·论著·

STOP-Bang问卷筛查重叠综合征的临床价值研究
郁震,卞涛,崔小川*,陈志萍,支秀琴
基金项目:江苏省无锡市卫计委科研项目(MS201507)
214023江苏省无锡市人民医院呼吸科
*通信作者:崔小川,副主任医师;E-mail:cytchuan@163.com

    【摘要】目的评价STOP-Bang问卷(SBQ)用于筛查重叠综合征(OS)的临床价值。方法选取2015年6月—2017年4月在无锡市人民医院呼吸科就诊且疑诊OS的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者320例,患者均接受多导睡眠监测(PSG)检查,并同时在专业医护人员指导下填写SBQ,分析两者相关性。并根据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)将患者分为5≤AHI≤15、15<AHI≤30、AHI>30 3组,分析SBQ预测OS的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值,并绘制受试者工作特征(ROC)曲线。结果SBQ与年龄、第1秒用力呼气末容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)、混合性呼吸暂停指数(MAI)无直线相关关系(rs=0.061,P=0.279;rs=-0.910,P=0.102;rs=0.181,P=0.511);SBQ与体质指数(BMI)、AHI、低通气指数(HI)、阻塞性睡眠呼吸暂停指数(OAI)、中枢性呼吸暂停指数(CAI)、氧减指数(ODI)呈正相关(rs=0.032,P<0.001;rs=0.538,P<0.001;rs=0.403,P<0.001;r=0.526,P<0.001;rs=0.265,P<0.001;rs=0.506,P<0.001);SBQ与FEV1呈负相关(rs=-0.130,P=0.016)。SBQ诊断OS的灵敏度为99.2%,特异度为85.6%,阳性预测值为80.1%,阴性预测值为99.4%。SBQ预测5≤AHI≤15的OS患者的ROC曲线下面积(AUC)为0.915(0.737,0.957),最佳诊断界值为2分;预测15<AHI≤30的OS患者的AUC为0.861(0.812,0.910),最佳诊断界值为5分;预测AHI>30的OS患者的AUC为0.769(0.641,0.895),最佳诊断界值为6分。结论筛查OS时,SBQ与PSG主要检查指标具有相关性,是一个较好的筛查和预测OS的工具,值得临床推广。
    【关键词】睡眠呼吸暂停,阻塞性;肺疾病,慢性阻塞性;STOP-Bang问卷;筛查
    【中图分类号】R 563.8R 563.9【文献标识码】 ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.101
郁震,卞涛,崔小川,等.STOP-Bang问卷筛查重叠综合征的临床价值研究[J].中国全科医学,2017,20(35):4378-4382.[www.chinagp.net]
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Clinical Value of STOP-Bang Questionnaire in Screening Overlap SyndromeYU Zhen,BIAN Tao,CUI Xiao-chuan*,CHEN Zhi-ping,ZHI Xiu-qin
Department of Respiratory Medicine,Wuxi People′s Hospital,Wuxi 214023,China
*Corresponding author:CUI Xiao-chuan,Associate chief physician;E-mail:cytchuan@163.com
    【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of STOP-Bang questionnaire(SBQ) in screening overlap syndrome(OS).MethodsThe enrolled 320 participants were all from Department of Respiratory Medicine,Wuxi People′s Hospital.They were diagnosed as chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and suspected with OS and received treatment between June 2015 and April 2017.All of them underwent polysomnography(PSG) and filled in the SBQ under the guidance of healthcare providers.Correlations of the values of main polysomnographic parameters for evaluating the severity of sleep disordered breathing and SBQ score were analyzed.Based on the value of apnea-hypopnea index(AHI),the patients were divided into three groups:5≤AHI≤15 group,15<AHI≤30 group and AHI>30 group.We evaluated the sensitivity,specificity,positive and negative predictive values,draw ROC curve and calculated the areas under ROC curve(AUC) for SBQ score to predict OS.ResultsSBQ score had no significant linear correlation with age(rs=0.061,P=0.279),FEV1/FVC ratio (rs=-0.910,P=0.102),and the value of mixed apnea index(rs=0.181,P=0.511).SBQ score was positively correlated with the value of BMI(rs=0.032,P<0.001),AHI(rs=0.538,P<0.001),hypopnea index(HI)(r=0.403,P<0.001),obstructive apnea index (OAI)(rs=0.526,P<0.001),central apnea index(CAI)(rs=0.265,P<0.001),and oxygen desaturation index(ODI)(rs=0.506,P<0.001),while it was negatively correlated with the value of FEV1(rs=-0.130,P=0.016).For the diagnosis of OS,the SBQ score displayed its sensitivity as 99.2%,specificity as 85.6%,positive predictive value as 80.1% and negative predictive value as 99.4%.The AUC of SBQ score for the prediction of OS in 5≤AHI≤15 group,15<AHI≤30 group and AHI>30 group were 0.915(0.737,0.957),0.861(0.812,0.910),0.769(0.641,0.895),respectively,and its optimal cutoff value for the prediction of OS in these three groups were 2,5,6,respectively.ConclusionIn screening OS,SBQ score is correlated with the values of main parameters of PSG.It can be served as a good tool for screening and predicting OS,and is worthy of clinical application.
    【Key words】Sleep apnea,obstructive;Pulmonary disease,chronic obstructive;STOP-Bang questionnaire;Screening
    阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是最常见的睡眠呼吸障碍(SDB),有研究报道我国成年人OSAHS患病率为3%~5%[1]。而慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性发病、反复发作,导致慢性死亡的一种重要的呼吸系统疾病。我国最新的COPD流行病学调查结果表明,40岁以上成年人COPD患病率为8.2%,其中男性为12.4%,女性为5.1%[2]。OSAHS合并COPD称为重叠综合征(OS),目前OS的诊断主要依靠临床肺功能及多导睡眠监测(PSG)。PSG检查虽是目前诊断OSAHS的“金标准”,但由于预约时间长,医疗费用昂贵及需要指定场所检查等因素限制了PSG的临床应用,进而严重影响对OS患者的诊治。STOP-Bang问卷(SBQ)是一种新型筛查OSAHS的自填式问卷,该问卷填写简单,易于记忆,可操作性强。余洋等[3]制定了简体中文版,并证实其对预测OSAHS具有良好的灵敏度。本研究拟通过对OS患者同步进行SBQ调查,通过与PSG结果进行统计学分析,评估SBQ筛查OS的临床应用价值。
1   资料与方法
1.1  一般资料   选取2015年6月—2017年4月在无锡市人民医院呼吸科就诊且疑诊OS患者320例,其中男285例,女35例;年龄44~80岁,平均年龄(66.0±9.5)岁。患者均接受标准PSG检查,并同时在专业医护人员指导下填写SBQ。入选标准:(1)稳定期COPD患者[4],因睡眠呼吸障碍初次至睡眠呼吸中心接受PSG;(2)年龄40~80岁;(3)沟通良好,同意签署知情同意书并填写问卷。排除标准:(1)既往已诊断OSAHS或其他睡眠呼吸障碍,或正在进行无创通气治疗;(2)清醒时血氧饱和度(SpO2)<90%,明确有严重二氧化碳潴留;(3)既往有饮酒、创伤、中毒和精神药物使用史。
1.2  方法   患者检查当天日间不能睡觉,不能饮酒、服用安眠药或兴奋剂。
1.2.1  常规肺功能检测   肺功能检测选用德国耶格公司的肺功能分析仪,测定第1秒用力呼气末容积(FEV1)/用力肺活量(FVC),患者吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC应<70%。
1.2.2SBQ调查SBQ共包含8个问题,分别为:(1)您睡眠声音很响吗?(2)您常常觉得疲倦、乏力,或白天昏昏欲睡吗?(3)有人看到您睡眠时停止呼吸吗?(4)您以前有高血压或正在接受降血压治疗吗?(5)您的BMI大于35 kg/m2吗?(6)您的年龄大于50岁吗?(7)您的颈围大于40 cm吗?(8)您是男性吗?
    患者于20:00到睡眠监测中心由睡眠技师记录姓名、性别、年龄等一般信息,并测量身高、体质量,计算体质指数(BMI)。PSG检查前指导患者和家属共同填写SBQ,患者根据自身情况,完成对问卷中第1、2、3、4、6、8项问题,“是”计1分,“不是”计0分(总分为8分)。由睡眠技师检查有无遗漏,并且逐条核实问卷各个项目以保证问卷的可靠性,并负责计算患者BMI,测量环状软骨平面颈围,随后当场收回问卷并予统计评分,≥3分为OSAHS高危,<3分为OSAHS低危。对于可疑OSAHS患者的预测作用,SBQ与其他睡眠问卷相比具有更高的灵敏度,特异度则一般[5]。
1.2.3  PSG   患者填写问卷结束后,当晚于睡眠监测中心应用飞利浦伟康Alice5多导睡眠监测仪进行整夜PSG。根据患者睡眠习惯关灯。夜间监测过程中,睡眠技师定期巡视,次日6:00结束监测。所有睡眠分期和呼吸事件均应用软件自动分析,随后再重新进行人工睡眠分期和标记呼吸事件。若睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5,则诊断为OSAHS。
1.2.4  相关指标定义   依据我国“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)”中相关睡眠呼吸紊乱参数定义[6]如下:(1)呼吸暂停定义为气流完全停止,或者鼻气流压力传感信号下降≥基线的90%并且持续10 s以上,其中阻塞性呼吸暂停同时伴有持续呼吸努力,中枢性呼吸暂停不伴有呼吸努力;(2)低通气指数(HI)定义为鼻气流压力传感信号下降≥基线的30%并且持续至少10 s,同时伴有4%氧减(事件前的基线);或者下降≥基线的50%并且持续至少10 s,同时伴有3%氧减或者事件与觉醒相关;(3)阻塞性睡眠呼吸暂停指数(OAI):指在整夜睡眠呼吸监测中,平均每小时口鼻气流消失,胸腹式呼吸仍然存在的次数;(4)混合性呼吸暂停指数(MAI):即1次呼吸暂停过程中,先出现中枢性呼吸暂停,后出现阻塞性呼吸暂停。此现象在整夜睡眠监测中,平均每小时发生的次数;(5)中枢性呼吸暂停指数(CAI):整夜睡眠监测中,平均每小时口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失的次数;(6)氧减指数(ODI):每小时≥3%的氧减次数。OSAHS严重程度评判:5≤AHI≤15为轻度,15<AHI≤30为中度,AHI>30为重度。
1.3  统计学方法   采用SPSS 20.0软件进行统计学分析,符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示;相关性分析采用Spearman相关分析;根据SBQ和PSG列出四格表,计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值,并给出其95%CI;绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算ROC曲线下面积(AUC)。以P<0.05为差异有统计学意义。
2   结果
2.1  相关性分析   患者BMI为(23.3±3.4)kg/m2,FEV1为(41.0±15.5)%,FEV1/FVC为(53.4±12.8)%,SBQ为2(2,4)分,AHI为4(2,11),HI为2.7(0.7,4.7),OAI为3.4(1.6,8.4),MAI为0(0,0.1),CAI为0(0,0.5),ODI为5.9(2.5,11.9)。SBQ与年龄、FEV1/FVC、MAI无直线相关关系(rs=0.061,P=0.279;rs=-0.910,P=0.102;r=0.181,P=0.511);SBQ与BMI、AHI、HI、OAI、CAI、ODI呈正相关(rs=0.032,P<0.001;rs=0.538,P<0.001;rs=0.403,P<0.001;rs=0.526,P<0.001;rs=0.265,P<0.001;rs=0.506,P<0.001);SBQ与FEV1呈负相关(rs=-0.130,P=0.016)。
2.2  诊断性能   SBQ诊断OS的灵敏度为99.2%,特异度为85.6%,阳性预测值为80.1%,阴性预测值为99.4%(见表1)。
 
2.3  不同SBQ评分预测OS患者的价值   118例PSG确诊OS患者中,5≤AHI≤15 82例,15<AHI≤30 23例,AHI>30 13例。以SBQ 3分、5分、7分为截点,不同SBQ评分预测OS的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表2。
 
2.4  ROC曲线   SBQ预测5≤AHI≤15的OS患者的AUC为0.915(0.737,0.957),最佳诊断界值为2分;预测15<AHI≤30的OS患者的AUC为0.861(0.812,0.910),最佳诊断界值为5分;预测AHI>30的OS患者的AUC为0.769(0.641,0.895),最佳诊断界值为6分(见图1~3)。
 

3   讨论
    近年来关于睡眠对阻塞性肺疾病如COPD的影响已有大量研究,OSAHS患者中有10%~44%合并COPD,而至少有超过20%的COPD患者诊断为OS[7-8]。不管两种疾病是否有机制上的联系,若患有其中1种疾病,则另一种疾病的发病率将超过10%[7]。OS患者具有更加严重的夜间低氧血症、高碳酸血症和肺动脉高压,这些与临床预后有重要关联[9]。目前筛查OSAHS的方法很多,金标准仍是在睡眠实验室进行的整夜、有技术员监测的PSG检查。然而,整夜PSG检查耗时费力,操作复杂,可能影响患者睡眠质量,特别是合并COPD患者,对睡眠环境要求较高,常不能接受在睡眠实验室进行整夜监测,严重影响OS的诊断。SBQ由于其简单,易于记忆,可操作性强,受试者容易接受,目前认为在OSAHS的筛查中,SBQ具有良好的可行性及灵敏度,优于Berlin问卷及Epworth嗜睡量表等工具[10],在国外已被广泛运用于OSAHS筛查工作中。而为进一步探讨并证实SBQ在筛查OS患者中的临床应用价值,进行了此项研究。
    本研究主要目的是探讨SBQ用于筛查OS的临床价值,结果显示,SBQ与BMI、AHI、HI、OAI、CAI及ODI呈正相关;与FEV1呈负相关;与年龄、FEV1/FVC、MAI无直线相关性。SBQ在临床一直被广泛运用于睡眠呼吸紊乱疾病的筛查和评估中[10-13],本研究也证实SBQ与多种OS相关指标存在相关性,与国外报道相似[14],初步证实SBQ可用于筛查OS。
    本研究同时发现,分别在5≤AHI≤15、15<AHI≤30、AHI>30的患者中使用SBQ预测OS,结果显示,SBQ以3分为截点时,其灵敏度及阴性预测值较高,特异度及阳性预测值较低;SBQ以7分为截点时,其灵敏度及阴性预测值较低,特异度及阳性预测值较高。同时SBQ以3分为截点时较高的AUC也证明了预测5≤AHI≤15的OS患者临床意义较大。分析可能与OS患者多消瘦,打鼾及夜间被明显目击呼吸暂停不明显,而OS患者多以高龄、男性为主,多主诉有乏力或合并高血压,因而此类人群SBQ多以3~4分为主,同时也提示高龄、男性、乏力或高血压可能也是OS的高危因素。
    运用SBQ在COPD患者中筛查OS,有利于及早发现高危患者,促进其及早治疗、避免相关并发症、节省医疗资源。上述研究结果进一步拓展了SBQ在睡眠呼吸障碍类疾病中的运用,值得推广到各级基层医院,为OS提供充分的早期预警。而关于运用SBQ进一步筛查并预测OS的准确性则需要多中心更大样本的研究来佐证。
    作者贡献:郁震、崔小川进行文章的构思与设计、统计学处理;郁震、卞涛、崔小川进行研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释;陈志萍、支秀琴进行数据收集、数据整理;郁震撰写论文;崔小川进行论文的修订、负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责,监督管理。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2017-06-22;修回日期:2017-09-05)
(本文编辑:贾萌萌)