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国内外养老照护评估现状及对我国养老照护分级的启发

 

孙欣然,孙金海*

200433上海市,第二军医大学军队健康管理学教研室

*通信作者:孙金海,教授;E-mail:sunjinhai2003@sina.cn

 

【摘要】对老年人进行养老照护评估并进行分级照护是保障养老资源公平分配的基础,然而我国养老照护评估指标与体系尚需完善。本文回顾了国内外养老照护评估现状,从自理能力、认知功能、疾病及健康指标、营养状态及需求、心理精神状态及需求5个方面进行分类讨论,提出构建基于基本能力的评估指标体系进而保障公平性、研究匹配评估结果与照护分级的科学方法、引入第三方评估机制等建议,并认为可以从上述五方面构建养老照护评估指标体系,推动养老照护分级的制定和实践。

【关键词】老年人;养老照护;评估;分级

【中图分类号】R 473.2【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.079

孙欣然,孙金海.国内外养老照护评估现状及对我国养老照护分级的启发[J].中国全科医学,2017,20(30):3719-3724.[www.chinagp.net]

SUN X R,SUN J H.Research status of elderly care assessment at home and abroad and its enlightenment to the hierarchical elderly care in China[J].Chinese General Practice,2017,20(30):3719-3724.

Research Status of Elderly Care Assessment at Home and Abroad and Its Enlightenment to the Hierarchical Elderly Care in ChinaSUN Xin-ran,SUN Jin-hai*

Department of Military Health Management,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

*Corresponding author:SUN Jin-hai,Professor;E-mail:sunjinhai2003@sina.cn

【Abstract】The elderly care assessment and the hierarchical elderly care based on it are the premises to guarantee the equitable distribution of the resources for the elderly,which still needs to be improved in China.This article reviewed the current situation of elderly care assessment at home and abroad and analyzed the self-care ability,cognitive function,disease and health index,nutritional status and demand,and psychological status and demand.Therefore,some suggestions were put forward to promote the construction of elderly care assessment system and improve the establishment of hierarchical elderly care system,including constructing the assessment system based on above five basic ability dimensions to ensure the fairness,making the hierarchical elderly care match assessment results scientifically,introducing the third party evaluation mechanism and so on.

【Key words】Aged;Care for the aged;Assessment;Grading

目前我国60岁及以上老年人口占总人口的13.26%,且近20年来老年人两周患病率持续上升[1];养老照护存在供需失衡的局面[2]。养老照护评估是对老年人进行分类,从而划分养老照护需求强度的标准和方法,是解决养老问题的基础和关键。养老照护评估指标不统一,缺少老年人身体健康、疾病和功能的评估,经济、文化、家庭等主观因素对我国养老照护分级影响较大,使得老年人难以通过同一评估标准享受到公平的养老服务。因此,构建客观科学的养老照护评估指标体系,有利于为我国医养结合、长期照护保险制度、智慧养老等政策提供基本依据,进而保证照护服务质量、促进满意度评价,解决我国保障性养老资源的基本公平性问题。

 

1 国外现状

国外养老照护评估研究开展较早,根据国情及养老照护服务水平,指定权威的评定机构,制定统一的评估标准和照护等级,其评估借鉴一定的科学工具,评估体系和流程较完善,拥有法律、政策和资金保障,为我国评估体系的制定提供了一定的经验和指导。

1.1 美国

美国自1987年开始采用interRAI照护评估系统对所有入住养老机构的老年人进行健康和安全需求评估,并制定照护计划;其照护表格是一种聚焦式筛分工具,能够评估功能、健康、社会支持以及服务过程中涉及的多个关键环节,由5个部分组成[3]。其中最小限数集(MDS)是一个全面、标准的评估长期照护机构中老年人身体功能的工具,是interRAI评估工具的核心内容[2]。2017-10-01最新MDS 3.0的1.15版开始实行,涵盖了意外事件、行为及情绪状态、临床处理、认知功能、排泄、感染控制、营养与进食、身体功能、抗精神病药物使用、生活质量、感觉与沟通、皮肤、照护精神状态、情绪、疼痛、跌倒等方面[4]。MDS不仅有利于发现照护的质量问题,提高服务质量,还可以用来计算老年人对资源的需求与付费等级[5]。

1.2 德国

德国由健康保险医事服务处(MDK)承担老年照护评定。照护等级为“微小、显著、严重、最严重、特别需要”5种不同需求度,评估内容分为“移动、认知与联系能力、行为与心理问题、自我照顾能力、疾病与治疗情况下所需要的照护、日常生活安排与社会接触”6个维度[6]。各个照护级别对应不同的照护时间及收费标准,但均包含相同的基础照护、精神心理照护、运动与康复等基本照护内容。根据个人照护和家务服务需求的频繁程度,把失能程度分为3个等级,等级Ⅰ为基本失能,等级Ⅱ为重度失能,等级Ⅲ为极重度失能,严重程度超过等级Ⅲ时,即被认为是“特别严重个案”;照护需求未达到等级Ⅰ,却有显著的一般照护需求者,被认定为等级0[7]。在德国是否拥有受益资格的唯一判断依据是失能,即健康状态,而不看其收入或者是否拥有家庭资助[8]。

1.3 澳大利亚

澳大利亚通过养老护理评估团队对老年人进行评估,评估工具为“养老照护服务申请与审批表”,内容包括3个方面:

(1)日常生活自理能力,包括营养状况、日常活动能力、个人卫生自理能力、如厕能力、有无大小便失禁5项;

(2)精神行为能力,包括认知功能、语言、行为、身体控制、抑郁5项;

(3)复杂健康问题,包括是否长期药物治疗、需要进行特殊医疗2项。根据项目总分将能力分为高、中、低3类,以此决定服务类型,分别从居家照护、社区照护、机构照护划分不同的照护分级,其中机构照护就分为8级[9]。养老护理评估团队充分利用社区,设置居家照护和社区照护服务类别,为需要高水平照护服务和只需低水平照护服务的老年人设置服务“套餐”[10]。

1.4 日本

日本的照护评估称为介护分级认定,其评估工具为全国统一的“要介护认定调查表”,内容包括一般情况调查、基础评估和特别项目评估。其中“要介护认定调查表”由反映身心障碍程度的67个项目和与医疗有关的12个项目组成,反映身心障碍程度的67个项目又分为7个组群:肢体与关节功能组群、移动能力组群、复杂动作组群、特别护理组群、日常生活护理组群、言语交流能力组群、问题行动组群;与医疗有关的12个项目为静脉注射、中心静脉营养、透析、人造肛门护理、吸氧疗法、气管切开或使用呼吸机呼吸管理、气管切开处置、疼痛护理、鼻饲护理、监护仪管理、压疮处置、导尿管管理[11]。该评估结果确定老年人的照护分级,等级的划分不单纯以身体指标为依据,而是以照护时间、照护强度为依据。首先计算老年人身心失能状况,评估信息被录入评估系统,计算并依据该系数分析出老年人所需照护服务的时间(称为“第一次评估”)。之后结合主治医生意见书,由照护服务评估审查会判定老年人的分级(称为“第二次评估”);根据最新的介护认定原则,按照需要程度由低到高分为需支援1、2型,需介护1、2、3、4、5型7个分级,对应相应的介护服务[12]。

1.5 英国

英国以“Easy Care”作为老年人健康及能力的评估工具。Easy Care包括3个部分,共49个核心问题,涵盖生理、精神、社会以及环境等方面;其是在已有老年健康综合评估(CGA)量表基础上发展而来的,包括生活质量评价(SF-36HRQL)量表、Barthel指数评定量表、Older American Resource and Services(OARS)量表等[2]。Easy Care的内容包括行为、认知、心理情绪、沟通、活动、营养、大小便、皮肤、呼吸、用药、意识状态、其他特殊问题等方面,其评估结果作为国家医疗保险体系支付费用的依据[13]。

1.6 其他

国外量表除上述评估工具外,国外还构建了多种老年人健康综合评估量表,并被广泛用于评估老年人的照护需求,包括OARS量表、综合评价(CARE)量表、多水平评价(PGCMAI)量表、SF-36HRQL量表等[14]。OARS量表包括5个维度:社会资源、经济资源、心理健康、生理健康、日常生活能力(ADL)[15]。CARE量表覆盖了老年人心理、生理、营养、社会、经济问题[16]。PGCMAI量表涉及8个概念,包括日常生活活动能力、个人适应、生理健康、社会、环境、时间利用、活动性、认知[17]。SF-36HRQL量表共有36个关于老年人生理功能、社会活动和情绪的问题,涉及生理活动限制、角色活动限制、精神健康、疼痛与活力等8个概念[18]。上述量表均包含了对老年人生理健康、心理精神健康、ADL、社会功能与经济等因素,成为照护实践中不可缺少的工具。但每种量表不能完全覆盖有关身体和功能的评估信息,如OARS量表和PGCMAI量表不包含营养状态的评估,CARE量表不包含ADL和认知功能的评估,SF-36HRQL量表对生理健康指标评估较少。且以上量表均缺少疾病及健康指标的评估。

 

2 我国现状

我国养老照护评估正在发展,尚未形成统一的行业标准,同时也面临一些问题,例如评估指标不全面、明确,非必要客观指标影响大,且缺少评估模型及分级算法等,难以根据老年人身体功能和特征及时掌握和判断其健康状况和照护需求。

2.1 国内研究

石秦川等[19]提出应整合养老照护分级及评估指标,增加老年人病情评估,并构建基于原型患者分类法和基于因素型患者分类法两种养老照护分级模型思路。王慕然等[20]提出了德尔菲法及层次分析法构建指标体系,包括自理及认知功能、情感行为、社会功能和健康养生素养指标。童立纺[21]确定入住养老机构老年人评估指标体系包括身体状况、心理因素、生活习惯、家庭支持系统、照护需求。刘娜娜[22]较为详细地介绍了养老机构中评估体系的构建,包括生理功能、精神心理功能、活动能力、社会功能4个一级指标,以及48个三级指标。总体来看,我国对养老照护分级评估主要集中在自理和认知功能、社会支持,缺少疾病和健康、营养等指标,且健康素养、家庭支持系统和社会支持等非功能、非必要指标较多。

2.2 北京

2016年北京市完善了《北京市养老服务需求评估表》,用于采集老年人的需求信息,确定其失能状况等[23-24]。《北京市养老服务需求评估表》包括基本信息和评估信息,基本信息包括已确诊的疾病和服务需求等,其中已确诊的疾病包括传染性疾病、风险高危疾病、饮食控制性疾病和其他疾病,服务需求包括营养膳食、医疗卫生、家庭照护、紧急救援、社区日间照料、家政服务、心理文娱活动及入住养老机构等;评估信息包括日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个方面,在评估表的最后显示此4个方面的能力等级评定结果。已确诊疾病和服务需求不参与评估且缺少体征指标。2005年北京市制定的《北京市养老服务机构老年人健康评估服务规范》规定了养老服务机构健康评估服务的基本要求、健康分级标准、评估规范等[25],评估结果仅作为老年人现有健康状况的说明,包含基本资料、健康史、精神状况、功能活动及社会功能等,没有具体可评指标及打分,健康分级分完好、受损和堪忧3个分级。

2.3 上海

《上海市老年照护统一需求评估调查表》于2017年统一实施[26],主要包括老年人自理能力和疾病信息。自理能力包含日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力和认知功能等。首次将疾病轻重维度纳入市级评估表中,包含当前我国老年人患病率较高的11种疾病:慢性阻塞性肺疾病、肺炎、帕金森病、糖尿病、脑出血、高血压、晚期肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、下肢骨折和阿尔茨海默病;每种疾病的评估分为全身局部症状、体征、辅助检查、并发症。照护服务包括居家照料、居家照护、常用临床照护和专项照护[27]。老年照护分级由自理能力和疾病轻重得分决定,分值范围为0~100分,分值越高表示所需的照护分级越高[26]。《上海市老年照护统一需求评估调查表》的内容合理,但缺少老年人营养和心理状态的评估,健康评估仅局限于11种疾病,没有涵盖其他健康指标。

2.4 香港

香港地区制定“安老服务统一评估机制”,其采用“长者健康及家居照护评估”工具[28],参照美国的MDS评估工具[2],即以MDS-HC为标准,由评估员对老年人身体状况、自理能力、行为及认知功能、情绪稳定状况、家庭状况等维度进行评估[29]。维度中涉及身体功能、排泄、活动、健康状况、疾病诊断、口腔和营养、皮肤、用药、特殊治疗、认知、沟通、视力、情绪和行为、心理状态等方面。社会福利署下设专业评估委员会,负责对申请入住长期照护机构的服务对象进行评估和审核[13]。根据评估结果决定老年人应接受何种类型的服务,确定老年人住宿照护和社区照护的服务需求。

 

3 养老照护评估的内涵

我国养老照护评估标准不统一,指标层次性、科学性较低,建议参照国外评估工具和量表,构建包含老年人自理与认知、基本身体疾病与健康指标、心理与营养需求和能力等指标体系,且内容需根据我国国情、老年人群特征进行编制和改良。

3.1 自理能力

老年人自理能力不同程度地丧失,影响到其养老方式、居住方式、医疗支出等[30]。自理能力是评估老年人是否需要接受照护的基本要求。自理能力主要是对老年人ADL进行评定,包括基础性ADL(BADL)和工具性ADL(IADL)。评估BADL最常使用的量表为Barthel指数评定量表,其主要对进食、饮水、穿衣、修饰、洗漱、大小便等进行评估。评估IADL主要使用的量表为工具性日常生活活动能力量表,其包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济等需要辅助工具或他人的指标。上述量表均得到不同程度的应用,其项目细致,简明易懂,评定采用计分法,易于记录和统计,非专业人员亦容易掌握和使用,已成为评价老年人自理能力的通用工具。

3.2 认知功能

随着年龄的增长,老年人认知功能逐渐衰退,如反应迟缓、记忆力衰退等[31]。认知功能的衰退直接影响其日常生活自理能力,甚至会发展为轻度认知功能障碍、阿茨海默病等[32]。简易智能精神状态检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、知情者老年人认知功能减退问卷(IQCODE)等广泛应用于认知功能研究,能在较短时间内筛查老年人的认知功能。国内大部分评估均应用MMSE量表[21,23,26,33],该量表共包括11项条目,测试内容涵盖了时间定向、空间定向、瞬时记忆、注意力和计算力、短时记忆、语言及视空间结构能力;MMSE量表项目易于理解,评分标准明确,可操作性强,且耗时较短,易获得受试者的配合。

3.3 疾病与健康指标

国内外评估体系中,疾病与健康状态的评估主要包含主要疾病种类或疾病史、用药情况、特殊医疗照护、皮肤情况、视力听力等方面,大部分缺少疾病程度的评估。疾病情况与健康指标决定了老年人基本医疗照护内容。上海市老年人需求评估包含11种疾病的评估,每种疾病的全身局部症状、体征、辅助检查、并发症评估权重为30%、30%、30%、10%,下设若干子项,有若干选项及分值,全部选项的得分值相加为该种疾病的得分[26]。此方法较为科学,能客观地与照护分级评分匹配,值得借鉴与推广,但需补充其他健康指标,完善评估体系。

对于特殊的医疗照护,日本列出与医疗有关的12个项目,帮助老年人在接受照护时直接判定医疗与照护内容;德国、澳大利亚、英国的评估也包含特殊的医疗项目[6-10]。北京市对医疗卫生服务需求主要从对健康监测、用药和康复方面询问愿意接受服务频率[23-25]。对于用药情况,美国列出了精神药物使用这一项目,澳大利亚和英国列出了询问用药情况[2-5,9-10,13]。

3.4 营养状态

老年人因味觉组织、消化道代谢及消化液分泌改变,导致食欲和热量需求下降,各种营养素需求发生变化,且咀嚼吞咽功能障碍影响其营养摄入与需求满足,间接造成疾病与健康损害,并影响其膳食照护、插管护理等。营养评估包括定量评估(实验室数据)和定性评估,评估的工具有营养风险筛查表(NRS)、微型营养评估表(MNA)和体质指数(BMI)等。美国、德国和英国评估工具中包含营养指标,国内研究也将其纳入,例如北京市加入饮食限制性疾病,包括糖尿病、肾病、消化性疾病、甲状腺疾病等,服务需求中也包括营养膳食需求[20-21]。国内研究常将咀嚼吞咽功能、进食状态、近期进食量及种类和体质量及身体变化作为营养状态的二级评估指标[21-22]。

3.5 心理精神状态

老年人的心理健康状况体现其生活适应能力,是与其生活质量优劣显著相关的重要因素[34]。心理障碍的老年人致残率较高,同时医护资源消耗巨大。心理精神状态的评估主要包含情绪情感、精神行为、认知功能等内容,目前成熟简易的评估工具有汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、老年抑郁量表、MMSE等,用于评估老年人的抑郁、焦虑、智力等。大部分国内外评估表和研究中均包含对老年人心理精神状态的评估,而国内的评估体系中,一般简单询问是否抑郁、焦虑等,心理精神状态指标较少[22-23,26,35]。

 

4 对我国养老照护评估的思考

4.1 构建突出基本能力的评估指标体系,保障公平性

我国主要基于老年人的生活和社会能力进行养老照护评估,尚少纳入疾病及健康状况、营养状况、肢体功能、心理等指标。面对庞大的慢性病和功能障碍的老年人群,构建突出基本社会能力的养老照护评估指标体系尤为重要。通常老年人ADL越差对专业照护的需求越高[36],因此,养老照护需将健康和疾病放在更重要的位置,采用实际可测量的指标或行为事件作为养老照护评估的考评指标,使指标具有明确的衡量标准。去除经济、文化、家庭等非功能性、非必要性因素,通过统一评估体系让所有老年人享受到质价统一的养老服务,促进保障性养老资源均等化与公平性。

4.2 研究匹配评估分级结果与照护服务分级的科学方法制定

科学的评估体系后,如何匹配养老照护分级进而划分照护服务?评估若无法与照护分级内容结合,则流于形式,缺少养老照护分级内容,亦无法判定养老照护量。因此,尽早制定养老照护服务体系有利于量化照护工作、分配资源、对服务质量进行监管,减少老年人和家属因服务和费用不匹配引起的矛盾,推动养老照护服务发展[11]。养老照护服务应包括不同等级的服务项目和服务频率等内容[28]。如日本介护分级认定的划分并不仅以老年人的身体指标为依据,而是参照照护时间、照护强度,根据模型推算各项服务时间,计算最终照护时间[11-12]。上海市采用国际通用的分类拟合工具(线性判断法和支持向量机法),将得到的评估分数合理对应6个照护分级及其服务[26-27]。这些国内外典型经验均值得学习和借鉴。

4.3 加快政策落实,引入第三方评估机构

我国养老机构分级管理、人员培训等政策尚存在缺失。国家虽出台了支持性政策,但缺乏财政支持,不具备实施照护分级的能力[37]。因此,促进政策的制定与落实,加强培训养老照护评估员,不断完善第三方评估机制,委托第三方机构安排上门评估,形成评估报告和服务建议,定期对评估过程及结果进行再评估需引起重视。政府部门应加强监督,发现实际操作中的问题,不断改进评估工具,完善评估方法。

综上所述,参考国内外的研究和实践经验,认为我国首先可从自理能力、认知功能、疾病及健康指标、营养状态及需求、心理精神状态及需求这5个方面构建养老照护评估指标体系,借鉴国外公认量表和工具中的评估指标并将其本土化,逐步完善层次化、科学化的评估体系;构建合理的分级模型,引入科学的评估模型和分级算法,构建并完善国内养老照护评估常模,在此基础上制定和落实相匹配的照护服务项目和计划,推动养老照护分级机制不断优化。

作者贡献:孙欣然进行文章构思、资料收集整理、撰写论文;孙金海进行审校,对文章负责并进行监督管理。

本文无利益冲突。

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(收稿日期:2017-07-06;修回日期:2017-09-07)

(本文编辑:毛亚敏)