·临床诊疗提示·

儿童卵睾型性发育异常10例临床治疗经验总结
郭立华,张谦*,范应中,王家祥
450000河南省郑州市,郑州大学第一附属医院小儿外科
*通信作者:张谦,教授,主任医师;E-mail:sy110@sina.com

    【摘要】目的总结儿童卵睾型性发育异常的诊断、性别选择及临床治疗。方法回顾性分析2004—2014年在郑州大学第一附属医院手术治疗的10例卵睾型性发育异常患儿的临床资料。社会性别:男4例,女6例,首次就诊年龄11个月~14岁,10例患儿均接受合理的性别选择、外科手术及内分泌药物治疗,随访其近期和远期治疗效果。结果10例患者中1例男性矫治为女性,余9例性别未转变。按女性抚养者,行睾丸或卵睾组织切除和阴蒂会阴成形术,青春期后行阴道成形术。按男性抚养者,行睾丸固定,卵巢或卵睾及子宫附件切除,同期行尿道下裂成形修复。10例随访2~12年,家属及大年龄患儿均对性别选取满意,4例患儿进入青春期,其中2例女性第二性征发育中等或良好,2例男性阴茎及睾丸发育略差或中等,均有晨勃现象,性功能及生育能力需继续观察。结论儿童卵睾型性发育异常需早期正确诊断,根据患儿的外生殖器、优势性腺、社会性别、结合患儿及家属意愿早期合理地选择性别并采取正确手术矫正,必要时辅以激素替代治疗及心理治疗,效果满意。
    【关键词】卵睾性性发育疾病;儿童;诊断;治疗
    【中图分类号】R 725.88【文献标识码】BDOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y30
郭立华,张谦,范应中,等.儿童卵睾型性发育异常10例临床治疗经验总结[J].中国全科医学,2017,20(32):4066-4069.[www.chinagp.net]
GUO L H,ZHANG Q,FAN Y Z,et al.Summary of clinical treatment of 10 cases of ovotesticular disorders of sex development in children[J].Chinese General Practice,2017,20(32):4066-4069.
Summary of Clinical Treatment of 10 Cases of Ovotesticular Disorders of Sex Development in ChildrenGUO Li-hua,ZHANG Qian*,FAN Ying-zhong,WANG Jia-xiang
Department of Pediatric Surgery,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450000,China
*Corresponding author:ZHANG Qian,Professor,Chief physician;E-mail:sy110@sina.com
    【Abstract】ObjectiveTo summarize the diagnosis,proper gender assignment and clinical treatment for the ovotesticular disorders of sex development(DSD) in children.MethodsThe clinical data of 10 cases with ovotesticular DSD received operative treatment in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from 2004 to 2014 were retrospectively analyzed.Social gender:four were males and six were females;first visit age:from 11 months to 14 years old;treatment:all received proper gender assignment,and surgical treatment and following endocrine pharmacotherapy and recent and long-term follow-up.ResultsOut of 10 cases,1 case was converted to female by surgery,the gender of other 9 cases was not changed.Those who were raised as females received resection of testicular tissues and ovariotestis,and the plasty of clitoris and perineum,vaginoplasty for them would be done after puberty.And those who were brought up as males received orchiopexy,resection of ovary or ovariotestis,and uterine appendages,and repair of hypospadias.All of them were followed up for 2 to 12 years.The family members of the children and older children were all satisfied with the gender selection.Of the four cases entering adolescence,two females had moderate degree of secondary sex characteristics,two males had a slightly poorer and medium growth of penis but all had early morning erections,but their sexual function and fertility should be observed further.ConclusionThe early and correctly diagnosis for ovotesticular DSD in children is very important.The gender should be reasonably selected based on external genitalia,dominant glands,social gender combined with the willing of the child and his or her family members and corrected by proper surgery in time.And when necessary,hormone replacement therapy and psychotherapy can be given to the patients in order to achieve satisfactory treatment effect.
    【Key words】Ovotesticular disorders of sex development;Child;Diagnosis;Therapy
    卵睾型性发育异常是同一个体内其性腺同时具有卵巢和睾丸组织,外生殖器的特征介于男女两性之间的一种少见性发育疾病。外生殖器表型模棱两可,患儿生理性别与社会性别矛盾,给患儿及家庭带来心理、生理和生活上巨大的压力和创伤,早期合理的性别选择及手术矫治至关重要。同时因该病临床少见,认识不足,可能存在延误诊断与治疗。本研究收集本院10年来收治的10例卵睾型性发育异常患儿的临床资料,并观察近期和远期疗效,分析与总结该病的诊断、性别选择及临床治疗,以期加深对该病的认识。
1   对象与方法
1.1  研究对象   选取2004—2014年在郑州大学第一附属医院手术治疗的10例卵睾型性发育异常患儿,其中社会性别为男4例,女6例;年龄11个月~14岁,平均年龄6岁,均无父母近亲结婚史及家族史,2例妊娠期应用黄体酮保胎药,均未应用甾体激素类药物。除1例患儿身高发育迟缓外,其他患儿智力发育、身高体质量生长发育及血压等均正常。
1.2  就诊原因   男性多以重度尿道下裂、隐睾及不完全性阴唇阴囊融合就诊,本组1例12岁男性以乳腺发育,查腹部彩超发现子宫就诊。女性多以阴蒂肥大,阴唇及腹股沟内触及肿物及外生殖器结构模糊就诊,本组1例女性以喉结生长,体毛增多及阴蒂肥大就诊。
1.3  实验室检查   患儿术前均行详细问诊及体格检查,检测电解质、性激素、促肾上腺皮质激素(ACTH)及17α-羟孕酮及尿游离皮质醇水平,1例14岁女性睾酮(T)显著高于参考范围上限,1例12岁男性雌二醇(E2)显著高于参考范围上限,其余患儿各项激素水平检测均在参考范围内。均查会阴部、盆腔泌尿生殖系及肾上腺彩超,必要时查CT或MRI及泌尿生殖道造影,患儿均行染色体核型及Y染色体性别决定区(SRY)检测。染色体组型为45X/46XY 5例,46XX 3例,46XY 2例;SRY(-)3例,SRY(+)7例。4例患儿合并腹股沟斜疝。
    患儿均行性腺探查,盆腔及腹腔性腺探查均采用腹腔镜,腹股沟及会阴部性腺探查均采取微创小切口手术,性腺多点活检组织均送术中快速冷冻病理检查,彻底切除与选取性别相抵触的性腺组织,均由常规病理诊断确认。患儿均由活检及常规病理证实为卵睾型性发育异常,其中左卵巢右卵睾3例,左卵睾右睾丸2例,左卵巢右睾丸2例,左睾丸右卵巢1例,左侧性腺缺如右侧卵睾1例,双侧卵睾1例,卵巢位于盆腔内正常位置,3例卵巢位于腹腔内临近内环口处,卵睾及睾丸可位于腹内、腹股沟管、阴囊及阴唇任意部位。10例患儿均有发育不良的子宫,于盆腔内或腹股沟区有发育不良的输卵管结构。
1.4  治疗   根据患儿的外生殖器特征、性腺病理结果、优势性腺的性别、社会性别再结合患儿意愿做出合理的性别确定。10例中1例男性因阴茎发育差合并会阴型尿道下裂且性腺一侧为卵巢一侧为卵睾转换为女性,余9例按照原社会性别。按女性抚养者,行腹腔镜下或腹股沟区及会阴部小切口睾丸或卵睾组织切除,卵睾组织中可分辨清楚的卵巢组织及输卵管结构予以保留,不能分辨、无明显边界的混合型卵睾完整切除,避免术后患儿体内残留睾丸成分,导致睾酮增高及男性第二性征,同期行保留血管神经束的阴蒂短缩整形束及会阴成形术,青春期后择期行阴道成形术或阴道狭窄扩张术。按男性抚养者,行睾丸固定,腹腔镜下卵巢或卵睾及子宫附件和阴道残端切除,位于腹股沟区及阴囊性腺采取微创小切口手术,同期或二期行尿道下裂成形修复。1例男性患儿因双侧乳腺发育,同期行双侧乳腺腺体切除术。
1.5  观察指标   观察患儿近期和远期疗效。
2   结果
    10例患儿术后均恢复良好,1例男性患儿尿道成形术后出现尿道瘘,二次手术修补成功,余无并发症发生,近期效果满意。随访2~12年,家属及大年龄患儿均对性别选取满意,患儿社会融入度良好,社会心理健康程度中等,无显著自卑感及精神心理疾病。按照女性抚养者,会阴部外观较满意,按照男性抚养者,青春期前阴茎外观短小显著。4例患儿进入青春期,2例矫治为女性患者辅以内分泌药物治疗,月经规律,第二性征发育中等或良好,2例男性患儿,1例阴茎轻度短小,1例阴茎外观正常,均有正常的晨勃现象。所有患儿的性功能及生育能力需进一步远期随访。
3   讨论
    性别的确定及分化,由染色体性别确定性腺性别,性腺合成激素,诱导内外生殖器发育,构成男性或女性的性别表型的连续过程,当性别决定和性分化过程异常及紊乱导致遗传性别、性腺性别和表型性别的异常及不均一性,即出现性发育疾病(disorders of sex development,DSD)[1]。卵睾型性发育异常是在同一个体中同时存有睾丸或卵巢性腺组织,病理学检查有两种性腺上皮,例如只有卵巢基质没有卵母细胞是不能确诊的。卵睾型性发育异常有3种形式:(1)双侧型,双侧均为卵睾;(2)单侧型,一侧为卵睾,另一侧为睾丸或卵巢;(3)片侧型,一侧为睾丸,一侧为卵巢。文献报道卵睾型性发育异常卵巢多位于左侧,睾丸或卵睾多位于右侧,子宫及生殖系统发育偏差[2]。本组中左侧卵巢5例,右侧卵巢1例,右侧睾丸4例,左侧睾丸1例,右侧卵睾5例,与既往报道相符[2]。卵巢多位于盆腔正常位置,睾丸或卵睾可位于睾丸下降途径中任何部位,常并发腹股沟斜疝[3]。卵睾型性发育异常者的染色体核型形式多样,可以为46XX、46XY,嵌合体型有45X/46XY、46XX/46XY。目前认为SRY基因只是决定性腺众多因素中的一个重要调节基因,故不能因SRY阴性就认为睾丸或睾丸成分不存在,最终确诊需通过手术检查及病理组织学诊断[4]。本组SRY(-)3例中1例存在盆腔内睾丸,2例存在腹股沟区及盆腔内卵睾。
    卵睾型性发育异常外生殖器表现性别含糊不清,如性别确定不合适或延误诊疗,将给患儿带来性心理发育紊乱和创伤以及终身缺憾。早期的正确诊断及合理的性别选择对卵睾型性发育异常患儿的愈后及身心健康至关重要。通常认为为避免发生心理异常需在2岁前确定性别[5]。有学者认为手术干预改变患儿抚养性别的年龄越小越好[6]。对于外生殖器表型模糊,重度尿道下裂合并隐睾以及女性阴蒂肥大,尿生殖道畸形的患儿均应做详细全面的体格检查、影像检查、内分泌化验及染色体核型检测排查有无两性畸形疾病,性腺探查及病理组织学检查是进一步鉴别诊断为何种类型的性别畸形的重要方法[7]。卵睾型性发育异常患儿的性别选择应不受染色体核型的限制,应根据外生殖器形态上手术矫正更容易达到男性或女性,并且能否实现与性别相一致的生理功能,参考术中优势性腺病理结果,结合患儿及家属意愿来最终决定。薛文勇等[8]报道5例卵睾型性发育异常矫治为女性者第二性征发育完好,性功能满意。近年来对卵睾型性发育异常,尤其是46XX核型者,多认可矫治为女性,并发阴道狭窄或无阴道者等待至青春期后择期行阴道成形术,远期随访效果满意[9-10],部分女性患者可生育。对于既有发育较好阴茎又存在阴道者,性别选择应根据探查结果确定:若患儿含有输卵管和子宫,卵巢位于一侧、睾丸或者卵睾位于对侧,最好选择女性;如果探查一侧正常睾丸可下降至阴囊内,可选择男性[11-12]。无论选择成为男性或女性,日后均可能出现满意度不高及性别矛盾,故当与患儿家属讨论性别选择及手术治疗时,应告知患儿今后可能发生性别矛盾、满意度差和再次变性手术的可能性[13]。
    性腺活检时必须多部位取材,对于不确定的性腺特别是可疑为卵睾者,至少分别于性腺内外两侧取活检组织,必要时可于性腺上下极及其他部位取材,确保快速冷冻病理结果与术后常规病理结果尽可能一致,避免错误切除患儿性腺,同时保证彻底切除与选择性别相对立的全部性腺成分,防止日后第二性征紊乱。同期切除与性别认定相矛盾的生殖管道。性别确认为男性,应切除全部卵巢组织(包含卵睾中的卵巢组织,对于两种性腺成分边界不清楚的混合型卵睾均应整个切除)、子宫及输卵管,同时行睾丸下降固定术,同期或二期行尿道下裂修复术,阴茎阴囊转位矫正术,必要时可行阴茎延长术及阴囊假体植入术。性别认定为女性,则行全部睾丸组织切除〔包含卵睾中的睾丸组织,对于两种性腺成分边界不清楚的混合型卵睾均应整个切除,可以通过重复人绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验来判断睾丸组织在体内是否有残留〕,保留正常的卵巢组织,同期完成阴蒂整形术及大小阴唇成形术,阴道再造术多于青春期后进行。卵睾型性发育异常的外生殖器整形目标是以期形成有功能的性发育,卵巢功能发育正常者且子宫发育良好或者轻度畸形者,有正常月经,甚至能受孕和分娩[14],但是形成稳定的性别认定,保持正常的性心理和社会心理仍是最重要的[15-16]。对于分化不良的性腺应切除,对于腹腔内睾丸或卵睾无法下降至阴囊或腹股沟段应切除,含有Y 染色体的患者中,性腺恶变的风险随年龄变大而增加,同样的风险对于行睾丸下降固定术后的患者也会面临。所以此类患者应终身观察[17-18]。
    对于双侧性腺切除及性腺功能减退的患者必须辅以个体化的激素替代治疗,青春期补充相应的雌激素、孕激素及睾酮等,以促进第二性征的发育,同时辅以心理治疗。
    作者贡献:张谦进行文章的构思与设计,结果的分析与解释,论文的修订,对文章整体负责,监督管理;范应中进行研究的实施与可行性分析;郭立华进行数据收集、整理,撰写论文;王家祥负责文章的质量控制及审校。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2017-01-09;修回日期:2017-06-14)
(本文编辑:陈素芳)