·病例研究·

Wellens综合征一例报道并文献复习
王树娟,崔建国,张清潭*
基金项目:山东省科技发展计划(政策引导类)医药卫生项目(2013YD18019);滨州医学院科技计划项目(BY2013KJ27)
256600山东省滨州市,滨州医学院附属医院
*通信作者:张清潭,主任医师;E-mail:qtzhangby@126.com

    【摘要】 Wellens综合征是一组以心电图T波对称性深倒置或正负双向性改变或演变为主,通常不伴ST-T改变的高危不稳定型心绞痛。Wellens综合征典型表现为胸痛发作时心电图正常,在胸痛缓解期间,心电图V2~V5导联T波呈对称性倒置或正负双向性改变,极易导致漏诊、误诊。
    【关键词】Wellens综合征;心电描记术;心电描记术,便携式;猝死
    【中图分类号】R 541.4【文献标识码】DDOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.009
王树娟,崔建国,张清潭.Wellens综合征一例报道并文献复习[J].中国全科医学,2017,20(32):4074-4078.[www.chinagp.net]
WANG S J,CUI J G,ZHANG Q T.Wellens syndrome:a case report and literature review[J].Chinese General Practice,2017,20(32):4074-4078.
Wellens Syndrome:a Case Report and Literature ReviewWANG Shu-juan,CUI Jian-guo,ZHANG Qing-tan*
Binzhou Medical University Hospital,Binzhou 256600,China
*Corresponding author:ZHANG Qing-tan,Chief physician;E-mail:qtzhangby@126.com
   【Abstract】Wellens syndrome is an electrocardiographic manifestation of symmetrically and deeply inverted T waves or biphasic T waves evolution or changes,usually without ST-T wave changes in patients with high-risk unstable angina pectoris.It is easily missed diagnosed or misdiagnosed for usually during the attack of chest pain,the ECG is normal,while during the remission of chest pain,symmetrically inverted or biphasic T waves are found in leads V2-V5.Based on the review of the diagnosis and treatment of one case of Wellens syndrome in accordance with the 24 h dynamic ECG monitoring results and related literature,we elaborated the concept,diagnostic criteria,generative mechanism and clinical significance of Wellens syndrome,in order to improve the clinical understanding of this disease,by which the occurrence of missed diagnosis and misdiagnosis of Wellens syndrome can be avoided.
    【Key words】Wellens syndrome;Electrocardiography;Electrocardiography,ambulatory;Death,sudden
    Wellens综合征心电图表现为胸前区导联特异性T波异常,有高风险向广泛前壁心肌梗死、猝死转变的可能,但极易被漏诊、误诊。本文回顾性分析1例猝死的Wellens综合征患者,并结合国内外文献进行复习,探讨Wellens综合征的概念、诊断标准、发生机制及临床意义。
1   病例简介
    患者,男,69岁,因“胸闷、憋喘7 d”于2015-12-11入住滨州医学院附属医院,既往“肾癌”1年余,“肾癌肺转移”1年,目前口服“多吉美”靶向治疗;1981年因“胃溃疡”行胃大部切除术;2013年3月因“肾肿瘤”行左肾切除术;2013年10月因“腹股沟疝”行疝气修补术。吸烟史40年,约20支/d,戒烟1年。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。患者7 d前无明显诱因出现阵发性胸闷、憋喘,伴出汗、头晕,与活动无关,无胸痛及肩背部放射痛等其他不适。查体:体温36.1 ℃,脉搏70次/min,心率18次/min,血压146/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音;心律不齐,偶可闻及期前收缩,各瓣膜听诊区未闻及杂音;左下腹可见一斜型15 cm和竖型陈旧性手术瘢痕,腹软,无压痛、反跳痛。入院心电图示:窦性心律,偶发室性期前收缩(见图1)。
    入院血液学检查提示:血红蛋白72 g/L(参考范围110~160 g/L),铁蛋白3.88 μg/L(参考范围13.00~400.00 μg/L),肌酸激酶193 U/L(参考范围25~200 U/L),肌酸激酶同工酶22 U/L(参考范围0~25 U/L),给予纠正贫血等对症支持治疗并给予24 h动态心电图检测。患者于2015-12-12 21:50出现胸闷、憋气,伴心悸、大汗,无胸痛及肩背部放射痛,无颈部紧缩感,行心电图提示V2~V6导联ST段斜型抬高,T波高耸(见图2)。23:00出现心前区疼痛不适伴左肩部放射痛,急查心肌酶示肌钙蛋白I 0.44 μg/L(参考范围0~0.09 μg/L),肌酸激酶235 U/L,肌酸激酶同工酶20 U/L,复查心电图提示心肌梗死后动态演变,ST段面向上迅速抬高(弓背向上型),r波消失,ST段抬高约13 mV,ST段与其后的T波升支融合,不能单独辨认出T波,整个ST-T形态呈墓碑样(见图3)。鉴于患者有肾癌肺转移病史,血红蛋白72 g/L,基础状态较差,急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及静脉溶栓治疗风险高,家属要求药物保守治疗,给予拜阿司匹林300 mg(生产厂家:Bayer,生产批号:BJ24236)、硫酸氢氯吡格雷300 mg(生产厂家:杭州赛诺菲,生产批号:4A939)顿服,抗血小板聚集以及抗凝、调脂稳定斑块、降低心肌耗氧、改善循环等保守治疗。患者胸痛较前逐渐缓解。

图1窦性心律不齐,ST-T段正常
Figure 1Sinus arrhythmia and normal ST-T waves on the ECG of the patient

图2V2~V6导联ST段明显抬高0.2~0.7 mV
Figure 2ST-Tsegment in the V2-V6 leads was markedly elevated 0.2-0.7 mV on the ECG of the patient
    患者于2015-12-13 10:34大便后突然出现意识丧失,心电监护示交界性逸搏。紧急床旁超声示无室壁运动,考虑电机械分离。11:04抢救无效宣布临床死亡。回顾分析患者入院时动态心电图,发现患者发生大面积心肌梗死前心电图提示V2~V4 T波对称性深倒置,逐渐出现V2~V4 T波正负双向性改变(见图4、5)。复习患者病史、心电图特点及查阅相关文献,分析患者为Wellens综合征发生猝死。

图3V3~V4呈典型的“墓碑样”改变
Figure 3Typical tombstoning ST-T segment changes in V3-V4 leads on the ECG of the patient

图4V2~V4导联T波呈正负双支对称性深倒置0.3~0.5 mV
Figure 4Symmetrically and deeply inverted T waves with the amplitude decreased by 0.3-0.5 mV in V2-V4 leads due to bilateral bundle branch block on the ECG of the patient

图5V2、V3导联T波呈正负双向性改变,V4导联T波变浅
Figure 5Biphasic T waves in V2-V3 leads,and the shallow T wave in V4 lead on the ECG of the patient
2   讨论
2.1  概念来源   Wellens综合征是一组以心电图T波对称性深倒置或正负双向性改变或演变为主,通常不伴ST-T改变的高危不稳定型心绞痛。WELLENS等学者在1982年通过对住院的145例不稳定型心绞痛患者观察发现,有18%的患者(26例)存在此种特殊的T波改变,其中未能及时进行冠状动脉造影的16例患者中有12例发生广泛前壁心肌梗死,冠状动脉造影发现有此类T波表现的患者其左前降支近段有严重的狭窄(50%~99%),并由此得出:此种心电图表现的不稳定型心绞痛患者如不及时进行侵入性检查,会有向广泛前壁心肌梗死、猝死转变的较高风险[1-2]。由于WELLENS等学者的发现对识别高危不稳定型心绞痛患者具有重要意义,后来把具有该类T波表现的心电图称为Wellens综合征,又因其对左前降支近段狭窄具有高度定位性作用,因此又称为左前降支T波综合征。
2.2  文献复习   1955年,PRUITT等最先报道不稳定型心绞痛患者胸前区导联心电图T波出现双支对称性深倒置,后逐渐恢复直立的病例,其T波对称性深倒置的同时不伴QRS波及ST-T改变[3]。GERSON等[4]通过荧光扫描动态成像的方法发现T波对称性深倒置与左前降支或左主干狭窄有关,当时认为是“运动诱发的u波倒置”。SOBNOSKY等[5]和PATAN[6]分别在2006年、2011年提出Wellens综合征的诊断标准:(1)既往有胸痛病史;(2)胸痛发作时心电图正常;(3)心肌坏死标志物正常或轻度升高;(4)无病理性Q波或QRS波振幅下降或消失;(5)V2~V3导联ST段在等电位线或轻度抬高(抬高幅度<1 mV),呈凹面型或水平型;(6)胸痛缓解期间,心电图V2~V5导联T波呈对称性倒置或正负双向性改变;(7)冠状动脉造影显示左前降支近段严重狭窄。Wellens综合征临床心电图特征性T波表现分为T波双支对称深倒置型和T波正负双向型,前者发生率高,约占76%,后者约占24%。前者ST段正常或拱背向上型抬高,幅度通常<1 mV,T波正负双向型常表现在V2、V3导联,可累及V1、V4~V6,危险性更大。余剑波等[7]通过对2例Wellens综合征患者的心电图分析得出,对称性T波或双相型T波可在同一例患者的不同时间段发生。本例患者最开始V2~V4 T波对称性深倒置,伴V2导联轻度ST-T改变,中间倒置T波稍有变浅,后逐渐演变为T波双向性改变,V3显著,与余剑波等[7]研究结果相似。2007年欧洲心脏病学会(ESC)/美国心脏协会(AHA)/世界心脏联盟(WHF)公布了以肌钙蛋白为主导的诊断心肌梗死的标准,而Wellens综合征诊断标准中心肌坏死标志物指肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶,由于目前肌钙蛋白对心肌梗死的诊断价值高于其他,故Wellens综合征的诊断标准也受到全新的挑战。2009年AHA/美国心脏病学基金会(ACCF)/美国心律学会(HRS)心电图标准化与解析建议将Wellens综合征归为心肌缺血后T波改变,强调尽早行冠状动脉血流重建治疗可以改善患者的预后[8]。
2.3  发生机制   Wellens综合征发生机制目前尚不十分明确。有研究发现,Wellens综合征心电图特征性T波改变和演变与心肌缺血所致心肌顿抑及其逐渐恢复有关[9]。心肌顿抑是心肌濒临坏死前的一种状态,心肌短暂严重缺血,随后冠状动脉狭窄后再通或侧支循环血液供应,使心肌缺血后再灌注,导致缺血再灌注性损伤,进而影响复极化过程,结合心脏彩超可发现心肌顿抑完全恢复之前会有左心室心肌的收缩和舒张功能障碍。HOVLAND等[10]通过运动单光子发射计算机断层成像术(SPECT)证实,在超声心动图排除心肌梗死后,Wellens综合征患者在无心绞痛发作时,前间壁仍有部分心肌灌注缺损,也证实静息时存在心肌功能障碍。另外,陈琪[11]通过分析国外报道及相关心脏磁共振结果认为,Wellens综合征可能与心肌组织水肿有关而非心肌顿抑,心肌组织水肿的发展与消退是T波变化的基础,心肌组织水肿加重了左心室的僵硬度,降低顺应性,加剧心肌坏死,心肌内组织水肿分布不均可导致复极异常。MIGLIORE等[12]通过对4例Wellens综合征样T波改变的患者行心脏磁共振发现左心室运动功能异常的心肌区域出现水肿,随访6~8周后发现上述水肿区域消失,故心肌组织水肿备受学者认同。而冯国辉[3]报道1例心电图具有典型左前降支T波综合征的患者,其冠状动脉造影结果为“前降支可见斑块,未见明显狭窄,前降支血流缓慢”,使用硝酸酯类药物后好转,考虑其胸痛发作原因可能是粥样斑块溃破出血和/或斑块处血管痉挛,而非血管器质性狭窄。而OKSUZ等[13]认为冠状动脉痉挛导致假性Wellens综合征表现。SHENG等[14]报道了1例Wellens综合征患者,冠状动脉造影检测示左前降支近段有缓慢流动的小斑块,而非器质性狭窄。
2.4  临床意义及思考   Wellens综合征T波性改变与胸痛或症状发作并非呈同步关系,特别容易被忽视或不被发现,直到发生广泛心肌梗死伴明显胸痛、心肌坏死标志物升高或猝死时才被发现,提醒心电图是诊断Wellens综合征的主要诊断方法。本例患者入院时无胸痛症状,以胸闷为主诉症状,心电图提示正常,回顾分析患者动态心电图结果,入院时心电图应是假性正常化。患者症状缓解期,动态心电图提示V2~V4导联T波对称性深倒置,且有V2、V3导联T波双向性改变。结合病史及动态心电图分析符合Wellens综合征的第2~6条诊断标准。PATAN[6]阐述的诊断标准中没有对胸痛时心电图的表现做出诊断性要求,该例患者符合Wellens综合征诊断标准,遗憾的是该患者进展为急性心肌梗死,由于年龄较高,且为肿瘤终末期无法行急诊冠状动脉造影+PCI,最终发生猝死。笔者认为:(1)对于有胸痛或者仅有胸闷、心悸症状的老年人,在合并疾病较多,自身条件不允许或所在医疗条件不能满足的情况下,重视多次复查心电图,发现动态性改变非常重要。24 h动态心电图是一种可长时间连续记录并分析人体心脏在活动或安静状态下心电变化的方法,在诊断上对各种心律失常、心肌缺血尤其无症状性心肌缺血的诊断具有重要的意义。Wellens综合征患者若不处理,平均在8.5 d发展为急性前壁心肌梗死或猝死,提示虽然Wellens综合征是发生急性心肌梗死及猝死的疾病,但若前期对此类患者的心电图表现有高度的警示与重视,仍然有早期开通冠状动脉血流的可能。对此类不稳定型心绞痛患者,除禁止运动试验外,笔者认为常规行24 h动态心电图检查,对更进一步认识Wellens综合征发病率、发病特点并及时选择合理治疗方案非常有帮助。本病例也提示,老年人常合并高血压、糖尿病、高脂血症甚至肿瘤晚期恶病质等多种疾病,加之高龄患者血管弹性减退,心血管不同程度受到损害,冠心病发病率高,但老年人症状表现不典型,临床诊断存在困难,临床医师对于此类患者需要高度重视,允许的条件下即行24 h心电监护,对不良事件做到早发现、早预防、早治疗。(2)Wellens综合征症状缓解期心电图表现与一般的心肌缺血心电图表现相似,老年人存在不同程度的冠状动脉粥样硬化心肌缺血,临床医师对此类以T波倒置为主要改变的心电图缺乏认识与警惕。临床医师应加强对Wellens综合征的认识,防止漏诊、误诊的发生,做到早诊断,及时开通血管,减少不良事件的发生。
    作者贡献:王树娟进行文章的构思与设计、文章的可行性分析、撰写论文;王树娟、崔建国进行文献/资料收集;崔建国进行文献/资料整理;张清潭负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责,监督管理。
    本文无利益冲突。
参考文献
[1]DE ZWAAN C,BR F W.Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction[J].Am Heart J,1982,103(4 Pt 2):730-736.DOI:org/10.1016/0002-8703(82)90480-X.
[2]DE ZWAAN C,BR F W,JANSSEN J H,et al.Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery[J].Am Heart J,1989,117(3):657-665.DOI:org/10.1016/0002-8703(89)90742-4.
[3]冯国辉.左前降支T波综合征一例[J].实用心电学杂志,2015,24(3):217-219,221.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.019.
FENG G H.A case of T wave syndrome of left anterior descending[J].Journal of Practical Electrocardiology,2015,24(3):217-219,221.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.019.
[4]GERSON M C,MCHENRY P L.Resting U wave inversion as a marker of stenosis of the left anterior descending coronary artery[J].Am J Med,1980,69(4):545-550.DOI:org/10.1016/0002-9343(80)90465-9.
[5]SOBNOSKY S,KOHLI R,BLEIBE S,et al.Wellens syndrome[J].Int J Cardiol,2006,3(1):1.
[6]PATAN S.Wellens′ syndrome and other electrocardiographic changes in a patient with a left anterior descending artery subocclusion associated with a left main coronary artery subocclusion[J].Int J Cardiol,2011,151(2):e37-41.DOI:10.1016/j.ijcard.2009.03.014.
[7]余剑波,朱继红.Wellens综合征再认识[J].实用医院临床杂志,2012,9(1):27-30.
YU J B,ZHU J H.Re-understanding of Wellens syndrome[J].Practical Journal of Clinical Medicine,2012,9(1):27-30.
[8]WAGNER G S,MACFARLANE P,WELLENS H,et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram:part Ⅵ:acute ischemia/infarction:a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee,Council on Clinical Cardiology;the American College of Cardiology Foundation;and the Heart Rhythm Society:endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology[J].Circulation,2009,119(10):e262-270.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191098.
[9]卢红涛,李欣,许臣洪.Wellens 综合征1例并心电图特征分析[J].医学信息,2014,28(26):656-657.DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2014.26.861.
LU H T,LI X,XU C H.Analysis of ECG characteristics in one case of Wellens syndrome[J].Medical Information,2014,28(26):656-657.DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2014.26.861.
[10]HOVLAND A,BJORNSTAD H,STAUB U,et al.Reversible ischemia in Wellens′ syndrome[J].J Nucl Cardiol,2006,13(6):e13-15.DOI:10.1016/j.nuclcard.2006.10.017.
[11]陈琪.Wellens综合征T波改变[J].临床心电学杂志,2013,22(3):161-163.DOI:10.3969/j.issn.1005-0272.2013.03.001.
CHEN Q.T wave changes of Wellens syndrome[J].Journal of Clinical Electrocardiology,2013,22(3):161-163.DOI:10.3969/j.issn.1005-0272.2013.03.001.
[12]MIGLIORE F,ZORZI A,MARRA M P,et al.Myocardial edema underlies dynamic T-wave inversion (Wellens′ ECG pattern) in patients with reversible left ventricular dysfunction[J].Heart Rhythm,2011,8(10):1629-1634.DOI:10.1016/j.hrthm.2011.04.035.
[13]OKSUZ F,SENSOY B,SEN F,et al."Action potential-like" ST elevation following pseudo-Wellens′ electrocardiogram[J].Indian Heart J,2015,67(5):472-475.DOI:10.1016/j.ihj.2015.05.025.
[14]SHENG F Q,HE M R,ZHANG M L,et al.Wellens syndrome caused by spasm of the proximal left anterior descending coronary artery[J].J Electrocardiol,2015,48(3):423-425.DOI:10.1016/j.jelectrocard.2015.03.009.
(收稿日期:2017-03-07;修回日期:2017-07-06)
(本文编辑:贾萌萌)