·论著··医学循证·

电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性影响的Meta分析
王松1,王茜1,李艳1,蒋晓莲2*
1.233030安徽省蚌埠市,蚌埠医学院护理学院
2.610041四川省成都市,四川大学华西临床医学院
*通信作者:蒋晓莲,教授,博士生导师;E-mail:Jiang_xiaolian@126.com

    【摘要】目的系统评价电话随访改善心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性的效果,为心脏瓣膜置换术后出院患者的延伸服务提供一定的理论依据。方法在线检索PubMed/Medline、OVID、EBSCO、EMBase、CINAHL、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库,各数据库建库起始至2016年10月,有关电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性影响的随机/半随机对照试验和/或临床对照试验。对文献进行数据资料提取和质量评价,采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入11篇文献。Meta分析结果显示,试验组遵医用药依从性得分及人数比例、定期复查依从性得分和人数比例、合理饮食依从性得分和人数比例、自我监测依从性得分和人数比例、功能锻炼和主动咨询人数比例均较对照组升高(P<0.05);试验组出血发生率、栓塞发生率、心内膜感染率均较对照组降低(P<0.05)。结论电话随访能够明显改善心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗的依从性,减少出血、栓塞等并发症的发生,且方便、经济、快捷,值得推广和应用。但由于相关研究较少,今后尚需更多设计严格的大样本随机对照试验以进一步增加证据的说服力。
    【关键词】心脏瓣膜假体植入;抗凝药;服药依从性;电话随访;Meta分析
    【中图分类号】R 542.5【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.y02
王松,王茜,李艳,等.电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性影响的Meta分析[J].中国全科医学,2017,20(32):4025-4033.[www.chinagp.net]
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Effect of Telephone Follow-up on the Adherence to Anticoagulant Therapy in Patients after Heart Valve Replacement:a Meta-analysisWANG Song1,WANG Xi1,LI Yan1,JIANG Xiao-lian2*
1.Department of Nursing,Bengbu Medical College,Bengbu 233030,China
2.West China School of Medicine,Sichuan University,Chengdu 610041,China
*Corresponding author:JIANG Xiao-lian,Professor,Doctoral supervisor;E-mail:Jiang_xiaolian@126.com
    【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of telephone follow-up on the adherence to anticoagulant therapy in patients after heart valve replacement systematically,in order to provide a theoretical basis for the extended care for discharged patients with heart valve replacement.MethodsWe searched the literature about semi-randomized or randomized controlled trials and/or clinical controlled trials of evaluating the effect of telephone follow-up on the adherence to anticoagulant therapy in patients after heart valve replacement as of October 2016 from PubMed/Medline,OVID,EBSCO,EMBase,CINAHL,Cochrane Library,CNKI,Wanfang Data,VIP,CBM,and extracted relative data and assessed quality of literature.Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.ResultsA total of 11 articles were included.The results of meta-analysis showed that,compared with the control group,the experimental group had higher average scores in the aspects of medication adherence,regular review adherence,reasonable diet adherence,and self-monitoring of the adherence to anticoagulant therapy(P<0.05);and higher proportions of patients with good medication adherence,higher ratios of patients with regular review,higher percentages of patients with reasonable diet,higher proportions of patients doing self-monitoring of the adherence to anticoagulant therapy,and doing functional exercises and consulting the doctors actively(P<0.05);and lower incidences of bleeding,embolism and endocarditis(P<0.05).ConclusionTelephone follow-up may significantly improve the adherence to anticoagulant therapy in patients after heart valve replacement and reduce the incidence of complications such as bleeding and embolism.Furthermore,it is convenient,economical and timesaving.Therefore,it is worth popularizing and applying.However,as the available relevant researches are limited,more rigorously designed large randomized controlled trials are needed to further increase the convincing evidence.
    【Key words】Heart valve prosthesis implantation;Anticoagulants;Medication adherence;Telephone follow-up;Meta-analysis
    心脏瓣膜病是一种常见病、多发病,据报道我国该病发病人数日益增多,2014年已达到100 000例,已经成为导致患者出现心力衰竭和心源性猝死的主要原因之一[1]。心脏瓣膜置换术是目前广泛应用于临床治疗心脏瓣膜病的有效方法[2-3],是用人工机械瓣膜或生物瓣膜替代心脏瓣膜的手术[4] 。生物瓣膜虽然血流动力学稳定、栓塞发生率低,但其寿命短,患者常需要再次手术。机械瓣膜具有持久性和较好的耐力等特点,被广泛应用于临床。不论是使用人工机械瓣膜还是生物瓣膜,作为异体人工瓣膜植入心脏,均会引起心脏内膜的凝血反应,容易在人工瓣膜周围形成栓塞,影响瓣膜的阀门功能,还可以导致周围血管栓塞、脑血管栓塞等并发症[5],严重影响患者术后的存活率和生活质量。为预防栓塞并发症的发生,患者术后需要终身进行抗凝治疗[6],加之患者年龄、健康知识水平、文化层次、家庭收入、社会支持等多方面因素的影响[7-8],部分患者常表现出抗凝治疗依从性较差,以致抗凝效果不佳,抗凝不足易引起血栓或栓塞,抗凝过度则易导致出血。因此探讨心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性的有效护理干预方法具有十分重要的意义,良好的依从性可以提高抗凝效果,同时减少出血等不良事件的发生[9],为此,近年来探讨不同护理干预对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性影响的文献不断涌现,电话随访便是其中之一。但是由于这些研究报道比较孤立、分散,质量参差不齐,研究设计的系统性和完整性欠佳,电话随访的内容、干预时间和频率、依从性评价方法也不尽相同,甚至部分研究出现相反的结果,因此所得出来的结论难以用来指导护理实践。为了解决这一问题,本研究通过检索国内外公开发表的有关电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性影响的随机/伴随机对照试验和/或临床对照试验进行Meta分析,从而客观评价电话随访改善心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性的效果,为心脏瓣膜置换术后出院患者的延伸服务提供有力实证。
1   资料与方法
1.1  研究对象
1.1.1  纳入标准   符合心脏瓣膜病的诊断标准,接受心脏瓣膜置换术且术后恢复良好,沟通无障碍,自愿参加研究并签署知情同意书。患者年龄、性别、心功能分级、手术方式等均无限制。
1.1.2  排除标准   存在精神障碍、听力障碍、语言表达障碍或沟通障碍等,病情危重者,有出血、栓塞、恶性肿瘤等病史者。
1.2  研究文献
1.2.1  文献纳入标准   国内外公开发表的有关电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性影响的随机/半随机对照试验和/或临床对照试验。
1.2.2  文献排除标准   综述、病例报道等无对照的文献,动物实验的文献,数据资料不全的文献,重复发表的文献。
1.3  文献检索
1.3.1  检索数据库   PubMed/Medline、OVID、EBSCO、EMBase、CINAHL、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库等。
1.3.2  检索策略   (1)检索词:中文检索词:电话随访或电话回访、延续护理、风湿性心脏病、心脏瓣膜置换术、抗凝治疗、依从性、随机、随机对照试验、临床对照试验等,英文检索词:telephone follow-up、heart valve replacement、cardiac valve replacement、anticoagulant therapy、anticoagulation therapy、compliance、random、randomized controlled trial、clinical controlled trial等;(2)文献检索年限为各数据库建库起始至2016年10月。检索语种为中、英文,国家或地区不限;(3)检索方法:2名研究者独立在线检索各数据库并筛选文献。根据初检结果再进行全文检索,并通过引文检索和手工检索新近1年的专业杂志,以弥补网络资源的不足。
1.4  资料提取
1.4.1  基本情况   第一作者、年限、例数、年龄、手术方式、心功能分级、病情等基线资料,护理干预措施(包括干预措施、干预频次和持续时间)等。
1.4.2  结局指标   有效性指标:遵医用药、定期复查、合理饮食、自我监测、功能锻炼和主动咨询等依从性得分和人数比例。安全性指标:出血、栓塞、心内膜感染、低心排出量综合征发生率等。
    2名研究者独立提取,最后对各自所提取的资料互相核对,存在分歧的,2名研究者通过讨论或借助第3位研究者解决。
1.5  质量评价   2名研究者采用Cochrane协作网推荐的质量评价标准独立对研究的方法学进行质量评价[10],包括以下条目:随机序列产生、分配隐藏、盲法、不完整结果数据、选择性报告、其他偏倚。对每个条目按“Yes”“Unclear” 或者“No”评估偏倚风险。“Yes”代表纳入研究存在低偏倚风险,“Unclear”代表纳入研究偏倚风险不确定,“No”代表纳入研究存在高偏倚风险。
1.6  统计学方法   采用RevMan 5.3软件进行Meta分析,采用I2检验和P值对纳入研究进行统计学异质性分析,当P>0.1和I2≤50时,表示各研究间无统计学异质性,采用固定效应模型;若P≤0.1或I2>50,表示各研究间存在统计学异质性,则对异质性来源进行分析,通过亚组及敏感性分析等处理减小异质性后,采用固定效应模型进行Meta分析,若异质性仍较大,则采用随机效应模型进行分析。计量资料采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)及其95%可信区间(confidence interval,CI)表示,计数资料选择相对危险度(relative risk,RR)及其95%CI表示。以P<0.05为差异有统计学意义。
2   结果
2.1  文献检索结果   根据纳入与排除标准,经文献检索与筛选,共纳入11篇文献[11-21]进行Meta分析。试验组干预措施为护士对心脏瓣膜置换术后出院患者定期进行电话随访,并针对患者出现的问题给予相应的健康指导,对照组为常规护理。纳入的11篇文献均报道了试验组和对照组患者基线资料(年龄、手术方式、心功能分级、病情等)的可比性。具体文献检索与筛选流程见图1,纳入研究一般情况见表1。
 


2.2  质量评价结果   采用Cochrane协作网推荐的质量评价标准,结果显示,低偏倚风险和偏倚风险不确定的研究占较大比例,高偏倚风险的研究占较小比例。说明纳入研究总体上偏倚风险较小,研究质量较好(见图2、3)。
 
2.3  Meta分析结果
2.3.1  遵医用药依从性得分和人数比例   2篇文献[14,16]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗遵医用药依从性得分的影响,各研究间有统计学异质性(I2=76%,P=0.04),采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组遵医用药依从性得分较对照组升高,差异有统计学意义〔WMD=1.03,95%CI(0.85,1.21),P<0.000 01,见图4〕。
    7篇文献[11-13,15,18-20]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗遵医用药人数比例的影响,各研究间有统计学异质性(I2=79%,P<0.000 1),采用亚组分析。Meta分析结果显示,试验组遵医用药人数比例较对照组升高,差异有统计学意义〔RR=1.42,95%CI(1.22,1.65),P<0.000 01,见图5〕。
 
2.3.2  定期复查依从性得分和人数比例   2篇文献[14,16]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗定期复查依从性得分的影响,各研究间无统计学异质性(I2=0,P=0.64),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组定期复查依从性得分较对照组升高,差异有统计学意义〔WMD=1.07,95%CI(0.97,1.17),P<0.000 01,见图6〕。
    7篇文献[11-13,15,18-20]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗定期复查人数比例的影响,各研究间有统计学异质性(I2=81%,P<0.000 1),采用亚组分析。Meta分析结果显示,试验组定期复查人数比例较对照组升高,差异有统计学意义〔RR=1.60,95%CI(1.31,1.96),P<0.000 01,见图7〕。
 
2.3.3  合理饮食依从性得分和人数比例   2篇文献[14,16]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗合理饮食依从性得分的影响,各研究间无统计学异质性(I2=0,P=0.61),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组合理饮食依从性得分较对照组升高,差异有统计学意义〔WMD=1.06,95%CI(0.97,1.16),P<0.000 01,见图8〕。
    5篇文献[11,13,15,18-19]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗合理饮食人数比例的影响,各研究间无统计学异质性(I2=0,P=0.46),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组合理饮食人数比例较对照组升高,差异有统计学意义〔RR=1.42,95%CI(1.30,1.54),P<0.000 01,见图9〕。

2.3.4  自我监测依从性得分和人数比例   2篇文献[14,16]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗自我监测依从性得分的影响,各研究间无统计学异质性(I2=0,P=0.34),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组自我监测依从性得分较对照组升高,差异有统计学意义〔WMD=1.17,95%CI(1.05,1.28),P<0.000 01,见图10〕。
    4篇文献[11,18-20] 报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗自我监测人数比例的影响,各研究间无统计学异质性(I2=0,P=0.77),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组自我监测人数比例较对照组升高,差异有统计学意义〔RR=1.28,95%CI(1.15,1.42),P<0.000 01,见图11〕。

2.3.5  功能锻炼、主动咨询人数比例   2篇文献[13,15]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗功能锻炼、主动咨询人数比例的影响。Meta分析结果显示,试验组功能锻炼、主动咨询人数比例较对照组升高,差异有统计学意义〔RR=2.15,95%CI(1.73,2.66),P<0.000 01;RR=2.18,95%CI(1.78,2.67),P<0.000 01,见图12〕。
 
2.3.6  并发症发生率   6篇文献[11,15,17-19,21]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗出血发生率的影响,各研究间无统计学异质性(I2=0,P=0.72),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组出血发生率较对照组降低,差异有统计学意义〔RR=0.24,95%CI(0.14,0.40),P<0.000 01,见图13〕。
    5篇文献[11,15,17,19,21]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗栓塞发生率的影响,各研究间无统计学异质性(I2=0,P=0.91),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组栓塞发生率较对照组降低,差异有统计学意义〔RR=0.14,95%CI(0.04,0.46),P=0.001,见图14〕。
    2篇文献[11,15]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗心内膜感染率的影响,各研究间无统计学异质性(I2=0,P=0.77),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组心内膜感染率较对照组降低,差异有统计学意义〔RR=0.14,95%CI(0.03,0.73),P=0.02,见图15〕。
    2篇文献[11,15]报道了电话随访对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗低心排出量综合征发生率的影响,各研究间无统计学异质性(I2=0,P=0.67),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组低心排出量综合征发生率与对照组比较,差异无统计学意义〔RR=0.32,95%CI(0.05,2.00),P=0.22,见图16〕。
 

3   讨论
3.1  电话随访改善心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性的效果   心脏瓣膜置换术自从1963年在美国成功施行以来,全球每年有20万例以上患者接受此类手术,我国每年接受此类手术的患者也达到了4万例[22-24]。由于植入瓣膜的特性和术后血流动力学的变化,患者很容易出现血栓、栓塞等不良事件,所以心脏瓣膜置换术后患者需要长期服用抗凝药物进行后续治疗。目前临床多采用华法林[25],但此药抗凝效果易受多种因素影响,如果患者依从性较差不能积极配合抗凝治疗,很容易出现一些并发症,严重影响患者术后的生存质量,甚至危及其生命。正确、规范、安全、有效的抗凝治疗必须依靠患者良好的依从性,所以本研究选取了反映依从性的遵医用药、定期复查、合理饮食、自我监测等指标,用以探讨电话随访改善心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性的效果。
    本研究Meta分析结果显示,电话随访改善心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性的效果明显优于对照组,说明电话随访作为一种便捷性、高效性、延续性的健康教育、健康促进方式和常规健康教育相比,在改善心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性方面具有明显的优势。分析具体原因如下:常规健康教育护士只是在患者出院时做简短的“填鸭式”宣教,宣教完毕即为工作结束,患者和家属通常不能完全掌握,因此难以达到理想的宣教效果,而电话随访通过定期、反复、多次地对患者进行健康宣教和指导,同时接受患者的健康问题咨询,有利于进一步完善和优化出院指导,保障了健康教育的连续性,为医院到家庭的后续延伸服务架起了桥梁,同时还能起到对患者定期监督和适时指导的作用,有利于改变患者出院后的各种不良行为习惯,从而提高抗凝治疗的依从性;另外电话随访能够减少患者和家属往返奔波于医院的次数、节省患者经济费用和时间,使患者易于接受;尽管有时候电话随访可能只是几句寒暄问暖或健康指导,但是却能够让患者感受到温暖和被关心,这样能加深护患彼此之间的情感交流、增强患者对护士的信任感,提高了患者的满意度,这在一定程度上改善了患者的依从性[13]。以上结果与刘洪松等[26]、朱玉霞等[27]研究结果一致,从而更加证实了本系统评价的可靠性,证据推荐级别较高。
3.2  电话随访对心脏瓣膜置换术后患者并发症的影响   由于抗凝药物的安全剂量不易把握,过量容易导致出血,剂量不足容易引起栓塞,有研究报道出血发生率为3.1%~4.0、栓塞发生率为1%~2%[3],这两种并发症占术后远期并发症的首位[28-29],所以本系统评价主要探讨电话随访对心脏瓣膜置换术后出血、栓塞发生率的影响。Meta分析结果显示,电话随访能降低心脏瓣膜置换术后患者出血、栓塞等并发症的发生率,和常规出院健康教育比较有差异。这与电话随访在某种程度上能够提高患者的依从性,良好的依从性又能保障抗凝治疗的有效性和安全性,进而降低并发症发生率、延长患者存活期、改善患者生活质量有关。
    总之,通过本系统评价得到的有限循证护理证据可以看出电话随访能够明显改善心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗的依从性,对其治疗的有效性和安全性均较好,且方便、经济、快捷,值得推广和应用。
    本研究也存在某些不足之处:纳入的单篇文献中,电话随访的内容、干预时间和频率、依从性评价方法不尽相同,研究设计欠佳,且缺少国外文献等,因此有必要开展高质量的随机对照试验以进一步评价电话随访改善心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性的效果,以使研究结论更加可信。
    作者贡献:王松负责课题设计与实施、文献检索、质量评价与资料提取、撰写论文并对文章负责;王茜、李艳负责文献检索、质量评价与资料提取;蒋晓莲负责质量控制及全文审校。
    本文无利益冲突。
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(收稿日期:2016-10-26;修回日期:2017-02-28)
(本文编辑:张小龙)