·病例研究·

空泡蝶鞍合并垂体促肾上腺皮质激素瘤病例报道并文献复习
付留俊1*,袁园1,李涛2,常毅娜1,牛焕章3,姜宏卫1
1.471003河南省洛阳市,河南科技大学第一附属医院内分泌科
2.471003河南省洛阳市,河南科技大学第一附属医院神经外科
3.471003河南省洛阳市,河南科技大学第一附属医院介入科
*通信作者:付留俊,副主任医师;E-mail:flj923@sina.com

    【摘要】空泡蝶鞍与垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤两种疾病并发较为罕见,国内外报道较少。本文报道1例患者影像学检查不能确诊又高度怀疑垂体ACTH瘤,经双侧岩下窦静脉取血(BIPSS)联合去氨加压素(DDAVP)试验,双侧岩下窦ACTH水平明显高于外周静脉,提示垂体ACTH瘤存在。术后病理显示垂体腺瘤,确诊为空泡蝶鞍合并库欣病。此患者的诊断过程提示,BIPSS联合DDAVP试验可用于指导影像学检查无明确结果的库欣病患者的鉴别诊断和指导治疗。
    【关键词】库欣综合征;空泡蝶鞍;岩下窦静脉取血;去氨加压素;促肾上腺皮质激素
    【中图分类号】R 586.2【文献标识码】DDOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.073
付留俊,袁园,李涛,等.空泡蝶鞍合并垂体促肾上腺皮质激素瘤病例报道并文献复习[J].中国全科医学,2017,20(32):4070-4073.[www.chinagp.net]
FU L J,YUAN Y,LI T,et al.Empty sella combined with ACTH-producing pituitary tumor:a case report and literature review[J].Chinese General Practice,2017,20(32):4070-4073.
Empty Sella Combined with ACTH-producing Pituitary Tumor:a Case Report and Literature ReviewFU Liu-jun1*,YUAN Yuan1,LI Tao2,CHANG Yi-na1,NIU Huan-zhang3,JIANG Hong-wei1
1.Department of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China
2.Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China
3.Department of Interventional Radiology,the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China
*Corresponding author:FU Liu-jun,Associate chief physician;E-mail:flj923@sina.com
    【Abstract】Empty sella combined with ACTH-producing pituitary tumor is a rare disease,and it has been barely reported.In this article, we reported the diagnosis of one case of empty sella combined with Cushing′s disease.At first,the patient was highly suspected of having ACTH-producing pituitary tumor but could not be diagnosed confirmedly by the results of imaging examination only.The results of bilateral inferior petrosal sinus sampling (BIPSS) test and DDAVP test found that the ACTH levels in bilateral inferior petrosal sinus were significantly higher than those in the peripheral vein,which demonstrated that the patient might have ACTH-producing pituitary tumor.Postoperative histological examination proved the presence of ACTH-producing pituitary tumor.The patient was confirmedly diagnosed with empty sella combined with Cushing′s disease.Therefore,when imaging examination is not confirmedly reliable for identifying Cushing′s disease,BIPSS test combined with DDAVP test can be used as a reference for the differential diagnosis and treatment of the disease.
   【Key words】Cushing′s syndrome;Empty sella;Inferior petrosal sinus sampling;Desmopressin;Adrenocorticotropic hormone
    空泡蝶鞍又称空鞍综合征(ESS),指由于各种原因致鞍隔及垂体窝充盈不足或脑脊液压力升高,使蛛网膜下腔突入蝶鞍,造成蝶鞍扩大、垂体受压而引起一系列临床表现。库欣综合征是由各种病因造成的肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称,其中以垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进所引起的临床类型最为常见,称为库欣病。ACTH依赖性库欣综合征中,双侧岩下窦静脉取血(BIPSS)比大剂量地塞米松抑制试验、垂体MRI动态增强诊断符合率更高。与垂体MRI检查相比,BIPSS分侧定位更为可信。空泡蝶鞍与垂体ACTH瘤两种疾病并发于同例患者,国内外鲜有报道。本文通过对空泡蝶鞍合并垂体ACTH瘤患者的临床资料进行分析,以期为这类罕见疾病的诊治提供经验。
1   病例简介
    患者,女,52岁,以“进行性体质量增加3年余,咳嗽憋喘3 d”为主诉于2016-10-12入院。患者近3年无明显诱因出现进行性体质量增加,主要为面部及躯干肥胖,体质量增加约45 kg,伴面部色素沉着,未诊治。3 d前患者受凉后出现咳嗽、咳少量黄色黏痰,伴活动后胸闷、憋喘、心悸,无发热,无胸痛,自服“感冒药物”无效,为进一步治疗来本院。既往有“高血压”病史7年,最高血压170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),未正规治疗;“冠心病”病史5年,未系统诊治;否认肝炎、结核及其他传染病病史,否认食物、药物过敏史。个人史无特殊,51岁停经。
    体格检查:体温36.5 ℃,脉搏68次/min,呼吸20次/min,血压150/90 mm Hg,身高158 cm,体质量80 kg,体质指数(BMI)32.0 kg/m2 。意识清楚,精神可,查体合作。满月脸,水牛背,颈部及颈前脂肪垫明显,面色黝黑、发红,明显向心性肥胖。颈部黑棘皮,腹部及大腿未见明显紫纹。颈软,甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音。心界左下扩大,心率76次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。双下肢无水肿,足背动脉搏动正常。
    实验室检查血常规、粪便常规、肾功能、电解质未见异常。尿常规:蛋白(++),白细胞(+)。肝功能:谷氨酸氨基转移酶(ALT)186 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)150 U/L,谷氨酸转肽酶(GGT)331 U/L,肌酸激酶(CK)65 U/L。血脂:总胆固醇6.32 mmol/L,三酰甘油2.97 mmol/L。垂体激素:ACTH 186.7 ng/L(参考范围7.2~63.3 ng/L)。甲状腺功能:游离三碘甲腺原氨酸(FT3)3.58 ng/L(参考范围2.30~4.20 ng/L),游离甲状腺素(FT4)1.09 ng/dl(参考范围0.89~1.76 ng/dl),促甲状腺素(TSH)3.762 U/L(参考范围0.550~4.780 U/L),甲状腺功能正常。性激素:血浆总睾酮<20 ng/dl(参考范围0~80.0 ng/dl),雌二醇<0.20 pmol/L(参考范围0~881.00 pmol/L),卵泡刺激素(FSH)66.0 U/L(1.7~7.7 U/L),促黄体素(LH)20.5 U/L(参考范围0~14.7 U/L),催乳素(PRL)26.1 μg/L(参考范围1.9~25.0 μg/L),性激素提示绝经后改变。
    皮质醇昼夜节律消失,8:00、16:00、0:00检测皮质醇分别为987.7、617.5、689.2 nmol/L,过夜2 mg小剂量地塞米松抑制试验次晨检测皮质醇660.8 nmol/L,过夜8 mg大剂量地塞米松抑制试验后检测皮质醇120.4 nmol/L。肾上腺CT表现双侧肾上腺稍粗,提示增生可能(见图1)。垂体MRI增强扫描显示上缘凹陷,其内充满脑脊液信号,垂体受压变扁,部分空泡蝶鞍(见图2)。BIPSS联合去氨加压素(DDAVP)试验显示,激发前左侧岩下窦ACTH水平与外周静脉比值>2,激发后两者比值>3(见表1)。右岩下窦激发后10 min ACTH水平较前下降考虑激素迅速代谢分解或检测误差。
 

图1肾上腺CT
Figure 1Manifestations of adrenal CT

图2垂体MRI
Figure 2Manifestations of pituitary MRI

图3垂体腺瘤病理(HE染色,×40)
Figure 3Histological manifestations of pituitary adenoma
    结合患者症状、体征及实验室检查初步诊断为库欣病,转入本院神经外科。在全身麻醉下行经鼻蝶垂体腺瘤切除术,术中见灰白色瘤组织,质韧,切除0.2 cm×0.2 cm×0.3 cm,肿瘤居正中偏左。术后病理显示:少量肿瘤细胞,细胞圆形或卵圆形,大小较一致;部分细胞有轻度异型,核染色质细腻,细胞质呈中等透明;部分嗜酸性,核分裂罕见,大部分排列呈巢状、梁索状,部分区域乳头状,此区域细胞呈高柱状,细胞质丰富,周围有丰富的窦状毛细血管(见图3,本文彩图详见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章)。符合鞍区垂体腺瘤。术后第2天患者自觉水肿症状明显减轻,术后第3天皮质醇382.0 nmol/L,ACTH 56.3 ng/L,术后第10天皮质醇146.1 nmol/L,均较术前降低,垂体ACTH瘤诊断明确,与BIPSS结果相符。术后患者糖皮质激素替代治疗,术后1周出现垂体性甲状腺功能减低,给予甲状腺激素替代治疗。因患者已绝经,未再复查性激素。末次随访患者库欣病症状明显减轻,无特殊异常。
2   讨论
    空泡蝶鞍指由于各种原因致鞍隔及垂体窝充盈不足或脑脊液压力升高,使蛛网膜下腔突入蝶鞍,造成蝶鞍扩大、垂体受压而引起的一系列临床表现。近年来,随着影像学技术的不断进步,尤其是颅脑MRI的广泛应用,确诊空泡蝶鞍的患者逐渐增多。库欣综合征是由各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称,其中以垂体ACTH分泌亢进所引起的临床类型最为常见,称为库欣病。80%的库欣综合征为ACTH依赖性,其中垂体ACTH瘤引起的库欣病占68%[1]。多数库欣病为微腺瘤(肿瘤直径<1 cm),由于肿瘤较小,垂体MRI发现肿瘤并作出正确诊断十分困难。大剂量地塞米松抑制试验在异位ACTH综合征中的诊断价值也有限。BIPSS检查有一定的创伤性,经股静脉、下腔静脉插管至双侧岩下窦后,可应用数字减影血管成像术证实插管位置是否正确和岩下窦解剖结构是否正常。在静脉注射DDAVP 10 μg前和注射后3、5、10 min在双侧岩下窦、外周静脉同时取血测定ACTH。基线状态岩下窦与外周静脉ACTH比值>2和激发后>3则提示库欣病,反之则为异位ACTH综合征。中枢左右两侧之间ACTH比值>1.4,则认为肿瘤位于中央偏一侧,反之位于中央位置或呈弥漫性生长[2]。虽然BIPSS对垂体微腺瘤的左右侧定位意义存在争议,但BIPPS仍是确诊库欣病的金标准[3]。
    空泡蝶鞍与垂体ACTH瘤两种疾病并发于同一患者少见,原发性空泡蝶鞍合并库欣病的病例于1976年由GANGULY等[4]首次报道,此后陆续有个案报道,至今国外报道共近40例,其中1例为周期性库欣综合征[5]。MANAVELA等[6]回顾性分析了所在医疗中心68例确诊库欣病的患者,术前颅脑MRI显示其中11例(16.2%)存在空泡蝶鞍(9例部分性空泡蝶鞍,2例完全性空泡蝶鞍);该11例患者中,4例术前MRI发现垂体微腺瘤,并均行经蝶鞍垂体瘤切除术,3例术后库欣综合征病情缓解;另有2例术前MRI未发现微腺瘤,但仍行经蝶鞍手术治疗,均获缓解;合并原发性空泡蝶鞍的患者,其术后脑脊液漏和垂体前叶功能减退的发生率高于无空泡蝶鞍的患者(分别为33%与11%,33%与9%)。国内刘巍等[7]首次报道1例原发性空泡蝶鞍、库欣病合并垂体前叶功能减退的患者。薛静静等[8]报道1例患者显示,其临床、生化及激素检查支持库欣病的诊断,垂体MRI平扫加增强示空泡蝶鞍,行经蝶窦垂体探查术后病理显示垂体腺瘤,确诊为空泡蝶鞍合并库欣病。
    本例患者表现为脂肪向心性分布、水牛背、高血压等“库欣综合征”的体征。入院后按照库欣综合征的诊断流程,ACTH水平较高,提示ACTH依赖性皮质醇增多症。随后小剂量地塞米松抑制试验显示皮质醇不被抑制,大剂量地塞米松抑制试验被抑制,CT显示双侧肾上腺增生,以上结果强烈支持病变部位在垂体,库欣病的诊断可能性较大。然而鞍区MRI平扫+增强均提示部分空泡蝶鞍,未见明确占位性病变,未见垂体瘤。综合以上检查,在影像学检查不能确诊又高度怀疑该病时,行BIPSS联合DDAVP刺激试验,左双侧岩下窦ACTH水平明显高于外周静脉,基线比值>2,DDAVP刺激后两者比值>3,支持库欣病诊断,提示垂体ACTH瘤存在。该例患者的诊疗过程提示,临床医师接诊患者时应全面系统采集病史,体格检查全面、规范,不能遗漏有意义的阴性和阳性体征,特别是遇到当前诊断难以解释的症状、体征,应以主要线索深入分析及进行必要的检查证实。本例遵循“功能诊断-定性诊断-定位诊断”的思路,选择合适的实验室检查对明确诊断至关重要。经多科会诊后,行经鼻蝶垂体腺瘤切除术,术中发现肿瘤,肿瘤体积较小(0.2 cm×0.2 cm×0.3 cm),病理报告显示垂体腺瘤。术后患者症状明显减轻,皮质醇及ACTH水平明显下降,进一步证实该患者是部分空泡蝶鞍合并垂体ACTH瘤。
    空泡蝶鞍患者易出现腺垂体功能减退,而垂体ACTH瘤术后会加速出现垂体功能减退。本例患者术后很快出现腺垂体功能减退,给予积极补充激素替代治疗后患者康复出院。故空泡蝶鞍合并垂体瘤的患者要密切监测垂体激素水平,尽早补充激素治疗至关重要。本例患者病情较复杂,但考虑到原发性空泡蝶鞍并不少见,库欣病与空泡蝶鞍的关系可能并不单纯,可以是两者并存,也可能有病因上的联系。目前尚无证据认为两者间有必然联系[9-10]。临床遇到此类患者易漏诊,值得临床医生注意。
    作者贡献:付留俊进行文章的构思与设计、可行性分析,撰写论文,对文章整体负责,并监督管理;袁园进行病历资料的整理;常毅娜进行文献、资料收集及整理;李涛、牛焕章参与病例的诊断、治疗过程;姜宏卫负责文章的质量控制及审校。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2017-01-01;修回日期:2017-08-23)
(本文编辑:吴立波)