·论著·

冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜处理和/或室壁瘤切除临床疗效及12年随访分析研究
胡佳心*,阮新民,林宇
基金项目:广东省科技计划资助项目(2014A020212271)——基于PI3K/AKT/Fox01通路研究调脾护心方抑制静脉桥狭窄的分子机制
510105广东省广州市,广东省中医院大学城医院心血管二科
*通信作者:胡佳心,副教授,副主任医师;E-mail:1453386845@qq.com

    【摘要】目的 探讨冠状动脉旁路移植术(ONCABG)同期行心脏瓣膜处理和/或室壁瘤切除的临床疗效及12年随访结果。方法选取1999年5月—2007年12月在广东省中医院完成ONCABG同期行心脏瓣膜处理和/或室壁瘤切除术患者32例(同期手术组)和单纯ONCABG患者97例(单纯手术组)。收集其术前、术后临床资料,并对其进行随访,随访至2016年10月,观察心血管主要指标和生存状况等。结果同期手术组术前左心室射血分数(LVEF),术前不稳定型心绞痛、左主干病变所占比例,病变血管数,高血压病史所占比例低于单纯手术组,左心室舒张末期内径高于单纯手术组(P<0.05)。同期手术组平均远端吻合口数低于单纯手术组,手术时间、术后机械通气时间、术后ICU时间、术后住院天数、低心排综合征、术后肾功能不全、术后多巴胺用量、术后硝酸甘油用量、术后心律失常、住院死亡率高于单纯手术组(P<0.05)。术后123例患者存活,83例(67.5%)患者随访8~18年,平均随访时间为(12.1±2.7)年;其中同期手术组随访率为85.2%(23/27),单纯手术组随访率为62.5%(60/96)。两组胸闷、心绞痛等症状发生率、新出现的ST-T改变或心律失常发生率、再发急性心肌梗死(AMI)率、再次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)处理率、因心脏事件死亡率、因心脏以外事件死亡率、总死亡率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);同期手术组心力衰竭症状发生率、左心室舒张末期内径高于单纯手术组,LVEF低于单纯手术组(P<0.05)。单纯手术组血管桥闭塞率为20.0%(17/85),同期手术组为35.4%(17/48);两组血管桥闭塞率比较,差异无统计学意义(χ2=3.832,P=0.063)。结论ONCABG同期行心脏瓣膜处理和/或室壁瘤切除,围术期并发症和死亡率高,但术后长期随访与单纯ONCABG相比,生存结局相似。
    【关键词】冠状动脉旁路移植术;心脏瓣膜疾病;心脏室壁瘤;随访研究
    【中图分类号】R 654.3【文献标识码】 ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.054
胡佳心,阮新民,林宇.冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜处理和/或室壁瘤切除临床疗效及12年随访分析研究[J].中国全科医学,2017,20(35):4367-4371.[www.chinagp.net]
HU J X,RUAN X M,LIN Y.Outcome of concomitant coronary artery bypass grafting with heart valve replacement and/or ventricular aneurysm resection:a 12-year follow-up study[J].Chinese General Practice,2017,20(35):4367-4371.
Outcome of Concomitant Coronary Artery Bypass Grafting with Heart Valve Replacement and/or Ventricular Aneurysm Resection:a 12-year Follow-up StudyHU Jia-xin*,RUAN Xin-min,LIN Yu
Department of No.2Cardiovascular,Daxuecheng Hospital,Guangdong Provincial Hospital of TCM,Guangzhou 510105,China
*Corresponding author:HU Jia-xin,Associate professor,Associate chief physician;E-mail:1453386845@qq.com
    【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of concomitant on-pump coronary artery bypass grafting(ONCABG) with heart valve replacement and/or ventricular aneurysm resection by analyzing the results of a 12-year follow-up.MethodsThe enrolled participants were 32 cases underwent concomitant ONCABG with heart valve replacement and/or ventricular aneurysm resection(concomitant group) and 97 cases underwent ONCABG(ONCABG group) in Guangdong Provincial Hospital of TCM between May 1999 and December 2007.All of them were followed up till October 2016.The preoperative and postoperative clinical data of them were collected,including major cardiovascular indicators and survival status.ResultsBefore the surgery,the left ventricular ejection fraction(LVEF),prevalence of unstable angina pectoris,left main coronary artery lesions and hypertension,number of lesion vessels in the concomitant group were less than those in the ONCABG group(P<0.05),but left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD) was higher than that in the ONCABG group(P<0.05).Patients in the concomitant group had less mean number of distal anastomoses,but longer mean duration of surgery,duration of mechanical ventilation,length of postoperative ICU stay,and length of postoperative hospital stay,higher incidence of postoperative low cardiac output syndrome,postoperative renal dysfunction and postoperative arrhythmia,more average total dose of dopamine and nitroglycerin used postoperatively and higher in-hospital mortality than those in the ONCABG group(P<0.05).Among the 123 case survived,83(67.5%) cases were followed up for 8 to 18 years,with an average of (12.1±2.7) years.The rate of follow-up was 85.2%(23/27) for the concomitant group,while 62.5%(60/96) for the ONCABG group.During the follow-up period,two groups presented similar incidence of chest distress and angina pectoris,lower incidence of ST-T wave changes or arrhythmia and recurrent acute myocardial infarction(AMI),similar rate of retreatment by PCI,rates of deaths from cardiac causes and non-cardiac causes and total death rate(P>0.05),but concomitant group had higher incidence of cardiac failure and higher rate of increased LVEDD,but lower rate of decreased LVEF than the ONCABG group(P<0.05).The rate of vascular graft occlusion in the ONCABG group was not significantly different from that in the concomitant group during the follow-up period〔20.0%(17/85) vs. 35.4%(17/48),χ2=3.832,P=0.063〕.Conclusion Although patients in the concomitant group have more perioperative complications and higher in-hospital mortality,they have similar long-term survival outcome as those in the ONCABG group.
    【Key words】Coronary artery bypass;Heart valve diseases;Heart aneurysm;Follow-up studies
    随着经济文化水平的不断提高,人们生活水平得到显著改善,寿命明显延长,我国逐步进入老龄化社会。老年冠心病和心脏瓣膜病患者呈逐年增加趋势,患者多年龄大、病史长、合并疾病多,病情复杂且严重,常伴有慢性心力衰竭,生存质量明显下降,手术风险也较大[1-2]。部分患者术前心功能较差,常合并多器官病变,如冠心病伴心脏瓣膜病和/或室壁瘤形成等,外科治疗通常需同时行冠状动脉旁路移植术(ONCABG)和心脏瓣膜手术和/或室壁瘤切除术[3]。国内外报道围术期和短期效果不错[4-5],但长期随访的研究不多。本研究回顾性分析ONCABG同期行心脏瓣膜处理和/或室壁瘤切除术患者和单纯ONCABG患者的围术期资料和12年随访资料,以期更好地了解同时行ONCABG和心脏瓣膜手术和/或室壁瘤切除术的长期疗效。
1   对象与方法
1.1  研究对象   选取1999年5月—2007年12月在广东省中医院完成ONCABG同期行心脏瓣膜处理和/或室壁瘤切除术患者32例(同期手术组)和单纯ONCABG患者97例(单纯手术组)。排除标准:行心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCAB)患者。本研究已通过广东省中医院医学伦理委员会审查。
1.2  手术方式   单纯手术组患者在全身麻醉和体外循环下进行,心肌保护采用10~12 ℃冷血含钾晶体停跳液(钾浓度为41.7 mmol/L)单次经主动脉根部顺行灌注(240~360 ml),心脏停跳,然后用含钾晶体停跳液(钾浓度为15.4 mmol/L)经冠状静脉窦持续逆行灌注(流量为500 ml/h),先行冠状动脉远端吻合,开放循环后再行近端吻合。同期手术组麻醉和体外循环方法同单纯手术组,心脏停跳后,先行心脏瓣膜处理(包括主动脉瓣置换、左房室瓣置换、右房室瓣置换、左房室瓣和/或右房室瓣成形等)和/或室壁瘤切除,再行冠状动脉远端吻合,最后开放循环后,行主动脉近端吻合。收集患者术前基线资料和术后临床指标。
1.3  随访   对患者进行门诊和住院随访,部分外地患者电话随访,随访1~2次/年。随访时间截至2016年10月,主要随访内容为有无胸闷心绞痛症状、心电图(ECG)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径、冠状动脉CT血管造影(CTA)检查及生存状况等。
1.4  统计学方法   采用SPSS 21.0软件进行统计学分析,计量资料以(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料的分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2   结果
2.1  两组术前基线资料比较   两组年龄,术前急性心肌梗死、术前陈旧性心肌梗死、糖尿病病史、术前脑血管病变、高血脂、术前肾功能损害〔肌酐(Cr)>132 mmol/L〕所占比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组性别、术前LVEF水平、术前左心室舒张末期内径,术前不稳定型心绞痛、左主干病变所占比例,病变血管数,高血压病史所占比例比较,差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。
 
2.2  两组术后临床指标比较   同期手术组ONCABG+左房室瓣置换14例(其中生物瓣和机械瓣各7例),ONCABG+室壁瘤切除8例,ONCABG+主动脉瓣置换(均为机械瓣)6例,ONCABG+室壁瘤切除+左房室瓣置换1例,ONCABG+室壁瘤切除+左房室瓣成形1例,ONCABG+左房室瓣成形1例,ONCABG+左房室瓣成形+右房室瓣成形1例。同期手术组和单纯手术组主动脉球囊反搏(IABP)使用率、术后心绞痛发生率、术后肾上腺素用量、术后硝普钠用量、术后红细胞用量、术后血浆用量、术后引流量、术后脑血管病变发生率、肺部感染发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组平均远端吻合口数、手术时间、术后机械通气时间、术后ICU时间、术后住院天数、低心排综合征、术后肾功能不全、术后多巴胺用量、术后硝酸甘油用量、术后心律失常、住院死亡率比较,差异均有统计学意义(P<0.05,见表2)。
 
2.3  术后随访资料   术后123例患者存活,83例(67.5%)患者随访8~18年,平均随访时间为(12.1±2.7)年;其中同期手术组随访率为85.2%(23/27),单纯手术组随访率为62.5%(60/96)。两组胸闷、心绞痛等症状发生率、新出现的ST-T改变或心律失常发生率、再发急性心肌梗死(AMI)率、再次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)处理率、因心脏事件死亡率、因心脏以外事件死亡率、总死亡率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);同期手术组心力衰竭症状发生率、左心室舒张末期内径高于单纯手术组,LVEF低于单纯手术组,差异均有统计学意义(P<0.05,见表3)。血管桥闭塞情况检查通过冠状动脉CTA或选择性血管桥造影进行,冠状动脉CTA通过外周静脉注射造影剂,使用64排以上高速螺旋CT扫描,获得横切面图像,再通过计算机重建技术,将血管桥重建,以了解血管桥通畅情况;选择性血管桥造影是将造影导管置于血管桥开口或内乳动脉开口进行造影,以了解血管桥通畅情况(见图1)。单纯手术组共24例85根血管桥进行冠状动脉CTA或选择性血管桥造影,其中17根血管桥闭塞,闭塞率为20.0%;同期手术组共18例48根血管桥进行冠状动脉CTA或选择性血管桥造影,其中17根血管桥闭塞,闭塞率为35.4%;两组血管桥闭塞率比较,差异无统计学意义(χ2=3.832,P=0.063)。

 

3   讨论
    随着人口老龄化和生活方式的改变,高血压、糖尿病和高脂血症等冠心病高危因素明显增多,冠状动脉粥样硬化性心脏病患病率显著增加,发生心肌梗死后室壁瘤形成率也逐年上升,另外,冠心病合并退行性或风湿性瓣膜病患者也越来越多,对合并多种疾病的患者,在外科手术时,需一并处理[4-9]。
    本研究结果显示,因同期手术组以瓣膜病或左心室室壁瘤合并冠心病者居多,故术前反映心功能的指标如LVEF和左心室舒张末期内径,均较单纯手术组差,与文献报道类似[6-7,10-11]。而术前不稳定型心绞痛、左主干病变、冠状动脉病变数和高血压病史等与冠心病相关的指标,则单纯手术组高于同期手术组,提示单纯手术组冠状动脉病变较严重。
    有研究显示,ONCABG同期行室壁瘤切除术或心脏瓣膜置换术后恢复均较慢,术后机械通气时间达15~25 h,ICU停留时间达1.5~3.6 d,术后住院天数为10~36 d[5-6,8,11];本研究结果显示,同期手术组术后机械通气时间、术后ICU时间、术后住院天数均长于单纯手术组。殷恩智等[5]报道同期ONCABG和瓣膜置换术41例患者,术后肾功能不全发生率为14.6%,低心排综合征发生率为14.6%,围术期死亡率为13.6%,本研究同期手术组结果与之类似,也有报道其术后死亡率较低[5,8]。本研究结果显示,同期手术组平均远端吻合口数较单纯手术组减少,与术前冠状动脉病变数少有关,但也有文献报道存在远端吻合口数较多者〔(3.4±1.5)支〕[12]。手术时间较单纯手术组长,与同期手术组需同期行ONCABG和心脏瓣膜处理或室壁瘤切除相关。同期手术组术后低心排综合征、肾功能不全、心律失常、血管活血药物用量和住院死亡率等均高于单纯手术组,与同期手术组术前病情较严重、心功能较差直接相关。
    研究结果显示,同期ONCABG和心脏瓣膜置换术或室壁瘤切除术,心功能均得到显著改善,心绞痛基本消失,左心室舒张末期内径较术前缩小[6-8,12-14]。但长期随访研究较少,本研究患者随访8~18年,平均随访时间为(12.1±2.7)年,随访率达67.5%。同期手术组在心力衰竭症状、左心室舒张末期内径均较单纯手术组高,而LVEF低于单纯手术组,可能是由于术前同期手术组心功能较差所致,但长期随访结果显示,两组死亡率和桥血管闭塞率比较无差异,提示生存结局相似。
本研究对同期行ONCABG与心脏瓣膜处理和/或室壁瘤切除术患者的术前、术中、术后结果以及术后平均长达12年的随访结果进行比较分析,国内报道较少。然而,本研究属于回顾性队列研究,例数偏少,且部分患者未随访到,有待进一步研究和随访。
    作者贡献:胡佳心进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集、数据整理、统计学处理、撰写论文;胡佳心、林宇进行结果的分析与解释、论文的修订;胡佳心、阮新民负责文章的质量控制及审校;胡佳心、阮新民、林宇对文章整体负责,监督管理。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2016-12-06;修回日期:2017-07-20)
(本文编辑:贾萌萌)