·临床诊疗提示·

泌尿系感染患者发生脓毒症的危险因素研究
李岩*,韩永生,范西真
230000安徽省合肥市,安徽省立医院全科
*通信作者:李岩,主治医师;E-mail:1411904695@qq.com

    【摘要】目的 探讨泌尿系感染患者发生脓毒症的危险因素。方法选取2015年6月—2017年1月于安徽省立医院全科治疗的泌尿系感染患者70例为研究对象,根据是否发生脓毒症,将患者分为脓毒症组(29例)和非脓毒症组(41例)。记录患者是否存在肾结石、糖尿病,以及血白细胞计数、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平、尿白细胞检查结果。结果非脓毒症组与脓毒症组性别、血白细胞计数、尿白细胞比较,差异无统计学意义(P>0.05)。脓毒症组年龄、肾结石、糖尿病检出率、CRP、PCT水平高于非脓毒症组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,女性是泌尿系感染患者发生脓毒症的危险因素〔OR=10.727,95%CI(8.157,12.015),P<0.05〕。结论女性泌尿系感染患者发生脓毒症的风险增加,临床需加强重视其脓毒症的预防。
    【关键词】泌尿道感染;脓毒症;影响因素分析;女性
    【中图分类号】R 691.3R 631【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.107
李岩,韩永生,范西真.泌尿系感染患者发生脓毒症的危险因素研究[J].中国全科医学,2017,20(32):4063-4065,4069.[www.chinagp.net]
LI Y,HAN Y S,FAN X Z.Risk factors of sepsis in patients with urinary tract infection[J].Chinese General Practice,2017,20(32):4063-4065,4069.
Risk Factors of Sepsis in Patients with Urinary Tract InfectionLI Yan*,HAN Yong-sheng,FAN Xi-zhen
Department of General Medicine,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230000,China
*Corresponding author:LI Yan,Attending physician;E-mail:1411904695@qq.com
    【Abstract】Objective To investigate the risk factors of sepsis in patients with urinary tract infection.MethodsWe enrolled 70 patients with urinary tract infection who received treatment in Department of General Medicine,Anhui Provincial Hospital from June 2015 to January 2017,and divided them into sepsis group (29 cases) and non-sepsis group(41 cases) based on whether they had sepsis during treatment.Prevalence of kidney stones and diabetes,levels of serum white blood cell count,C reaction protein (CRP),procalcitonin (PCT) and LEU in urine were recorded.ResultsThere were no significant differences in gender distribution,levels of white blood cell count and LEU between the non-sepsis group and sepsis group (P>0.05).Patients in the sepsis group were older,and they had higher prevalence of kidney stones and diabetes,as well as higher levels of CRP and PCT compared with those in the non-sepsis group (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that female was the risk factor of sepsis in patients with urinary tract infection〔OR=10.727,95%CI(8.157,12.015),P<0.05〕.ConclusionFemale patients with urinary tract infection have a higher risk for sepsis than males,so more attention should be paid to the prevention of sepsis in this population.
    【Key words】Urinary tract infections;Sepsis;Root cause analysis;Female
    重症脓毒症是由其导致的器官功能障碍、低血压、低氧、少尿以及组织低灌注不足等表现,病死率极高,而由泌尿系感染所致的尿源性脓毒症达9%~31%[1]。目前,重症尿源性脓毒症及脓毒性休克的病死率仍高达28.3%~41.1%[2]。因此,确定泌尿系感染患者发生脓毒症的高危因素,对于减少尿源性脓毒症的发生、治疗方案的确定以及评估病情、预后具有十分重要意义。本研究收集泌尿系感染患者临床资料,探讨发生尿源性脓毒症的危险因素,为其早期预后评估提供参考。
1   对象与方法
1.1  研究对象   回顾性分析2015年6月—2017年1月于安徽省立医院全科治疗的泌尿系感染患者70例,其中男28例,女42例(孕妇2例,均妊娠7个月);年龄29~76岁,平均年龄(54±12)岁;血培养阳性25例,革兰阴性菌22例(大肠埃希菌15例,肺炎克雷伯菌3例,铜绿假单胞菌和奇异变形杆菌各2例),革兰阳性菌3例(金黄色葡萄球菌1例,表皮葡萄球菌1例,粪肠球菌1例)。患者均符合泌尿系感染的诊断标准:(1)正规清洁中段尿(尿停留在膀胱中4~6 h)细菌定量培养,菌落计数≥1×105 CFU/ml;(2)清洁离心中段尿沉渣白细胞>10/HPF,有尿路感染症状[3]。排除肿瘤以及其他部位如呼吸道、消化道感染等患者。本研究经本院伦理委员会批准。
1.2  方法
1.2.1  分组   根据是否发生脓毒症,将患者分为脓毒症组(29例)和非脓毒症组(41例)。脓毒症的诊断符合以下两项及以上条件:(1)体温>38 ℃;(2)精神状态发生改变;(3)心率>90次/min;(4)呼吸频率>20次/min;(5)血白细胞计数>12.0×109/L;(6)低血压;(7)尿量减少;(8)高乳酸血症;(9)血培养阳性和/或降钙素原(PCT)>2.0 μg/L[1]。
1.2.2  资料收集   记录患者有无肾结石、糖尿病。采集患者静脉血3~5 ml,以3 000 r/min离心5 min(离心半径10 cm),血白细胞计数应用XN1000全自动五分类细胞分析仪及原装配套试剂,采用流式细胞术检测;C反应蛋白(CRP)应用i-CHROMA全自动特定蛋白分析仪及原装配套试剂,采用免疫荧光层析法检测;PCT应用Finecare全自动化学发光分析仪及原装配套试剂,采用免疫荧光层析法检测;采集尿液5 ml,尿白细胞应用尿沉渣分析仪UF1000和Dirui H-500,采用干化学法和流式细胞术检测。检验过程中严格按照试剂及仪器操作说明书进行。
1.3  统计学方法   采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析,正态分布的计量资料以(x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验,非正态分布的计量资料以M(QR)表示,两组间比较采用非参数检验;计数资料以百分数表示,组间比较采用χ2检验;采用多因素逐步Logisitic回归分析泌尿系感染患者发生脓毒症的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2   结果
2.1  临床资料比较   非脓毒症组与脓毒症组性别、血白细胞计数、尿白细胞比较,差异无统计学意义(P>0.05)。脓毒症组年龄、肾结石、糖尿病检出率、CRP、PCT水平高于非脓毒症组,差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。 

2.2  多因素Logistic回归分析   以泌尿系感染患者性别(赋值:女=1,男=0)、年龄(赋值:实测值)、肾结石(赋值:是=1,否=0)、糖尿病(赋值:是=1,否=0)、血白细胞计数(赋值:实测值)、CRP(赋值:实测值)、PCT(赋值:实测值)、尿白细胞(赋值:实测值)为自变量,是否发生脓毒症(赋值:是=1,否=0)为因变量,行多因素Logistic回归分析。结果显示,女性是泌尿系感染患者发生脓毒症的危险因素〔OR=10.727,95%CI(8.157,12.015),P<0.05〕。
3   讨论
    尿源性脓毒症进展极快,需临床医生早期识别并给予正确处理,以降低病死率[4]。典型的泌尿系感染相关的临床症状及体征,如女性患者出现腰背部叩击痛、酸痛、血尿、尿频、尿急、尿痛等,男性患者出现尿潴留、前列腺以及阴囊放射疼痛,易引起重视。但是,在临床工作中,尿源性脓毒症进展迅速,甚至在泌尿系症状和体征出现前,有患者特别是老年患者即直接表现出精神症状,如烦躁、嗜睡、精神差、意识障碍,或严重的低血压、低灌注、少尿、低氧表现等。
    WAGENLEHNER等[5]认为,高龄、伴多种基础疾病(特别是糖尿病)以及器官移植、肿瘤、结缔组织病等免疫功能受抑制的患者更易发生尿源性脓毒症。本研究发现,女性是泌尿系感染患者发生脓毒症的危险因素,考虑与女性患者特有的解剖结构有关。女性尿道粗而短,容易受到阴道以及肛门的污染,当局部以及全身抵抗力减弱时,引起上行性尿路感染。本研究未发现年龄是泌尿系感染患者发生脓毒症的危险因素,但本组女性患者平均年龄(50±12)岁,多处于围绝经期或绝经期,而绝经后女性由于缺少雌激素的保护,尿道黏膜出现萎缩,清除微生物的能力减弱,局部抵抗力减弱,更易受到细菌感染而引起炎症。肾脏和输尿管结石可造成尿路梗阻,尿液引流不畅,封闭于结石内的大量解脲酶细菌就可成为感染的源头[6],产生的大量细菌和毒素逆流进入血液,从而引起脓毒症。糖尿病患者若血糖控制不佳,易引起细菌在尿路滋生,更易发生尿源性脓毒症。本研究未发现肾结石、糖尿病与脓毒症有关,可能与样本量偏少有关。
    血培养、尿培养阳性是诊断尿源性脓毒症的金标准,但费时长,且部分患者可能已经经过抗生素治疗,培养结果与医院实验室水平有关,易出现假阴性结果。另外,尿培养受到污染的可能较大,特别是女性患者尿道口靠近阴道、肛门,容易受到污染,从而出现假阳性结果,难以有效地为临床诊疗提供依据。存在感染状况时,血白细胞计数一般会升高,然而免疫力低下患者出现脓毒症或其他严重感染时,白细胞计数可能正常甚至低于正常。同时,应激反应刺激大量中性粒细胞产生氧化物,单核巨噬细胞释放细胞因子参与炎性反应,也使得白细胞计数反应性增高。因此,血白细胞计数升高不能用于判断泌尿系感染患者是否发生脓毒症[7]。CRP常作为炎性标志物,在各种急性炎症、组织损伤、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、急性胰腺炎、心肌梗死发作后均可快速上升[8],无法特异性诊断脓毒症。
    尿源性脓毒症,特别是革兰阴性菌感染时,PCT水平常>100.0 μg/L,预示患者为严重感染,需要引起重视。但是革兰阳性菌感染时,PCT水平可能不会升高至100.0 μg/L[9]。因此,PCT对脓毒症的诊断也有其局限性,而且在非感染情况下,如甲状腺癌、胰腺炎、组织损伤时,PCT水平同样升高[10]。血乳酸水平升高提示脓毒症患者存在组织缺氧,而且乳酸清除率可作为判断预后的指标[11-12],因此血乳酸可用于判断脓毒症的严重性。本研究部分患者未行血气分析,故未对血乳酸与尿源性脓毒症的关系进行探讨。
    对尿源性脓毒症的治疗,笔者总结经验如下:(1)通过分析患者病史、实验室检查结果以及存在的高危因素,早期判断出患者为尿源性脓毒症,立即密切关注生命体征、意识变化、尿量。(2)由于脓毒症进展迅速,病死率高,因此在抗生素的选择上要重拳出击,不可错过治疗时机,从而贻误病情。需注意的是,抗生素的选择应对病原菌敏感,血培养结果出来前可经验性用药。革兰阴性菌是尿源性脓毒症的最主要致病菌[13-14],首先考虑选用碳青酶烯类抗生素[15]。获得血培养结果后,根据药敏试验更换敏感抗生素。同时,抗生素需早期、足量、全程使用,确保感染部位达到有效的血药浓度。(3)立即通过实验室检查明确患者是否由梗阻所导致感染,如果是,应尽快由泌尿外科解除梗阻,如通过放置导尿管、双J管或经皮肾造瘘术等。多学科及时支持十分重要,单纯给予抗感染可能耽误治疗时机。(4)妊娠晚期患者由于增大的子宫压迫输尿管,引起小便排泄不畅。建议患者多变换姿势、多走动以减少输尿管压迫,同时多饮水,不要憋尿,注意卫生,一旦出现发热、尿频、尿急、血尿、腰痛等泌尿系症状,及时就诊。
    综上所述,女性是泌尿系感染患者发生脓毒症的危险因素。临床需提高认识,重视女性及存在其他高危因素的泌尿系感染患者。泌尿系感染患者应尽早运用恰当方法解除梗阻、合理使用抗生素,以预防梗阻性尿源性脓毒症的发生。由于本研究为回顾性分析,仅能评价泌尿系感染的危险因素,证据水平较低,涉及的变量较少,同时,个体差异以及治疗手段等因素可对指标水平产生一定影响。
    作者贡献:李岩进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集和整理、统计学处理、结果的分析与解释,撰写论文及修订;韩永生负责文章的质量控制及审校;范西真对文章整体负责,监督管理。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2017-05-08;修回日期:2017-09-19)
(本文编辑:吴立波)