后对比,影响因素相关性不强,且仅对一家基层医院进行调查,可以反映该医院患者安全文化现状,研究结果外推时需结合医院具体情况进行分析。
    综上所述,本研究通过对基层医院医务人员进行问卷调查,测评了基层医院患者安全文化现状及影响因素,为该医院进一步提升患者安全文化及患者安全提供了依据,同时也为了解基层医院患者安全文化水平提供参考,为深化医疗改革,强基层,提升基层卫生服务能力提供证据支持。
    作者贡献:刘薇薇负责研究的设计、组织、实施及数据整理工作;赵星星负责分析数据和论文撰写;王媛媛负责统计分析方法和文章修改;张莉负责现场调查的组织实施及数据收集工作。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2017-03-06;修回日期:2017-07-19)
(本文编辑:陈素芳)