·述评·

规范HIV感染者和艾滋病患者参与治疗,实现“90-90-90”战略目标
周婧,李现红*,张慈
基金项目:国家社会科学青年基金资助项目(15CSH037);中南大学创新驱动计划项目(505019121)
410013湖南省长沙市,中南大学湘雅护理学院
*通信作者:李现红,硕士生导师;E-mail:xianhong_li228@hotmail.com

    【编者按】2017-12-01,是第30个“世界艾滋病日”,日前国务院防治艾滋病工作委员会明确我国2017年“世界艾滋病日”宣传活动主题是“共担防艾责任,共享健康权利,共建健康中国”。截至2015年底,中国发现存活的HIV感染者和艾滋病患者共计57.7万人,2015年新发病例115 465例。艾滋病患者在治疗过程中的依从性直接影响治疗效果,当治疗依从性达到95%时,才能保证80%的病毒被抑制,依从性差的患者不仅达不到有效的治疗效果,还易产生耐药性,导致治疗失败。因此,为实现联合国艾滋病规划署“90-90-90”战略目标,既需政府组织领导,也需全社会贡献力量,重要的是患者持续参与治疗,形成“政府领导,部门合作,人人参与,共建共享”的良好局面,共同努力实现健康中国建设目标。

    【摘要】 较高的持续参与治疗度可以降低艾滋病发病率、死亡率、疾病潜在传播风险、耐药性的发生以及治疗成本,但中国HIV感染者和艾滋病患者参与治疗现状尚不理想,其影响因素是多层级的,本文主要从患者相关因素、治疗相关因素、卫生保健体系相关因素以及社会与政策层面的因素进行分析。
    【关键词】获得性免疫缺陷综合征;HIV;病人医护连续性;影响因素分析
    【中图分类号】R 512.91 【文献标识码】 ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.008
周婧,李现红,张慈.规范HIV感染者和艾滋病患者参与治疗,实现“90-90-90”战略目标[J].中国全科医学,2017,20(35):4354-4361.[www.chinagp.net]
ZHOU J,LI X H,ZHANG C.Standardizing HIV/AIDS patients′ continuum of engagement in care,and achieving "90-90-90" strategic target[J].Chinese General Practice,2017,20(35):4354-4361.
Standardizing HIV/AIDS Patients′ Continuum of Engagement in Care,and Achieving "90-90-90" Strategic TargetZHOU Jing,LI Xian-hong*,ZHANG Ci
Xiang Ya Nursing School,Central South University,Changsha 410013,China
*Corresponding author:LI Xian-hong,Master supervisor;E-mail:xianhong_li228@hotmail.com
    【Abstract】Adequate continuum of engagement in AIDS care can decrease morbidity,mortality,potential risk of transmission,drug resistances and cost effectiveness of treatment.However,HIV/AIDS patients′ continuum of engagement in care in China is unsatisfactory,its multilevel associated factors found by mainly include factors of patients themselves,treatment,the health care system,society and policy.
    【Key words】Acquired immunodeficiency syndrome;HIV;Continuity of patient care;Root cause analysis
    中国自1985年首次报告艾滋病患者以来,虽然艾滋病疫情的增长趋势有所减缓,但新发病例仍保持在较高的数量。截至2015年底,中国发现存活的HIV感染者和艾滋病患者共计57.7万人,2015年新发病例115 465例[1],经估算全国人群总感染率为0.06%,即每1万人中有6人“染艾”[2],并且中国的艾滋病流行趋势从以前的经静脉注射毒品共用针具和血液途径传播,转为以性途径传播为主,青年男男性接触群体和老年群体中HIV感染率上升速度明显,因此,中国的艾滋病防治仍面临严峻的考验。
    为终结艾滋病流行,联合国艾滋病规划署(the Joint United Nations Programme on HIV and AIDS,UNAIDS)于2014年提出“90-90-90”战略目标[3]。这一目标的达成,全球至少73%的HIV感染者和艾滋病患者能得到病毒抑制。而实现目标的关键是较高的持续参与治疗度(continuum of engagement in care),目前已成为全球艾滋病研究领域的重点之一[4]。本文就中国HIV感染者和艾滋病患者持续参与治疗的现状及其影响因素进行综述,以期为今后开展相关研究以及提高参与治疗度提供相关证据。
1   相关概念
1.1  参与治疗(engagement in care)   广义的HIV感染者和艾滋病患者参与治疗的概念,包括4个方面:最大限度地发现感染者、确诊后尽早开始治疗、维持治疗以及再介入治疗[5](见图1)。美国国家卫生资源服务部(Health Resources and Services Administration,HRSA)提出的参与治疗包括上述后3个方面:确诊后尽早开始治疗、维持治疗以及再介入治疗[6]。
 

1.2  确诊后尽早开始治疗(linkage to care)   帮助确诊患者尽早获取艾滋病相关医疗服务,包括首次CD4细胞计数检测和相关实验室检查,以及首次抗逆转录病毒治疗(ART)和相关健康教育等,多以首次CD4细胞检测率、及时率以及抗病毒治疗覆盖率进行测量。2012年之前,仅CD4细胞计数<350个/mm3的患者开始ART,而这之间存在一定的时间间隔,导致部分患者脱失,或延迟ART。2016年,美国卫生与人类服务部(Department of Health and Human Services,DHHS)修订了治疗标准,所有HIV感染者一经确诊即开始ART[7],因此,该指标理论上将越来越趋近于100%。
1.3  维持治疗(retention in care)   帮助患者于首次ART后仍严格遵守医务人员制定的医疗计划进行治疗,包括定期参加随访、定时进行实验室检查。多以服药依从性进行测量。
服药依从性指严格遵从医务人员的ART方案,包括以正确的方式在正确的时间服用正确剂量,并不包括检查、随访等项目。服药依从性是维持治疗的重要组成部分。
    需要注意的是,治疗维持性和服药依从性存在一定的概念上的差异。基于以上定义,患者可能坚持定期随访,但不一定有良好的服药依从性。但服药依从性差者,治疗维持性一般也较差,而较高的服药依从性是达到最佳治疗效果的关键。两者在测量方法上也有很大的区别,服药依从性的测量方法通常分为直接法和间接法,直接法包括直接督导下治疗以及血药浓度监测,间接法包括病毒载量检测、患者自述、药片计数以及配药室记录等。考虑其可行性,现实中通常使用间接测量法[8]。治疗维持性的监测则依赖于可靠的患者信息追踪系统,用于确定患者是处于维持治疗期间还是转介,或者是死亡[9]。治疗维持性不仅关注正在接受ART的患者,也关注已参与治疗但未开始ART的人群,对于艾滋病的预防与控制具有重要意义。
1.4  再介入治疗(re-engagement in care)   帮助停止相关治疗一段时间的患者重新开始规律治疗。该指标较难测量。
1.5  病毒抑制(viral suppressed)   病毒抑制是维持治疗和再介入治疗的疗效评价,也是艾滋病ART的最终目标,即病毒载量低于检测下限或<50拷贝/ml,即达到完全的病毒抑制。该指标并未统一进行测量[10-12]。
1.6  “90-90-90”战略目标   为提高HIV感染者和艾滋病患者参与治疗度,2016年联合国艾滋病高级别会议采纳了UNAIDS提出的提高参与治疗度最关键的3个环节:即到2020年,90%的感染者被诊断(即参与治疗中的第1个环节)、90%发现的感染者得到ART(即参与治疗中的“linkage to care”)、90%接受治疗的感染者达到病毒抑制(即参与治疗中的“retention in care”和“re-engagement in care”的主要疗效评价)。
2   艾滋病患者参与治疗现状
2.1  国际现状   终结艾滋病流行的关键在于使所有HIV感染者和艾滋病患者获得治疗,而根据UNAIDS最新数据,截至2015年底,全球估计有3 670万HIV感染者,在治者1 700万人,全球ART覆盖率仅为46%[13]。让所有HIV感染者接受治疗仍然是一项严峻的挑战。受艾滋病疫情影响最大的地区——非洲东南部,治疗覆盖率从2010年的24%上升至2015年的54%,仅南非就有340万在治者,成为世界上艾滋病在治者最多的地区。截至2015年,“90-90-90”战略目标仅实现了一半,约有54%的HIV感染者需要ART,且大多数患者并不清楚自身感染状况[13]。瑞典成为第1个实现此目标的国家,达到90.0%诊断,95.1%治疗,94.7%有效[12]。瑞士虽然约有19.0%的感染者不清楚自身感染状况,但有87.8%确诊患者得到ART,96.3%达到病毒抑制[14]。美国这3项目标完成率分别为86.0%、43.0%、81.1%[15]。在南非,约有50.7%的感染者获得艾滋病医疗服务,23.8%的感染者达到病毒抑制[11]。即使是发达国家,想要完全实现“90-90-90”战略目标也存在一定的挑战。
    现有的多数研究主要集中在“确诊后尽早开始治疗”和“维持治疗”方面,因为对于脱失和失访的定义无统一标准[16-17],失访率难以量化,少有研究关注“再介入治疗”。
2.2  国内现状   随着政府对艾滋病防治的重视以及相关知识的普及,HIV感染者和艾滋病患者参与治疗情况逐渐好转,但距完全实现“90-90-90”战略目标还有一定距离。据中国疾病预防控制中心性艾中心报告:截至2015年底,我国“90-90-90”战略目标的完成率分别为67%、68%、91%[10],基本实现治疗90%有效。新诊断HIV感染者中确诊后6个月内CD4检测率为57.1%,检测及时率从2006年的10.9%上升至2012年的46.1%,晚发现率从46.9%下降至30.7%[18]。ART后脱失率于治疗后12、18、24个月和60个月分别为9%、13%、16%、24%[17]。云南和广西确诊后6个月内CD4检测率为37%,低于全国水平[19]。北京市[20]和玉溪市[21]CD4检测及时率、晚发现率分别为68.1%、17.1%和36.62%、25.25%。研究表明,随着治疗时间延长,HIV感染者和艾滋病患者维持治疗率随之下降,终止治疗累积发生率随之上升[22-23]。长沙市接受ART的维持率仅为58.1%[24],南京市治疗后3、12个月和8年的终止治疗累积发生率分别为3.01%、7.47%和28.72%[23]。达到较高的持续参与治疗度还需要各方面的努力。
3   影响因素
3.1  患者相关因素
3.1.1  人口学因素   (1)年龄:TANG等[18]和ZHANG等[19]研究结果显示,年龄与CD4检测率有关,年长者检测率较低,可能与现有的有关老年患者的研究较少有关,在中国,这一群体通常不被认为是HIV感染的高危群体。于荣辉等[25]和闫存玲等[26]研究中,年长者服药依从性较差。但张冰等[27]研究发现,随着年龄增长,服药依从性随之提高,可能与年长者临床症状更明显,促使其规范用药有关。(2)婚姻状况:有研究指出,未婚、离异或丧偶的人群持续参与治疗度较低,可能与独居、生活不规律、缺少家人提醒有关[17,21,26]。(3)文化程度:多项研究表明,文化程度与参与治疗度相关[18-19,21,24]。较低的文化程度是影响患者参与治疗的不利因素,其原因可能与文化程度过低,导致患者对艾滋病相关知识以及维持治疗的重要性了解较少有关。但也有研究报道,文化程度的高低与参与治疗度并无显著关系[28]。其他的社会人口学因素如性别、月收入和职业等也影响患者的持续参与治疗度,如男性[18],收入低[27],无业、农民或外来务工人员[18]持续参与治疗度较低,但也有研究发现这些因素与持续参与治疗度无相关性[25,28-29]。
3.1.2  生理因素   首次CD4细胞计数对持续参与治疗度的影响,不同学者的研究结果尚存在差异。郑连雪等[30]研究指出首次CD4细胞计数越高,患者服药依从性越佳,但该研究样本量偏小,使用自行设计的依从性调查问卷,且未报告研究工具的信效度,因而在推论研究结果时应该审慎。李萌[23]的研究则表明,治疗开始时CD4细胞计数越高,患者的停药风险越大,死亡风险越小。ZHU等[17]调查发现开始治疗时CD4细胞计数较高者在治疗过程中更容易脱失。而YANG等[24]研究中,CD4细胞计数<50个/mm3者维持治疗率更高。
3.1.3  认知和心理因素   研究发现,“自觉健康状态良好”和“恐惧药物不良反应”为HIV感染者和艾滋病患者未接受治疗的主要原因[28,31]。这两种心理活动的产生可能与患者不了解ART有关,自行通过症状判断是否需要开始治疗,很大程度上会延误最佳治疗时机。患者在治疗期间常存在悲观、绝望、抑郁等消极的心理状态,在一定程度上会影响患者坚持治疗的信心,加速免疫功能的下降,导致错服、漏服现象的发生[32],影响治疗效果。与消极情绪相反,对家人的担忧以及责任感促使其主动参与治疗[33]。
3.1.4  行为习惯因素   遵循医护人员关于服药、饮食和/或生活习惯方面的建议,有利于保持较高的治疗依从性[34]。研究发现,经静脉注射毒品[18]、男男同性性途径[19]感染者首次CD4检测率较低,且比异性性途径感染者停药风险更大、更容易脱失[23],分析其原因可能与静脉吸毒者和同性恋者被社会边缘化,承受较多的歧视,心理压力大,以及吸毒者居无定所,从而无法顺利获取相关医疗服务有关[17]。李萌[23]、葛锐等[35]研究发现经常吸烟、饮酒也会影响患者的服药依从性,发生漏服、停药等现象。
    一些艾滋病高发区,以静脉注射毒品为主要传播途径,HIV感染者和艾滋病患者中吸毒人群较多,有研究发现参与社区美沙酮维持治疗(mathadone maintenance treatment,MMT)对HIV感染者和艾滋病患者参与艾滋病治疗起到积极作用[33,36]。参与MMT的HIV感染者和艾滋病患者对MMT有家的感觉,无歧视、充满关怀的环境使其更愿意配合随访工作[36],部分HIV感染者和艾滋病患者认为美沙酮对于保证ART依从性有重要作用[33]。因此,扩大MMT的布局,加强管理,有利于规范吸毒人群的艾滋病治疗。
3.2  治疗相关因素   抗病毒治疗要求终身服药,但随着治疗时间延长,患者服药依从性也随之下降。古贤德等[22]研究显示坚持治疗率在6、12个月时分别为82.2%、68.6%。一项研究发现累积服药时间达10个月后服药依从性持续下降,抗病毒治疗产生的不良反应主要包括头痛、恶心、呕吐、肝功能损伤等[29]。多项研究发现,治疗过程中药物不良反应是造成患者服药依从性差的主要原因之一[23,30,33]。因药物不良反应大,无法耐受,从而造成漏服、停服等现象。马媛媛等[37]研究也支持这一观点,但不排除服药依从性与不良反应间的相互作用。同时抗病毒治疗产生的相关费用,如检测费、机会性感染和药物不良反应治疗费、交通费等,也是影响患者服药依从性的相关因素[22,31]。
3.3  卫生保健体系相关因素
3.3.1  卫生人力资源   对HIV感染者和艾滋病患者的医学随访是落实医疗计划的关键,持续随访能提高患者ART的耐受性和依从性[38],而人力资源是完成这项工作的关键,但我国相关工作人员普遍不足。在云南某些HIV感染和艾滋病高发地区,疾病预防控制中心专职随访工作的人员平均每人负责数千例患者[36],许多随访工作无法完成。在非疫情严重的地区,随访人员平均每人负责的患者在100例以上[39]。卫生人力资源不足,使许多患者未能得到专业的随访,削弱了随访对规范艾滋病治疗的积极作用。同时基层医疗卫生服务人员整体学历、职称以及自身专业技术水平较低也影响患者对医疗服务的利用以及对治疗的接受度[40-41]。
3.3.2  治疗标准   为最大限度地为HIV感染者和艾滋病患者尽早提供ART,降低艾滋病死亡率,我国ART标准不断完善,2004年为CD4细胞计数≤200个/mm3即可接受免费ART,2008年更改为CD4细胞计数≤350个/mm3,2014年为CD4细胞计数≤500个/mm3,最新的治疗标准面对所有的患者,即“发现即治疗”,为我国实现“90-90-90”战略目标提供政策保障。中国疾病预防控制中心性艾中心报告:ART覆盖率从2005年的9.8%上升至2015年的67.0%[10]。
3.3.3  CD4检测设备情况   及时有效的CD4细胞计数检测有利于医护人员明确患者免疫系统的受损情况,并对其进行针对性的治疗。我国CD4检测设备有限,分布不均衡,实验室检测能力不足是影响CD4检测率、及时率的客观原因[21,42]。玉溪市10家疾病预防控制中心仅有2家具备CD4检测的能力[21]。我国现有500台以上的CD4检测设备投入使用,相较于应检测人数远远不够,且一些设备使用时间超过15年,检测能力不稳定。CD4检测覆盖范围过小,在一定程度上影响了患者定期随访的积极性。
3.3.4  服务模式   “艾滋病检测与治疗一站式服务”(简称“一站式服务”)是经实践探索出的降低病死率的有效措施。广西钟山县试行1年后工作效果显著,患者从初筛到ART的时间间隔缩短为8 d,治疗覆盖率从实施前的70.04%提高至94.62%,病死率降低至7.61%[43]。贵州省某县实施该服务后,从确诊到开始ART的时间间隔缩短为4 d,CD4检测率达到100%,参与ART的比例上升至87.88%[44]。“一站式服务”不仅能够帮助HIV感染者尽早确诊,同时提高了艾滋病治疗的可及性、及时性以及覆盖面,增强了患者随访和治疗的依从性。一项在男男性行为者间开展的同伴陪同干预研究显示,与疾病预防控制中心相比,通过社区草根组织确诊的HIV阳性患者比例(98.1%与72.6%)以及确诊后尽早开始治疗的比例(90.4%与42.0%)均较高,提示此模式能有效提高中国男男性行为者间HIV检测率,改善早期接受治疗的情况[45]。
3.3.5  HIV检测方法   通过对我国HIV检测效率分析发现,自愿咨询检测(HIV voluntary counseling & testing,VCT)发现率最高(1.361%)[10]。有研究发现,VCT来源病例晚发现率低于医疗机构[46],通过VCT检测发现HIV感染的人群首次CD4检测率较高[19],且更愿意接受ART[47]。VCT作为主动筛查的方法对患者参与治疗有积极作用。
3.4  社会与政策层面的因素
3.4.1  社会歧视和社会支持   我国颁布的《中华人民共和国传染病防治法》《艾滋病防治条例》等明确了反歧视条例,HIV感染者和艾滋病患者的合法权益受法律保护,社会歧视有所减少,但由于其操作细则并不明确,且社会大众对艾滋病仍存在偏见。一项研究显示,33.7%的患者曾遭受过艾滋病相关歧视[48]。患者感受到的歧视会影响其情感体验,从而影响参与治疗的行为。因歧视而无法顺利获取艾滋病相关医疗服务[48]、“不想被他人发现服药”而漏服药[26,33]、“担心身份暴露”而拒绝医生随访[36]。来自家人、朋友、社会的支持能提高患者的治疗依从性[30,49]。良好的社会支持使患者能更好地感知生命的意义、缓解抑郁情绪,增强应对压力的能力,并积极配合治疗。有研究显示,HIV感染者和艾滋病患者客观支持偏低[29,49],说明患者缺乏物质上的支持以及稳定的社会联系,提示应加大社会支持的力度,从而扩大社会支持对艾滋病患者参与治疗的影响。
3.4.2  基本医疗保障政策   我国现行的“四免一关怀”医疗保障政策对HIV感染者和艾滋病患者提供免费的ART和一定的生活保障,极大地提高了艾滋病治疗的覆盖率和维持治疗率。因此,我国91%的艾滋病治疗已经达到了病毒抑制状态,提前完成WHO提出的“90-90-90”战略目标的第3个目标。但是,作为发展中国家,居民的生活水平有限,而长期的ART带来的不良反应、艾滋病引起的机会性感染等相关费用不在保障范围内,从而导致部分患者负担过重,减少就医机会[31]。我国ART原则为“就地治疗原则”,而HIV感染者和艾滋病患者中流动人口所占比例较大[38,50],其异地治疗问题日益凸显。部分HIV感染者和艾滋病患者为追求优质医疗资源,避免身份暴露而主动选择异地治疗[50-51],而部分患者不愿回户籍所在地参与治疗而选择终止治疗[52]。总体来说,流动艾滋病患者医疗保障不完善、各地优惠补助政策存在差异,异地治疗问题亟待解决。因此,完善HIV感染者和艾滋病患者的医疗保障制度有利于规范治疗,减轻患者的经济负担,提高持续参与治疗度。
4   小结与展望
    HIV感染者和艾滋病患者的持续参与治疗度除受上述因素影响外,还可能受到治疗方案、服药提醒工具以及治疗效果等影响。研究结果不同可能与样本量不同、个体差异、地域差异等有关。同时对服药依从性时间的界定以及计算方法的不统一、脱失以及失访界定标准不同也使得研究结果间无可比性。但经静脉注射吸毒以及男男性行为对HIV感染者和艾滋病患者参与治疗存在影响,政府、医疗机构及社会组织应加强对以上人群的干预。
    今后,医护人员和公共卫生人员可以考虑从以下几个方面提高HIV感染者和艾滋病患者的治疗参与度:首先,从服务体系上,加大力度普及艾滋病相关知识以及完善、宣传医疗保障政策,加快“一站式服务”的建设与推行以及适当增加CD4检测设备的数量,合理布局,扩大CD4检测的覆盖范围,将有利于HIV感染者和艾滋病患者积极主动地接受艾滋病治疗,提高持续参与治疗度。其次,降低社会歧视,尤其是VCT服务点、HIV门诊的医疗性歧视,使具有高危性行为的人群前来检测时,不会因为其高危性行为而感受到歧视。再次,探索多种途径提高重点人群的检测率,如试点研究HIV自我检测的可行性等问题,最大限度地发现HIV感染者,提高“90-90-90”战略目标的第1个目标,这是最关键,也是最难的,是实现后两个“90”的基础。最后,参与艾滋病治疗的医护工作者,也应尽可能地探索更可行的、提高HIV感染者和艾滋病患者服药依从性和治疗维持的方法,比如建立良好的医-护-患关系、简化治疗方案、提供服药提醒服务等,这是实现第3个“90”目标的关键,也是实现UNAIDS提出的“2030年终结艾滋病流行”目标的重要方面。
    作者贡献:周婧、李现红进行文章的构思与设计、文章的可行性分析;周婧、张慈进行文献/资料收集和整理;周婧撰写论文、进行论文的修订;李现红负责文章的质量控制及审校,对文章整体负责,监督管理。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2017-04-19;修回日期:2017-07-17)
(本文编辑:贾萌萌)