·全科医学工作瞭望·

 

我国台湾地区长期照护体系对大陆居家养老的启示
陈杏子,曾智*,沈永健
210023江苏省南京市,南京中医药大学卫生经济管理学院
*通信作者:曾智,副教授,硕士生导师;E-mail:zengzhinju@163.com
【摘要】随着人口老龄化进程的加深、社会及家庭结构的改变,养老问题越来越成为全球关注的焦点。我国台湾地区与大陆拥有相同的文化脉络与传统,在养老问题上,我国台湾地区目前推行在地养老,这与大陆推行居家养老模式存在较多共通点。然而中国大陆居家养老模式的发展存在制度及政策缺失、居家养老运行及评估体系有待完善、养护队伍数量及素质有待提升、社会整体参与度不高等问题。目前我国台湾地区针对养老问题提出的长期照护2.0,其从制度及法律、资源整合、养护人员发展及社会各部门参与层面为大陆居家养老发展问题提供借鉴。
【关键词】中国;台湾;居家养老;长期照护
【中图分类号】R -05【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.003
陈杏子,曾智,沈永健.我国台湾地区长期照护体系对大陆居家养老的启示[J].中国全科医学,2017,20(9):1031-1036.[www.chinagp.net]
CHEN X Z,ZENG Z,SHEN Y J.Enlightenment of the long-term care system in Taiwan to the development of mode of home-based care for the elderly in mainland China[J].Chinese General Practice,2017,20(9):1031-1036.
Enlightenment of the Long-term Care System in Taiwan to the Development of Mode of Home-based Care for the Elderly in Mainland China
CHEN Xing-zi,ZENG Zhi*,SHEN Yong-jian
School of Health Economics and Management,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China
*Corresponding author:ZENG Zhi,Associate professor,Master supervisor;E-mail:zengzhinju@163.com
【Abstract】With further population aging,family structure transitioning and social structure changing,the elderly care problem has increasingly become the focus of global attention.At present,the model of home-based care for the elderly is carried out in mainland China.However,the development of this mode is facing some challenges,such as there is a lack of aging-related mature supporting systems and policies,the operation and evaluation systems for the mode need to be improved,there are not enough caregivers and the quality of them is required to be enhanced,the overall level of social organizations participating in elderly care services is unsatisfactory and so on.Currently,the elderly care mode implemented in Taiwan is "aging in place",which has a lot of common points with the mode of home-based care for the elderly practised in mainland China.As mainland China and Taiwan have the same cultural venation and tradition,it is suggested to draw lessons for solving elderly care problems in mainland China from the concrete ways in some aspects covered in Long-term Care 2.0 implemented in Taiwan currently,such as the formulation and enaction of aging related laws and policies,resources integration,development of caregivers and involvement of all sectors of society.
【Key words】China;Taiwan;Home care service; Long-term care
  我国台湾地区与大陆拥有相似的文化传统,同时亦面临人口老龄化加深以及照护压力增大等问题。台湾地区推动社区照护与老年人照护的政策历经1965年颁布的《民生主义社会政策》、1991年修订的《社区发展纲要》,到2005年通过的《建立社区照护关怀据点实施计划》再到2007年“长期照护(长照)十年计划1.0”(后文简称长照1.0),以及现在的长照2.0,一步步推动在地养老发展[1]。在中国大陆“社区居家养老”这个概念是在2006年2月国务院办公厅转发的全国老龄工作委员会办公室、国家发展和改革委员会、教育部等10部委联合制定的《关于加快发展养老服务业的意见》中首次提出的[2],而后地方各级政府均积极探索如何建立合理的居家养老模式。因此,深入研究和探索我国台湾地区较成熟的养老模式及在地养老体系,将为大陆居家养老服务的实施提供参考价值和借鉴意义。
1  台湾地区长照服务体系产生背景
  KANE[3]对长照的界定是,为先天或后天丧失日常生活功能的人们提供持续一段长时间的健康照护、个人照护与社会服务,其所服务领域包括社会照护与医疗照护层面。受人口老龄化及慢性病患者大量增加以及他国养老模式等因素的影响,台湾地区很早便开始探究长照服务模式。
1.1  台湾地区人口老龄化现状  随着医疗技术的进步,国民平均寿命的提高,台湾地区早已进入高龄化社会。预计台湾地区老年人口比例将于2018年达到14.5%,进入高龄社会,到2026年将达到20.6%,进入超高龄社会[4](见图1)。妇女生育率持续走低,未来人口持续减少,且女性劳动参与率日渐增加,这导致家庭照护功能更趋薄弱,超过1/4的主要照护者因照护失能者存在压力性负荷。老年人越来越多而出生率越来越低,人口结构逐渐形成倒三角形,因此“安老”成了维护社会稳定的重中之重。 

1.2  台湾地区在地养老的推行  老年人在地老化(aging in place)是指需要机构收容的老年人均不必完全依靠老年人机构进行收容照护,而是尽量把这些当地老年人延长留在家里与社区,由家族成员、社区居民、上门服务人员或社区日间照护(日照)中心工作人员共同照护,由公民和非营利团体共同帮助和照护老年人,使老年人生活得幸福、美满且有尊严[5]。随着老年人口的快速增长,慢性病与功能障碍的老年人口数量也随之增长,因此,其需要的不仅是医疗服务,还需要广泛的长照服务。受传统养老思想的影响,大部分老年人更倾向于居家养老,熟悉的生活环境会使老年人感到舒服、快乐、有自尊、有隐私。在地养老可以减轻机构服务导致的过度机构化,降低照护成本,减轻政府财政经济压力。受英国去“机构化”、日本长照服务体系以及其他国家养老模式的影响,台湾地区目前正致力于推行在地养老[6]。
2  台湾地区长照服务体系的构架
  为满足台湾地区日益增长的长照需求,缓解家庭照护压力,台湾地区构建起符合老年人及身心障碍者需求的长照体系——长照2.0,该体系扩大了服务对象及服务项目,有效整合了日照、日托、居服、临托、预防照护、居家医疗等各项资源,形成社区整体照护模式。长照2.0是台湾地区针对长照模式多年探索和推行的升级模式,其实施效果值得期待。
2.1  长照服务在台湾地区的发展  台湾地区长照服务相关政策先后历经萌芽期、发展期、在地发展的整合期,目前正积极向普惠式法制化发展[7]。1980年伴随《老年人福利法》的通过,标志着长照服务在台湾地区的正式开展,此时的长照服务进入萌芽期,该时期老年人养老完全交由家庭,政府参与极少[8];1998年《老年人长期照护三年计划》提出在地养老的目标,开始开办长照管理示范中心,到2003年底完成每县、市设有一家长照管理中心,该时期是长照模式的发展期[1]。2004—2007年是长照模式在地发展的整合期,于2007年推出的十年计划提出整合相关政策及部分业务[1],并提供老年人多元化、社区化、优质化、在地老化以及连续性的照护以应对人口高龄化问题。2008年至今是普惠式法制化期,此时台湾地区长照服务进入长照1.0模式,卫生署将《长期照护十年计划》(2008—2017年)分为三期,第一期(2008—2011年)建设基础服务模式;第二期(2012—2015年)健全长照服务网;第三期(2016—2017年)衔接长照保险制度[9]。台湾地区的长照计划目前已进入第三期,在长照1.0的基础上进行总结和完善现推出更符合大众需求的长照2.0。
2.2  长照2.0  长照2.0的服务对象在长照1.0的服务人群〔65岁以上日常生活活动功能(ADLS)失能老年人,55岁以上ADLS失能山地原住民,50岁以上ADLS失能身心障碍、65岁以上仅工具性日常生活活动功能(IADL)失能且独居的老年人〕基础上加入了50岁以上失智者、55岁以上ADLS失能平地原住民、49岁以下失能身心障碍者以及65岁以上仅IADL失能老年人,人数从52.1万增加到73.8万,服务项目增至17个,同时一年可创造5万人就业机会。同时,长照2.0向前衔接预防保健,延迟老年人失能;向后衔接安宁照护,让失能者获得完整、有尊严的照护,也可以减轻家属的负担。
  为满足台湾地区群众多元化的长照服务需求,实现在地养老的目标,台湾地区正规划发展以社区为基础的整合式照护服务体系(即ABC模式,见图2),其具体内容包括建立社区整合服务中心(A级长照旗舰店)、扩充复合型日间服务中心(B级长照专卖店)、广设巷弄长照站(C级长照柑仔店),方便失能、失智者在距家车程30 min内获得服务,逐步构建出结合照护、预防、生活支援、住宅以及医疗等服务一体化的照护体系。目标是每500~1 500 m至少有一个巷弄长照站,使照护服务据点越来越密集。
ABC模式是目前台湾地区应对养老问题提出的最新想法,A级社区整合服务中心作为长照旗舰店,承担着建立在地化服务体系整合与衔接B级与C级资源、提供咨询并进行宣导的作用,透过社区巡回车与随车照护员定时接送老年人,起到串联A-B-C服务的作用;B级复合型日间服务中心作为长照专卖店,承担着增加民众获得多元服务的责任,其服务内容广泛丰富;C级巷弄长照站作为长照柑仔店,则可就近提供便利的照护服务及喘息服务。C级服务的亮点是增加向前延伸强化社区初级预防功能,向老年人提供更多社会参与及活动场所,提供短时照护服务、营养餐饮服务、预防失能及延缓失能恶化服务以达到促进老年人身心健康、缓解老年人家属照护负担的目的。老年人只要使用到A、B、C级中任一等级的服务,就可以接触整个社区ABC模式的整合服务网。现对各层级的服务内容进行简要描述,详见表1。 


  为保证ABC模式的有效执行,形成多元社区在地照护体系,政府鼓励日照机构提供居家服务及夜间临时住宿,发展小规模多功能服务。统计截至2016年3月,台湾地区共设立2 528个社区照护关怀据点,针对健康及亚健康的老年人在地提供健康促进、电话问安、关怀访视、共餐和送餐等服务;整个台湾地区已设置55个日间托老服务据点,建立起241所多元日照服务单位(181所日照中心、55处日间托老、5处原住民健康站);另外建立的26个失智症社区服务——长照乐智社区服务据点,共服务6 450人[10]。这些照护关怀据点将在后期ABC模式执行过程中进一步发挥效用,提高资源有效利用率,为进一步落实老年人在地老化提供便利,形成高龄化友善城市[11]。
2.3  长照计划实施的保障措施
2.3.1  制度及法律支撑  台湾地区的养老保险方面已基本建立了覆盖所辖地区的包括基础年金与职业年金在内的双层退休养老社会保障制度,但对军人、公务员、教师、农民与其他公民等实施不同的养老保险制度,即实施“多轨制”。在人口老龄化进程加快与巨大的养老财务压力下,台湾地区积极推动新一轮的养老保险制度改革。改革的核心是从目前“少缴、早退、多领”改为“多缴、晚退、少领”,并着力逐步缩小不同职业与群体的养老标准,建立更完善与统一的养老保险制度[12]。
  在法律建设方面,《长照服务法》已于2015-06-03通过并预计在2年后正式施行[13]。《长照服务法》包括一部法律——长照法人法以及9部子法(包括施行细则、长照机构评鉴、长照人员训练认证继续教育及登录、长照服务资源发展奖助办法、长照服务机构设立标准、长照服务机构设立许可及管理、长照服务机构改制、长照服务机构专案申请租用公有非公用不动产审查、外国人从事家庭看护工作补充训练)。其内容涵盖长照服务实施过程的方方面面,使参与到长照服务的各部门及人员有行动依据及保障[14]。长照保险法草案于2015-06-04经行政院院会通过,若该法案正式施行将可减轻照护者负担,缓解十年计划中财源仅来自税收带来的经济压力问题,促进长照服务体系及相关产业的快速发展[15]。
2.3.2  人力资源发展  吸引更多人才进入养老领域,台湾福利部、劳动部以及教育部协同合作,争取输送更多优秀的专业人才。劳动部在照护服务人员培训方面新增用人单位自训自用模式,规划运用就业安定基金,扩大就业奖励措施适用范围,为机构住宿服务提供照护服务员、照护服务机构和居家服务单位雇佣奖助。福利部提高照护服务人员薪资待遇及提升社会大众对照护服务人员的认识与其本身的职业荣誉感。教育部通过鼓励学校设立长照课程、推动学生去长照服务机构实习、设置健康照护产学中心及发展长照职业生涯地图等方式输送专业人才投身养老事业。
3中国大陆居家养老现状与存在的问题
  我国截至2015年底,60岁及以上老年人口为22 200万人,占总人口的16.1%;其中65岁及以上人口为14 386万人,占总人口的10.5%;远超过老龄化社会的国际化标准[16]。随着社会经济的发展,中国大陆出现“未富先老”“少子化”等现象,这些问题进一步加深老年人的养护问题。
居家养老不同于传统的家庭养老及机构养老,其初衷在于老年人在熟悉的社区生活环境中,基本上能够保持其原有的生活节奏和生活习惯,在日常社会交往中,亲朋好友、社区熟人可使老年人享有家的感觉,保持精神愉悦,有利于老年人正常、健康地生活;老年人在社区里保持自己的生活方式和交往关系,从而真正实现老有所养、老有所医、老有所学、老有所乐、老有所为[17]。居家养老将家庭为养老场所和社区照料相结合,以上门服务和社区日托为主要形式,政府、社会、家庭和个人多方共担照护成本,积极调动社会力量共同参与[18]。居家养老的模式可以缓解家庭养老功能弱化及机构养老数量及质量不高的问题。但是这种创新型的养老方式在其规划及实施的过程中存在一些障碍。
3.1  相关制度及配套政策  作为从家庭养老中创新发展出来的居家养老,其缺乏相应的法律依据,相应政策体系缺乏法律支持。从保险政策上来看,中国大陆已经建立起包括社会保险制度与社会救助制度在内的基本社会保障制度。在养老保障领域,养老保险不断扩大覆盖范围,城镇职工养老保险服务内容持续增多,农村居民新型养老保险由试点到全覆盖;养老保险金持续提高,如城镇职工养老保险金10年连续10次、每次上调10%,城乡居民养老保险待遇并轨、将农民的养老保险待遇提高到城市居民的水平[17]。但是我国的养老保险存在保险基金来源得不到保障、管理不足等问题,从而使老年人基本的经济和医疗保障受到冲击。从配套政策来看,《国务院关于印发中国老龄事业发展“十二五”规划的通知》指出,要建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系,居家养老和社区养老服务网络基本健全,突出社区在养老服务提供上的重要作用[19]。但是许多地方存在对居家养老重要性、紧迫性认识不足、资源分配和政策扶持力度不够的问题,加之政策宣传不到位,使得信息不流畅不对称,导致老年人无法享受到应有的服务。
另一方面,中国大陆目前还没有形成法律来推动居家养老发展,但是2015年,北京市出台了《北京市居家养老服务条例》,这也是全国首个地方性居家养老服务条例,北京市用立法的保障来维护居家养老[20]。这为后期在全国推动居家养老法提供借鉴。
3.2  居家养老运行体制和监督机制  从居家养老的服务内容上看,生活服务类的内容包括为老年人提供老年餐桌、餐饮配送、开放性食堂、家庭保洁等服务及医疗健康等卫生服务、助浴等家政服务。同时,居家养老还针对不同老年人提供不同服务,为独居高龄老年人提供生活陪伴、心理咨询等精神慰藉服务;为失能高龄老年人提供紧急救援等服务。这些内容从心理和生理上满足了老年人的生活需求,与我国台湾地区的在地养老存在许多共通之处。但居家养老的服务资源分属不同部门管理,缺乏有效沟通,各类资源整合困难大。台湾地区在地养老的参与部门是多方面的,除了政府各个部门,还融合了大量的社会力量如志愿者、养老机构、医院等。而目前中国大陆的居家养老是以政府为主导,从而存在政府依赖性较强、覆盖范围较小、服务内容单一、服务质量参差不齐等问题。
3.3  照护队伍建设  目前居家养老照护队伍专业化程度偏低,多以年龄偏大的下岗女工居多,虽然其实际经验丰富,但是由于文化水平偏低,又缺乏系统的专业训练,仅通过短暂的职业培训很难满足老年人特殊需求与较高层次需求。其次,照护人员的数量与老年人数量比例不均衡。由于缺乏动力机制和有效管理,服务队伍亦缺乏稳定性[21]。和大陆一样,我国台湾地区之前使用的照护人员多为外籍服务人员,因此也存在素质较低等问题,但长照2.0对这方面进行了改进,扩充具有专业技能和高素质的照护人员,提升照护人员的职业认同感和荣誉感。
4  台湾地区在地养老对大陆居家养老的启示
  我国台湾地区与大陆同胞同根同源,习俗相近,海峡两岸均有尊老、敬老的文化传统。然而在养老方面,台湾地区有一套较成熟的运行体系、较完善的法律和政策、较成熟的人员构成以及更高的社会参与度,其成熟的在地养老机制值得中国大陆从政府端、社会端、群众端进行学习和借鉴。
4.1  政府端  首先,应不断完善关于居家养老的法律建设,只有形成法律,在法律规定下居家养老政策及行动才能行之有效,行之有力。此外还应尽快试点建立长期护理保险制度与养老服务补贴制度,为居家养老服务提供必要的支持。应该在城镇职工基本养老保险制度的参加者中试点建立长期护理保险制度,逐步实现长期护理保险从自愿参加到强制参加,并实施国家、企业与退休者个人共同缴费机制。与此同时,领取农村居民与城镇居民基本养老保险者可依据年龄或失能情况享受由政府提供的养老服务补贴。
其次,政府应健全居家养老体系,提供民众多层级无缝式接轨健康照护,考量城乡人力资源与服务能量差异进行人力资源的有效配置,中央及地方协力推动发展照护服务资源,提供更加密集的服务据点,因地制宜,并强化地方政府发展资源能量,打造符合在地需求的居家养老服务。居家养老应该是一个整合各种资源的综合体模式,而不是单独的养老机构、居家养老服务、医疗等。
最后,政府还应该加强各项宣传,提升民众对居家养老的认识与了解,并告知老年人及老年人家属如何寻求居家养老服务及居家养老服务涵盖的内容。
4.2  社会端  对比我国台湾地区的长照人员培养方式,大陆也可以在居家养老照护人员的培养方面予以学习,在强化照护人员专业技能的同时帮助其树立正确的职业观。扩大对专业人员的培育,吸引多元的专业人员投入居家养老[22]。台北市试办家庭药师,已经有近百位药师加入,就近为老年人福利机构及社区内有需求的民众提供24 h咨询专线、建立个案药例档、检视重复用药状况并给予专业意见。药师走入机构、走入家庭,回归以人为本的照护,这对应的是ABC模式中C级巷弄长照站提供的用药咨询服务,这过程体现了跨专业产业联结与结盟。再者,台湾社工在养老体系中发挥重要作用,对内与老年人及其家属沟通,协调内外部资源,策划安排活动,对外宣传推广,此外社会志愿者亦是在地养老服务中的一支庞大队伍,因此在大陆居家养老服务过程中,大学可以设置“社会工作”专业以培养专门型人才,大批学生志愿者以及非营利性组织均可投入服务中。这种教育机构、养老机构、政府、福利机构及企业合作互助发展创新服务的方式,同样可以运用于大陆居家养老中。
4.3  群众端  首先,居家养老的目的不仅是改善老年人生活的物质条件,还在于丰富老年人的精神世界,正如ABC模式中提到的,在C级服务中增加向前延伸强化社区初级预防功能,通过向老年人提供更密集的服务据点、更多社会参与场所和社会活动场所以及向后延伸的安宁服务,让老年人在安静祥和的环境中走完剩下的时光。因此,在居家养老中应加快建设便利化设施,尤其是针对高龄及失能老年人设置无障碍设施,方便老年人在社区活动[23]。同时应关注老年人的精神世界,鼓励和支持老年人参加社区文娱活动,发展老年教育,提供场所促进老年人之间的交流,提升老年人的幸福指数。整个社会应形成尊敬老年人的良好风气,感恩老年人年轻时对社会所做出的贡献,加强对青少年的尊老敬老教育,营造良好的居家养老环境,让老年人的自我认同感与自我价值感得到提升。 其次,我国台湾地区不同经济条件的老年人支付不同比例的在地养老服务费用,低收入户的养老支出百分百由政府支出,中低收入户承担照护费用的10%,一般户承担30%[24]。因此居家养老服务对象可根据不同经济状况分为无偿服务对象、低偿服务对象、有偿服务对象和志愿服务对象,例如针对对国家有重大贡献或其他奉献的老年人给予无偿服务,针对经济条件相对不好的老年人给予低偿服务等,使得每一群体、每一个老年人均能享受到居家养老带来的实惠。
  综上所述,我国台湾地区在地养老经过实践检验取得了良好成效,且政策、法律及保险均在一步步完善之中,这其中存在诸多值得大陆进一步完善居家养老政策方面的参考,除了构建完整的法律体系之外,政府、养老机构、社会资源以及人民群众应有明确的分工定位,并形成良好的沟通,各角色各司其职、通力合作,共同为老年人营造一个高品质的生活环境。
  作者贡献:陈杏子进行资料收集整理、撰写论文;曾智进行质量控制及审校;沈永健对文章负责并进行监督管理。
  本文无利益冲突。
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(收稿日期:2016-12-05;修回日期:2017-02-03)
(本文编辑:毛亚敏)