·病例研究·

原发性小肠癌与原发性肺癌合并毛细胞白血病一例报道
国丽1,纪全江1,季步欣1,陈玲2,叶美1,张晶3*
1.250031山东省济南市,山东省医学科学院附属医院检验科
2.250031山东省济南市,山东省医学科学院附属医院肿瘤内科
3.250031山东省济南市,山东省医学科学院附属医院病理科
*通信作者:张晶,主治医师;E-mail:zhangjingkh@163.com

    【摘要】本例患者自2010—2016年先后发现小肠癌、毛细胞白血病、肺癌,本文对其临床病理资料及治疗过程进行了回顾性分析。多原发癌诊治过程中易诊断为首发肿瘤的转移和并发症,需结合细胞形态、组织学特点及分子病理特征明确肿瘤的来源及特性,多学科协作,从而早期诊断、早期治疗,以免误诊、漏诊。
    【关键词】白血病,多毛细胞;肠肿瘤;肺肿瘤;诊断
    【中图分类号】R 733.7【文献标识码】DDOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.y55
国丽,纪全江,季步欣,等.原发性小肠癌与原发性肺癌合并毛细胞白血病一例报道[J].中国全科医学,2017,20(32):4078-4080.[www.chinagp.net]
GUO L,JI Q J,JI B X,et al.Primary small intestine carcinoma and primary lung cancer combined with hairy cell leukemia:a case report[J].Chinese General Practice,2017,20(32):4078-4080.
Primary Small Intestine Carcinoma and Primary Lung Cancer Combined with Hairy Cell Leukemia:a Case ReportGUO Li1,JI Quan-jiang1,JI Bu-xin1,CHEN Ling2,YE Mei1,ZHANG Jing3*
1.Clinical Laboratory,Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences,Jinan 250031,China
2.Department of Oncology,Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences,Jinan 250031,China
3.Department of Pathology,Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences,Jinan 250031,China
*Corresponding author:ZHANG Jing,Attending doctor;E-mail:zhangjingkh@163.com
    【Abstract】We did a review of the clinicopathological data and treatment of one case who was successively found with small intestine cancer,hairy cell leukemia and primary lung cancer from 2010 to 2016.The multiple primary cancers are easily misdiagnosed as the metastasis and complications of the first tumor,thus,the origin and characteristics of the tumor should be determined based on the status of tumor cell morphology,histological features and molecular pathological features.Furthermore,multidisciplinary collaboration are needed to take into account in order to accurately diagnose and treat the disease as soon as possible and to avoid misdiagnosis or missed diagnosis.
    【Key words】Leukemia,hairy cell;Intestinal neoplasms;Lung neoplasms;Diagnosis
    由于恶性肿瘤的诊治水平不断提高,患者生存期不断延长,患有两种及以上恶性肿瘤的多原发恶性肿瘤(MPMT)时有报道,而实体瘤合并血液系统肿瘤相关的MPMT报道较少。本文报道1例两处原发实体瘤(原发性小肠癌、原发性肺癌)合并毛细胞白血病患者,对其临床病理资料及治疗过程进行分析和探讨,以提高临床认识。
1   病例简介
    患者男,70岁,因右侧髂骨疼痛于2016-01-04入住本院,次日右侧髂骨穿刺活检,病理示转移性腺癌,免疫组织化学染色结果为细胞角蛋白7(CK-7,+)、甲状腺转录因子1(TTF-1,+)、广谱CK(+)、癌胚抗原(CEA,+)、CK20(-)、Villin(-),提示为肺癌转移(见图1A、2,本文彩图详见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章)。2016-01-07于CT引导下行肺穿刺活检,病理示肺腺癌,免疫组织化学染色结果为CK-7(+)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、CDX2(-)、CK20(-)、EML4-ALK(+-),临床诊断为左肺腺癌并骨转移(Ⅳ期)(见图1B、3、4)。后给予化疗,具体用药为培美曲塞1.0 g(第4天),顺铂40 mg(第1~3天)化疗1个周期,后应用培美曲塞0.8 g(第1天),顺铂40 mg(第1~3天)化疗1个周期,骨髓抑制Ⅳ度,胃肠道反应Ⅱ度。同时应用抗骨转移药物及升血小板、升白细胞药物,患者病情好转出院。院外期间,2014-05-14血常规示白细胞计数(WBC)为180.2×109/L,考虑白血病,经骨髓细胞学检查(骨髓细胞学形态结合流式免疫分型)诊断为毛细胞型白血病(见图1C)。应用FC方案化疗2个周期,具体用药为:福达拉滨0.4 g(第1~3天),环磷酰胺50 mg(第1~3天),病情稳定出院。既往史:患者2010年因“上腹疼痛伴恶心呕吐2个月”于临淄区医院行肠镜检查,提示小肠癌。临床行小肠癌根治术,术后病理示小肠溃疡型低分化腺癌,侵及肠壁全层。术后未行抗肿瘤治疗。2010年10月因不全肠梗阻来本院,考虑小肠癌复发,不全肠梗阻,行替加氟+亚叶酸钙化疗2个周期后行第2次小肠肿瘤切除术,术后病理示小肠低分化腺癌,浸润型,侵及浆膜。术后恢复可。于2011年2月来本院化疗,奥沙利铂+亚叶酸钙+替加氟3个周期,病情好转出院。诊断:左肺腺癌并骨转移(Ⅳ期)化疗后;毛细胞白血病;小肠腺癌术后(PT4N0M0 Ⅱ期)复发化疗后二次术后化疗后。

注:A、B分别为髂骨穿刺、肺穿刺细胞学结果,细胞成团排列,排列紊乱,大小不一,胞质融合,细胞核染色质粗,可见核仁,考虑为腺癌细胞;C为骨髓细胞学结果,骨髓增生活跃,以分化较成熟的淋巴细胞为主,占82%,表现为胞体呈圆或多角形,胞质边缘不齐呈锯齿状,有不规则纤绒毛突起或呈絮状,核染色质呈块状,免疫分型:CD19 97.3%,CD34 50.1%,CD7 2.8%,基本不表达CD10、CD38,诊断为毛细胞白血病
图1细胞学分析(瑞氏-吉姆萨染色,×1 000)
Figure 1Results of cytological examination of the biopsy specimens

注:A为纤维结缔组织,可见明显异型细胞,病理性核分裂像易见(HE染色,×400);B、C免疫组织化学分别示CK-7(+)、TTF-1(+),提示为肺腺癌转移(免疫组织化学染色,×400)
图2右侧髂骨占位处病理及免疫组织化学结果
Figure 2Pathological and immunohistochemical results of the biopsy specimens of space-occupying lesion of the right ilium

注:左肺上叶近纵隔处示一不规则软组织密度肿块影,结合临床考虑为左肺癌
图3胸部CT
Figure 3Results of CT scanning of the chest

注:A示肺组织肺泡上皮明显增生,以腺泡型结构为主,局灶可见乳头结构,细胞体积明显增大,染色质粗,可见核仁(HE染色,×400);B、C、D免疫组织化学分别示CK-7(+)、NapsinA(+)、TTF-1(+),提示为原发性肺腺癌(免疫组织化学染色,×400)
图4肺穿刺组织病理及免疫组织化学结果
Figure 4Pathological and immunohistochemical results of the biopsy specimens of the lung lump
2   讨论
    多原发癌(MPC)是指不同器官或同一器官发生不同细胞类型的多发性原发肿瘤[1]。1932年,WARREN等[2]最先定义了MPC的诊断标准:(1)每一种肿瘤必须有不同的临床表现和病理图像,(2)每一种肿瘤均有明确的组织病理诊断,(3)必须排除原发癌的转移。MPC发病率为0.73%~11.70%[3],其中血液系统恶性肿瘤合并实体瘤的发病率更低,国内外仅见个案报道[4-6]。本例患者为两处原发肿瘤又合并比较特殊的毛细胞白血病则更为罕见。
    本例患者年龄70岁,自述直系亲属中无罹患恶性肿瘤者。患者2010年首发肿瘤为小肠癌,行“小肠癌根治术”,未行抗肿瘤治疗,半年后因不全肠梗阻来本院行第二次小肠肿瘤切除术,于次年2月来本院化疗。患者2014年5月体检时发现血常规异常,骨髓细胞学形态结合流式免疫分型诊断为毛细胞白血病,行FC方案化疗2个周期后出院。2016年患者因髂骨外侧疼痛行MRI检查,考虑转移。CT示双肺结节及肿块,考虑转移。髂骨活检病理示腺癌,结合免疫组织化学考虑来自于肺,肺穿刺病理示肺腺癌。2016年1月骨髓细胞学检查结合免疫分型示异常淋巴细胞占有核细胞29.25%,考虑为毛细胞白血病,较2014年初诊毛细胞白血病时异常淋巴细胞比例下降。本例患者诊疗经过提示,2010年患者首发的实体瘤,术后未做抗肿瘤治疗,半年后复发进行第二次小肠肿瘤切除术后规范化疗。2016年再次发现髂骨和肺部占位时MRI和CT考虑仍是首发肿瘤的转移,临床医生综合临床症状和体格检查亦认为是原发肿瘤的转移,提示MPC在临床表现中与转移癌鉴别比较困难。细胞、组织病理结合免疫组织化学明确了肺的原发肿瘤并骨转移,印证了细胞及组织病理对MPC的诊断至关重要。实体瘤合并毛细胞白血病诊断相对容易,由于明显的血常规异常,临床工作中较容易考虑到可能并发血液系统肿瘤。合并其他外周血常规异常不明显的血液系统肿瘤时易被忽视,另外,实体瘤治疗期间引起贫血、血小板减少等异常时应提高警惕与合并血液系统肿瘤相鉴别。血液系统肿瘤合并实体瘤的诊断应视具体情况具体分析,骨髓穿刺细胞学及免疫分型、骨髓组织病理等相关检查可以明确合并血液系统肿瘤的诊断。
    随着诊疗水平的提高,肿瘤患者生存期延长,MPC的发病率升高,逐渐引起临床和研究者的重视。但MPC发病的确切机制尚未完全明确,有学者发现罹患MPC患者的年龄明显高于患单一恶性肿瘤的患者[7-8],考虑年龄可能是MPC发病因素之一。TABOR等[9]发现不同部位、不同组织来源的肿瘤可能起源于相同的癌前病变,血液系统肿瘤和实体瘤也可能起源于同一克隆,在不同的组织器官内进一步分化演变成不同类型的肿瘤。来源于阿根廷的研究发现,32%的MPC患者有肿瘤家族史[10],而HORII等[11]通过检测微卫星位点上的复制错误,发现错配修复系统的遗传缺陷是MPC的重要危险因素。对于血液系统肿瘤合并实体瘤目前尚无标准的治疗方案,需综合考虑肿瘤的恶性程度、治疗效果、治疗指征以及患者的一般情况等因素。总之,血液系统肿瘤合并实体瘤发病率低,临床中多见于老年患者,可发生于几乎各种血液系统肿瘤以及各系统实体瘤,患者的诊断和治疗个体差异大,多学科协作且早期诊断、治疗十分必要。
    作者贡献:国丽进行文章的构思与设计、可行性分析、文献/资料整理,并撰写论文,对文章整体负责、监督管理;季步欣、陈玲、叶美进行文献/资料收集;张晶进行论文的修订;纪全江负责文章的质量控制及审校。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2016-10-12;修回日期:2017-06-22)
(本文编辑:吴立波)