·调查研究·

自我效能和恐惧-回避信念与应对方式对慢性腰背痛患者生命质量的影响路径研究
杜世正1*,胡玲莉2,柏亚妹1,董建树3,金胜姬1,张姮1
基金项目:教育部人文社会科学研究青年基金(14YJCZH024);江苏省高校“青蓝工程”(2016~2019年度)资助项目;江苏省优势学科二期项目南京中医药大学护理学一级学科指令性课题(YSHL2016-032)
1.210023江苏省南京市,南京中医药大学护理学院
2.210008江苏省南京市,南京大学医学院附属鼓楼医院核医学科
3.200040上海市健康促进中心
*通信作者:杜世正,讲师;E-mail:dushizheng007@163.com

    【摘要】目的探讨自我效能、恐惧-回避信念和应对方式对社区慢性腰背痛患者生命质量的影响路径。方法2016年3—9月,采用便利抽样法选择南京市和常州市11个社区的慢性腰背痛患者为调查对象。分别采用慢性病管理自我效能量表、中文版恐惧-回避信念问卷(FABQ-CHI)、简易应对方式问卷(SCSQ)和简明健康状况量表(SF-36)评价患者自我效能、恐惧-回避信念、应对方式和生命质量。采用Pearson相关、多元逐步线性回归和结构方程模型分析自我效能、恐惧-回避信念、应对方式对生命质量的影响机制。结果本研究共发放问卷250份,回收有效问卷221份,有效回收率为88.4%。SF-36生理健康领域(PCS)评分为(53.96±19.93)分,心理健康领域(MCS)评分为(60.83±22.70)分,各维度得分均低于常模(P<0.01)。Pearson相关分析显示,慢性病管理自我效能量表总分与FABQ-CHI总分呈负相关,与SCSQ积极应对维度评分呈正相关,与SF-36各维度评分呈正相关(P<0.05);FABQ-CHI总分与SCSQ消极应对维度评分呈正相关,与SF-36各维度评分呈负相关(P<0.05);SCSQ积极应对维度评分与SF-36生理功能(PF)维度、活力(VT)维度、精神健康(MH)维度评分呈正相关(P<0.05);SCSQ消极应对维度评分与SF-36 PF维度、总体健康(GH)维度、社会功能(SF)维度、MH维度评分呈负相关(P<0.05)。多元线性回归分析显示,慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ的积极应对维度和消极应对维度评分均可预测SF-36 PCS评分,慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ的消极应对维度评分可预测SF-36 MCS评分(P<0.05)。结构方程模型显示,自我效能对生命质量有直接正向预测作用(b=0.35),并通过中介变量积极应对(b=0.31)间接正向影响生命质量(b=0.19);恐惧-回避信念对生命质量有直接负向预测作用(b=-0.33),并通过中介变量消极应对(b=0.32)间接负向影响生命质量(b=-0.32)。结论自我效能、恐惧-回避信念可直接及分别通过积极应对、消极应对间接影响慢性腰背痛患者生命质量。医护人员应通过健康教育,提高患者的自我效能,降低恐惧-回避信念,改善应对方式,提高其生命质量水平。
    【关键词】背痛;生活质量;自我效能;恐惧-回避信念;应对方式;影响因素分析;结构方程模型
    【中图分类号】R 681.55【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.066
杜世正,胡玲莉,柏亚妹,等.自我效能和恐惧-回避信念与应对方式对慢性腰背痛患者生命质量的影响路径[J].中国全科医学,2017,20(35):4397-4403,4411.[www.chinagp.net]
DU S Z,HU L L,BAI Y M,et al.Mediated routes for the effects of self-efficacy,fear-avoidance belief and coping styles on the quality of life among patients with chronic low back pain[J].Chinese General Practice,2017,20(35):4397-4403,4411.
Mediated Routes for the Effects of Self-efficacy,Fear-avoidance Belief and Coping Styles on the Quality of Life among Patients with Chronic Low Back PainDU Shi-zheng1*,HU Ling-li2,BAI Ya-mei1,DONG Jian-shu3,JIN Sheng-ji1,ZHANG Heng1
1.School of Nursing,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China
2.Department of Nuclear Medicine,Nanjing Drum Tower Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,China
3.Shanghai Health Promotion Center,Shanghai 200040,China
*Corresponding author:DU Shi-zheng,Lecturer;E-mail:dushizheng007@163.com
    【Abstract】ObjectiveTo explore the mediated routes of the effects of self-efficacy,fear-avoidance belief,coping styles on the quality of life (QOL) in community patients with chronic low back pain (CLBP).MethodsThis cross-sectional study was carried out from March to September 2016.By convenience sampling,from 11 communities in Nanjing and Changzhou,we enrolled 250 participants with CLBP and surveyed them by the Self-efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale(SEM-CD),Chinese version of Fear-avoidance Beliefs Questionnaire(FABQ-CHI),Simplified Coping Style Questionnaire (SCSQ),and 36-item Short Form Health Survey (SF-36) for assessing the self-efficacy,fear-avoidance belief,coping style and QOL,respectively.Pearson correlation,multiple stepwise linear regression,and structural equation model were adopted for statistical analysis to explore the mechanism of mediated path of self-efficacy,fear-avoidance belief and coping styles on the QOL in the participants with CLBP.ResultsThe survey achieved a response rate of 88.4%(221/250).The average scores of PCS and MCS of SF-36 were (53.96±19.93) and (60.83±22.70),respectively.All the scores of the eight dimensions of the SF-36 of the CLBP patients were lower than those of the norm (P<0.01),indicating that CLBP patients were suffering poor QOL.Pearson correlation analysis showed that the total scores of SEM-CD for patients with CLBP were negatively related with those of FABQ-CHI,while they were positively related with the scores of active coping dimension of SCSQ and all the eight dimensions of SF-36(P<0.05);the total scores of FABQ-CHI were positively related with the scores of negative coping dimension of SCSQ,whereas they were negatively related with the scores of all the eight dimensions of SF-36(P<0.05).The scores of active coping dimension of SCSQ were positively related with the scores of PF,VT and MH dimensions of SF-36 (P<0.05),while the scores of negative coping dimension of SCSQ were negatively related with the scores of PF,GH,SF and MH dimensions of SF-36 (P<0.05).Multiple linear regression analyses indicated that the scores of SEM-CD,FABQ-CHI,active coping and negative coping of SCSQ could be the predictors for the scores of PCS of SF-36;the scores of SEM-CD,FABQ-CHI,negative coping of SCSQ could predict the MCS scores of SF-36 (P<0.05).The analysis of structural equation model showed that self-efficacy played an direct and positive role in predicting QOL in patients with CLBP (b=0.35),and it also played an indirect and positive role in predicting QOL (b=0.19) through active coping styles (b=0.31);fear-avoidance belief played an direct and negative role in predicting QOL (b=-0.33),and it also played an indirect and negative role in predicting QOL (b=-0.32) through negative coping styles (b=0.32).ConclusionSelf-efficacy and fear-avoidance belief may directly or indirectly influence the QOL of patients with CLBP through positive coping and negative coping,respectively.Health education strategies should be adopted by medical staff to improve CLBP patients′ self-efficacy,reduce pain fear-avoidance belief,and modify coping styles,so that patients′ QOL can be enhanced.
    【Key words】Back pain;Quality of life;Self-efficacy;Fear-avoidance belief;Coping styles;Root cause analysis;Structural equation modeling
    慢性腰背痛发病率高,患者功能受限严重,是健康卫生领域的突出问题。据调查,我国职业人群腰背痛年患病率达50%[1]。Lancet报道显示,慢性腰背痛是造成中国居民伤残损失健康生命年(YLD)的首要原因[2]。做好慢性腰背痛管理对患者及社会意义重大。研究认为,慢性腰背痛受生物、心理、社会等多重因素影响,患者生理学损伤因素同心理、行为因素存在交互作用[3]。美国国立卫生研究院指出,致使慢性腰背痛治疗失败的6个原因均为心理和行为因素[4]。慢性腰背痛患者的心理和行为因素与其生命质量密切相关[5-7]。研究表明,相对于其他心理变量,自我效能和恐惧-回避信念两因素对慢性腰背痛患者的生命质量具有更为显著的预测价值[8-10]。作为心理应激的中介变量,应对行为对慢性腰背痛患者生命质量也具有一定的影响[6-7]。因此,深入研究自我效能、恐惧-回避信念和应对方式对慢性腰背痛患者生命质量的影响机制,对揭示此类患者的心理、行为特点和改善疾病预后,具有重要意义。本研究以社区慢性腰背痛患者为调查对象,采用多元线性回归和结构方程模型等研究策略,综合分析自我效能、恐惧-回避信念和应对方式对患者生命质量的影响路径,为提高患者的生命质量提供科学依据。
1   对象与方法
1.1  调查对象   2016年3—9月,采用便利抽样法选择南京市和常州市11个社区的慢性腰背痛患者为调查对象。纳入标准:(1)年龄≥18周岁;(2)疼痛区域在肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内,伴或不伴大腿牵涉痛[11];(3)过去1周多数时间疼痛视觉模拟量表(VAS)评分≥3分[12];(4)症状至少持续3个月。排除标准:(1)脊柱特异性疾病及神经根性疼痛;(2)其他严重躯体疾病。调查对象对本研究知情同意,本研究获得南京中医药大学伦理委员会批准。
1.2  研究工具
1.2.1  人口学和临床资料调查表   包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、工作种类、在职情况、居住方式、家庭人均月收入、慢性腰背痛病程、疼痛强度、慢性腰背痛治疗史、是否合并慢性病(如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病稳定期)等。
1.2.2  慢性病管理自我效能量表(Self-efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale)[13]   该量表主要测量慢性病患者完成日常活动的自信心指数,包括症状管理自我效能维度(条目1~4)和疾病共性管理自我效能维度(条目5~6)。采用VAS 1~10分的计分形式,“1分”表示毫无自信,“10分”表示完全自信,该量表Cronbach′s α系数为0.91。
1.2.3  中文版恐惧-回避信念问卷(Chinese version of the Fear-avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ-CHI)[14]   FABQ-CHI共16个条目,其中条目1~5测量对体力活动的恐惧-回避信念如何影响腰背痛,条目6~16测量对工作的恐惧-回避信念如何影响腰背痛,各条目采用0~6分评价(从“极不同意”到“极度同意”),该量表Cronbach′s α系数为0.857。
1.2.4  简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)[15]   该量表由积极应对维度(条目1~12)和消极应对维度(条目13~20)组成,各条目采用Likert 4级计分法,0~3分分别表示对某应对方式“不采用”“偶尔采用”“有时采用”和“经常采用”,通过计算各维度评分评估某应对方式的采用情况。该量表Cronbach′s α系数为0.90,其中积极应对维度、消极应对维度Cronbach′s α系数分别为0.89、0.78。
1.2.5  简明健康状况量表(36-item Short Form Health Survey,SF-36)   研究表明,在评估腰背痛患者健康状态的各量表中,SF-36反应性、效度和信度等测量指标均为最优[16],故本研究使用该量表评估患者生命质量。SF-36包括8个维度,其中生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)和总体健康(GH)维度构成生理健康领域(PCS),活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)维度构成心理健康领域(MCS)。在原始评分的基础上,按公式(原始评分-可能的最低评分)/(可能的最高评分-可能的最低评分)×100计算标准分,评分越高表明生命质量状况越好。PCS=PF×0.424 02+RP×0.351 19+BP×0.317 54+GH×0.249 54+VT×0.028 77+SF×(-0.007 53)+RE×(-0.192 06)+MH×(-0.220 69),MCS=PF×(-0.229 99)+RP×(-0.123 29)+BP×(-0.097 31)+GH×(-0.015 71)+VT×0.235 34+SF×0.268 76+RE×0.434 07+MH×0.485 81[17]。
1.3  质量控制   调查前对调查员进行统一培训。以社区为单位,将预约的调查对象集中在社区卫生服务中心,现场发放量表。调查对象作答前,由调查员介绍调查目的、意义及答题注意事项,随后请调查对象签署知情同意书。调查对象独立完成后,当场交回。调查员核实是否填写完整,若有缺失,现场请调查对象补充完整。
1.4  统计学方法   采用EpiData 3.1软件双人录入原始数据,利用一致性检验功能进行数据检验复核,确保录入正确,并形成数据库。采用SPSS 16.0软件进行统计学分析,患者SF-36各维度与常模(参照李晓梅等[18]研究结果)的比较采用单样本t检验,采用Pearson相关分析各量表得分的相关性,多元逐步线性回归分析探讨SF-36 PCS和MCS评分的影响因素。采用Amos 17.0软件建立结构方程模型,探索自我效能、恐惧-回避信念、应对方式和生命质量间的相互关系及运行机制。以P<0.05为差异有统计学意义。
2   结果
2.1  人口学和临床资料   本研究共发放问卷250份,回收有效问卷221份,有效回收率为88.4%。221例患者中,男94例(42.5%),女127例(57.5%);18~44岁93例(42.1%),45~59岁85例(38.4%),≥60岁43例(19.5%);有配偶176例(79.6%);文化程度为小学及以下42例(19.0%),初中及以上179例(81.0%);工作种类以体力劳动为主100例(45.2%),脑力劳动为主121例(54.8%);在职163例(73.8%),非在职58例(26.2%);居住方式为独居21例(9.5%),与家人同居169例(76.5%),其他31例(14.0%);家庭人均月收入<2 000元83例(37.5%),2 000~4 999元108例(48.9%),≥5 000元30例(13.6%);慢性腰背痛病程3个月~<2年39例(17.6%),2~4年103例(46.7%),5~9年40例(18.1%),≥10年39例(17.6%);疼痛自我健康评分为3分43例(19.5%),4~6分160例(72.4%),7~10分18例(8.1%);有慢性腰背痛治疗史183例(82.8%);合并慢性病75例(33.9%)。
2.2  慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ和SF-36评分   221例患者慢性病管理自我效能量表总分为(6.5±1.9)分,症状管理自我效能维度为(6.7±2.0)分,疾病共性管理自我效能维度为(6.4±2.1)分。FABQ-CHI总分为(48.0±16.8)分,对体力活动的恐惧-回避信念维度为(18.3±6.5)分,对工作的恐惧-回避信念维度为(29.8±13.4)分。SCSQ积极应对维度为(1.6±0.6)分,消极应对维度为(1.2±0.6)分。SF-36 PCS评分为(53.96±19.93)分,MCS评分为(60.83±22.70)分,各维度得分均低于常模,差异有统计学意义(P<0.01,见表1)。
 
2.3  Pearson相关性分析   Pearson相关分析显示,慢性病管理自我效能量表总分与FABQ-CHI总分呈负相关,与SCSQ积极应对维度评分呈正相关,与SF-36各维度评分呈正相关(P<0.05);FABQ-CHI总分与SCSQ消极应对维度评分呈正相关,与SF-36各维度评分呈负相关(P<0.05);SCSQ积极应对维度评分与消极应对维度评分呈正相关,与SF-36 PF维度、VT维度、MH维度评分呈正相关(P<0.05);SCSQ消极应对维度评分与SF-36 PF维度、GH维度、SF维度、MH维度评分呈负相关(P<0.05,见表2)。
 
2.4  线性回归分析   分别以SF-36 PCS、MCS评分为因变量,以慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ的积极应对维度和消极应对维度评分为自变量,行多元逐步线性回归分析。结果显示,慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ的积极应对维度和消极应对维度评分均可预测SF-36 PCS评分,慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ的消极应对维度评分均可预测SF-36 MCS评分(P<0.05,见表3)。
 
2.5  结构方程模型   在上述分析的基础上,本研究构建结构方程模型,以深入分析自我效能、恐惧-回避信念、应对方式对慢性腰背痛患者生命质量的影响路径,探讨应对方式的中介作用。结合专业知识,假设存在以下路径:(1)自我效能直接影响生命质量;(2)自我效能通过增加积极应对和减少消极应对间接影响生命质量;(3)疼痛恐惧-回避信念直接影响生命质量;(4)恐惧-回避信念能够通过减少积极应对和增加消极应对间接影响生命质量。
    利用上述数据,基于最大似然估计法进行参数估计。在分析参数估计值和路径P值基础上,参考Pearson相关分析,删除“自我效能→消极应对”以及“恐惧-回避信念→积极应对”路径(P>0.05),得到拟合指数适宜的模型,其中χ2/df=2.792,近似误差均方根(RMSEA)=0.053,标准化残差均方根(SRMR)=0.067,拟合优度指数(GFI)=0.932,调整的拟合优度指数(AGFI)=0.907,比较拟合指数(CFI)=0.943,规范拟合指数(NFI)=0.938。自我效能对生命质量的影响路径包括:(1)自我效能对生命质量有直接正向预测作用(b=0.35,P<0.05);(2)自我效能通过中介变量积极应对(b=0.31,P<0.05)间接正向影响生命质量(b=0.19,P<0.05)。恐惧-回避信念对生命质量的影响路径包括:(1)恐惧-回避信念对生命质量有直接负向预测作用(b=-0.33,P<0.05);(2)恐惧-回避信念通过中介变量消极应对(b=0.32,P<0.05)间接负向影响生命质量(b=-0.32,P<0.05,见图1)。

3   讨论
3.1  本研究主要发现   本研究表明,慢性腰背痛患者SF-36各维度得分均低于常模,亟待关注和提高;自我效能、恐惧-回避信念和应对方式是慢性腰背痛患者生命质量的重要影响因素。具体地,慢性腰背痛患者自我效能能够直接正向预测生命质量,又经由积极应对方式对生命质量产生间接正向影响;恐惧-回避信念能够直接负向预测生命质量,又经由消极应对方式对生命质量产生间接负向影响。
3.2  自我效能、恐惧-回避信念、应对方式与生命质量的关系   研究表明,除已知的年龄、性别和疼痛强度等生物医学因素,心理、行为变量对疼痛患者的健康结局亦具有重要影响[3]。本研究表明,自我效能、恐惧-回避信念与生命质量各维度有相关性,积极应对、消极应对与SF-36部分维度有相关性。进一步地,多元线性回归分析表明,自我效能、恐惧-回避信念、积极应对和消极应对等能够预测慢性腰背痛患者的生理健康状态,自我效能、恐惧-回避信念和消极应对等能够预测慢性腰背痛患者的心理健康状态。
    美国心理学家BANDURA[19]认为,自我效能是“人们对在特定情境中自己能够完成某一目标或结果的能力的信念”。并进一步指出,个体的自我效能感水平越高,越倾向于将困难任务当成一种挑战去面对,而不选择逃避[20]。由于生命质量是个体对其生存状况的主观感受,高水平的自我效能可能使得患者更易于承认腰背痛存在的客观现实,并勇于面对腰背痛所带来的各种不良应激,使对其目前的生存状态秉持更为积极的态度,从而表现为更高水平的生命质量,这在一定程度上能够解释自我效能对生命质量的直接正效应[6,21]。
    另一方面,疼痛恐惧-回避信念的产生和强化可能会使患者对疼痛产生灾难化的心理,从而使患者对可能诱发或加重疼痛的活动产生恐惧反应,为避免再次诱发或加重疼痛,患者刻意回避相关活动[22-23]。研究表明,恐惧-回避信念会严重负向影响慢性腰背痛患者的预后,其不良影响程度甚至超过疼痛本身[23]。具体地,恐惧-回避信念致使患者长期处于焦虑状态,其注意力常局限于周围环境中潜在的“危险”疼痛信号,导致其关注范围缩小;而回避行为又导致其日常工作和活动受限,甚至产生“病废”状态[24]。RAMREZ-MAESTRE等[25]研究发现,对脊柱损伤导致的慢性疼痛患者,恐惧-回避信念会导致功能受限和负性情绪的发生。这些因素均可解释恐惧-回避信念对生命质量的直接负向影响。
    罹患腰背痛对于患者而言是一种心理应激过程,需要患者做出心理适应与行为应对。有研究表明,积极的应对方式,包括勇敢面对、乐观、寻求支持等,有利于患者缓解精神紧张,促进生理恢复[26];消极的应对方式,如幻想、悲观和逃避等,反而会加重精神紧张,破坏身心健康。钱琳等[27]通过病例-对照研究发现,消极应对方式(幻想、回避与压抑等)对乳腺癌患者的远期生命质量产生不利影响,而能够长期存活的乳腺癌患者更倾向于积极的应对方式。汪晖等[28]和贺婷等[29]均发现,疼痛患者的“忽视疼痛”“勇敢面对”等积极应对程度与疼痛强度呈负相关,据此认为采用积极应对方式有助于缓解疼痛。可以认为,应对方式对生命质量亦具有一定的影响。
3.3  应对方式在自我效能、恐惧-回避信念与生命质量之间的中介作用   结构方程模型显示,积极应对、消极应对分别在自我效能、恐惧-回避信念与慢性腰背痛患者生命质量间存在部分中介作用。这一结果与美国学者STURGEON等[30]于2010年提出的慢性疼痛患者的“弹性-脆性”心理模型相符。该模型指出,疼痛患者心理包括“弹性机制”和“脆性机制”,其中弹性机制指保护性积极心理因素,脆性机制指危险性消极心理因素,两种因素交互作用,促使患者产生不同应对行为,最终导致不同的健康结局。模型的核心内容可凝练为“积极和消极心理因素→应对行为→疼痛结局”,已得到多项研究证实[31-32]。
   具体地,作为慢性病自我管理模式的重要中介变量,自我效能能够预测患者的疾病管理动机和表现,影响患者对健康行为做出选择并坚持依从[33]。BANDURA[34]指出,个体最终是否实施某种行为,除了对其客观状态的评估,更大程度上取决于对其主观信念水平的判断。自我效能影响着个体在面对困难时所采取的行为方式和努力程度。自我效能水平越高,其采用的行为方式就越积极。田晓飞等[35]通过冷压痛试验设计,发现自我效能水平高的疼痛患者更倾向于采用积极应对方式。据此可以认为,高水平自我效能能够促使患者采取积极的疼痛应对方式,有利于缓解患者精神紧张,改善功能受限,拓展活动范围,有助于提高其生命质量水平。
    另一方面,疼痛恐惧-回避信念导致患者对可能诱发或加重疼痛的活动产生逃避心理,因此常采取被动等待、逃避问题或幻想等消极应对方式,甚至转向抽烟和酗酒等有害健康的方式以发泄内心苦闷或转移注意力等,这些均可能造成患者的日常功能和工作能力受限,继而对生活状态的正性体验下降[36]。有研究表明,疼痛患者的消极应对方式水平越高,其疾病控制感越弱[37]。这些因素均可能导致慢性腰背痛患者的生命质量下降。
3.4  启示   根据上述发现,结合BANDURA[19]的自我效能理论,建议通过提升患者成功体验、丰富替代经验、实施言语劝说以及改善情绪反应和生理状态等多方面措施,提升慢性腰背痛患者的自我效能水平,促进患者采用积极的疼痛应对方式。同时,针对患者可能产生的疼痛恐惧-回避信念,建议通过健康教育,使患者理解恐惧-回避信念可能产生的“病废”后果,指导患者不要试图逃避,而是接受疼痛,克服恐惧心理,坚持履行日常功能和社会活动,以实现较高水平的生命质量。
    综上所述,慢性腰背痛患者生命质量亟待关注和提高,自我效能、恐惧-回避信念和应对方式是慢性腰背痛患者生命质量的重要影响因素。慢性腰背痛患者自我效能能够直接正向预测生命质量,又经由积极应对产生间接正向影响;恐惧-回避信念能够直接负向预测生命质量,又经由消极应对产生间接负向影响。社区医护人员应着力提高慢性腰背痛患者的自我效能,降低恐惧-回避信念水平,协助其改善应对方式,帮助患者提高生命质量,进而实现“疾病中的健康”。本研究样本局限于南京市和常州市社区慢性腰背痛患者,其结论外推受到一定限制;本研究属于横断面调查,因果关系论证力度有限,课题组下一步将进行干预性研究,以获取更高等级的研究证据。
    作者贡献:杜世正进行文章的构思和设计、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、撰写论文和监督管理;胡玲莉、柏亚妹、张姮进行课题的可行性分析、资料收集和质量控制;董建树、金胜姬负责统计学处理和论文审校。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2016-12-15;修回日期:2017-07-18)
(本文编辑:吴立波)