·专家共识· 
 中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识(建议稿)
 中华医学会全科医学分会慢病管理专业学组   
   基金项目:国家自然科学基金资助项目(71273279)——基于全科医生连续性服务的整合式健康管理服务模式的研究;辽宁省科技计划项目(2013225089)——基于全科医生签约服务的代谢综合征临床管理整合模式研究;沈阳市科学技术计划项目(F13-220-9-62)——社区代谢综合征患者临床管理适宜技术规范化研究  
   【摘要】  为进一步规范全科医生及其团队心血管疾病基层管理的医疗服务行为,提高服务质量和医疗资源的利用效率,控制医疗风险和花费,使患者获得适宜、优质的基本医疗卫生服务,在中华医学会全科医学分会的建议和指导下,由该分会慢病管理专业学组组织多学科专家制定本专家共识(建议稿)。本共识(建议稿)按照《医疗机构临床路径的制定与实施》(WS/T393-2012)国家行业标准的基本要求,基于以人为中心、以循证为指导、规范化、标准化、持续改进以及以数据分析为依据的原则,为基层全科医生及其团队提供了科学规范的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)基层管理路径,主要内容包括适用对象、诊断依据、转诊标准、ASCVD发病总体危险的评估、重点检查项目、制定基层管理计划的依据、基层管理计划、ASCVD主要危险因素基层管理目标、变异及其原因分析,并提供了具体的实施流程、路径表单和接诊流程。基层管理路径以多重心血管危险因素综合达标为核心,注重适用性和可行性,强调医患互动的有效性,规范了操作流程,有助于进一步促进以人为中心新型医疗服务模式的建立,提高基层管理质量和效率,推进家庭医生签约服务,助力分级诊疗制度建立和健康中国建设。
   【关键词】  动脉粥样硬化;心血管疾病;危险因素;疾病管理;全科医学;专家共识;临床路径 
   【中图分类号】R 54 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.001
   中华医学会全科医学分会慢病管理专业学组.中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识(建议稿)[J].中国全科医学,2017,20(3):251-261.[www.chinagp.net] 
   The Academic Group of Chronic Disease Management,the Society of General Practice,Chinese Medical Association.Expert Consensus on the Clinical Pathways for the Atherosclerotic Cardiovascular Disease Management in Primary Care in Chinese Adults(Proposed Edition)[J].Chinese General Practice,2017,20(3):251-261. 
 
 Expert Consensus on the Clinical Pathways for the Atherosclerotic Cardiovascular Disease Management in Primary Care in Chinese Adults(Proposed Edition)
  The Academic Group of Chronic Disease Management,the Society of General Practice,Chinese Medical Association 
 
 
 
   【Abstract】  This Expert Consensus on the Management Modes for Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Chinese Adults in Primary Care(Proposed Draft)〔hereinafter referred to as the Expert Consensus(Proposed Draft)〕 was developed by the Academic Group of Chronic Disease Management,The Society of General Practice,Chinese Medical Association,in order to further regulate the medical management of cardiovascular diseases of general practitioners(GPs) and their team in primary care,to improve service quality and the utilization efficiency of medical resources,and to reduce the risk and cost of health care so that patients can get access to appropriate and high-quality primary health care.In accordance with the basic requirements of the national profession standard of Development and implementation of clinical pathways for medical institutions(WS/T393-2012),the Expert Consensus(Proposed Draft) provides scientific and standardized management pathways of atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD) for GPs and their team in primary care,which is guided by the principles of person-centered care,evidence-based medicine,standardization and normalization,continuous improvement and data-based analysis.The Expert Consensus(Proposed Draft) mainly includes applicable subjects,diagnostic evidence,referral criteria,ASCVD risk assessment,major inspection items,scientific basis for the development of management plan for ASCVD,management plan for ASCVD,the control targets for the main risk factors of ASCVD,variation of management pathways and its causes along with the specific implementation flow chart,pathways form,and medical interview process.This Expert Consensus(Proposed Draft) focuses on meeting the composite target objectives of multiple cardiovascular risk factors for ASCVD,pays attention to applicability and feasibility,emphasizes the effectiveness of doctor-patient interaction,standardizes the management process.Important significance of the development of this Expert Consensus(Proposed Draft) would help to further promote the establishment of a new person-centered service model,improve the quality and efficiency of disease management in primary care,promote contracted family doctor services,facilitate the establishment of a hierarchical medical system and the construction of "Healthy China".
   【Key words】  Atherosclerosis;Cardiovascular diseases;Risk factors;Disease management;General practice;Expert consensus;Clinical pathways    
 
  
  
目前,心血管疾病已成为我国居民健康的主要威胁,心血管病死亡率居城乡居民总死因的首位(农村为44.60%,城市为42.51% [1-2]),且心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升趋势。动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular diseases,ASCVD)是因动脉粥样硬化而导致一组累及全身的疾病总称,主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化源性脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉疾病等,是心血管疾病致残致死的主要原因。由于高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、体力活动不足、不合理膳食等心血管疾病危险因素的广泛流行,疾病负担日渐加重,防治ASCVD及其危险因素刻不容缓。ASCVD基层管理是目前最有效的心血管疾病预防策略,而且在资源并不充足的基层医疗机构具有可行性 [3]。基层管理主要内容包括一级预防和二级预防,前者是针对具有心血管疾病危险因素但尚无明确ASCVD证据者预防ASCVD发生,后者是针对已诊断为ASCVD者预防再发。研究表明,通过促进建立健康生活方式、血压管理、血脂管理、血糖管理、抗血小板治疗与体重管理等,可以大幅度降低ASCVD的患病率、致残率和致死率,提高生活质量,延长生存期;并且,建立健康生活方式不仅能预防80%的心血管疾病,还能预防40%的恶性肿瘤 [4],有助于降低慢性非传染性疾病(以下简称慢病)的总体负担。
30多年来,包括我国在内的全球多个国家的相关权威学术组织基于循证的科学证据和专家共识制定了多个ASCVD相关临床实践指南或共识,指南或共识的发布和推广在增强基层服务能力,改善患者健康结局等方面发挥了重要的指导作用。尽管如此,ASCVD基层管理仍面临许多问题。主要表现在以下几个方面:(1)适宜基层的ASCVD管理指南很少,主要以单病种的临床诊疗为核心内容,不同学术机构或专家组的推荐意见也不尽一致 [5-9]。(2)ASCVD及其多重心血管危险因素并存是基层常见的慢病共病 [10-11],基层医生及其团队依据指南提供规范化服务的能力不足,按指南规范用药的比率不高,服务质量有待提升。(3)仍有许多地区高血压、2型糖尿病患者管理与基本医疗服务脱节或整合不良,有效的医疗资源不能得到充分利用,管理效率不高。(4)适合于基层的以人为中心的全人服务模式尚未有效开展,医患沟通与人文关怀有待进一步改善。因此,我国基层管理始终是ASCVD综合防控的薄弱环节。为进一步解决上述问题,首先应为基层开发适宜的心血管疾病及慢病共病管理相关的推荐意见,提供基层管理路径 [12-13];然后在基层推广实施,总结经验,不断完善。为此,中华医学会全科医学分会慢病管理学组组织多学科专家,基于《医疗机构临床路径的制定与实施》国家行业标准与循证医学证据制定本共识建议稿。旨在更好地在基层开展ASCVD一、二级预防,低成本、有效地降低ASCVD致残、致死率,减轻疾病负担,提高居民生活质量。
2013年,中华医学会全科医学分会第六届委员会常委会建议慢病管理专业学组研讨制定适合指导全科医生在基层开展慢病管理工作的规范等。同年,慢病管理学组第三次工作会议上正式启动该共识建议稿书写。2015年,中华医学会全科医学分会第七届委员会常委会再次提出,要以高血压、糖尿病为切入点,摸索基层慢病临床诊疗路径的建立。先后,慢病管理专业学组组织了多次专题讨论会和4次专家论证会,并在辽宁省沈阳市5个社区卫生服务中心及1个基层诊所试行。围绕ASCVD多重危险因素基层管理这一核心内容,根据试点过程中发现的问题和专家建议对本共识的题目、基本框架和主要内容进行了多次修改和补充后,综合多数专家的共识形成待发表稿。2016年10—11月,慢病管理学组将共识(建议稿)待发表稿提交其他相关专科专家以及中华医学会全科医学分会指导和审查,经修改并同意后,形成共识(建议稿)最终稿。
本共识(建议稿)适用于基层医疗卫生机构。专家组认为全科医生及其团队开展慢病基层管理应以ASCVD的一级预防和二级预防为先导,遵循以人为中心、以循证为依据的原则,为社区居民提供全人照顾。在健康状况与危险因素评估基础上,制定安全、有效、适宜、个体化的诊疗与管理计划。实施过程中重点强调医患互动的有效性,以需求为导向,建立并发展和谐的医患关系,遵循基层管理路径,提供规范化的基本医疗卫生服务。
 
1 基层管理路径制定与实施的指导原则 
ASCVD基层管理路径是指在一定原则指导下制定的有严格工作流程的程序化、标准化的ASCVD基层管理计划,旨在规范ASCVD基层管理的医疗服务行为,提高服务质量和医疗资源的利用效率,控制医疗风险和费用,使患者获得适宜、优质的基本医疗卫生服务。2012年8月,我国出台《医疗机构临床路径的制定与实施》(WS/T393-2012)国家行业标准 [14],提出临床路径制定与实施的指导思想,包括标准化、规范化的原则、持续改进的原则、以数据分析为依据、基于循证医学的理念。本共识(建议稿)充分考虑基本医疗卫生服务特点、基层医疗机构背景环境、管理状态以及全科医生及其团队慢病基层管理内容的前提下,重点强调了全科医生及其团队在全科医学理念指导下,采用以人为中心的服务模式开展慢病基层管理等基本医疗服务。因此,增加了以人为中心的原则,并将其作为首要原则。
1.1 以人为中心的原则 [15-17] 基本医疗卫生服务应是以人为中心的,而不是以疾病为中心的照顾。采用以人为中心的方法帮助患者解决具体健康问题是基于长期积累的对人的了解,而不是以就诊为基础的沟通;了解患者如何看待自己的疾病以及患病感受与诊疗疾病本身同等重要。因此,以人为中心的基本点需要充分了解患者信念、看法、担忧、恐惧、期望和需求。以人为中心照顾过程的出发点是患者,在尊重患者意愿的前提下利用问诊建立和发展良好的医患关系,与患者及其家属协商,共同选择、制定和实施管理计划,确定长期和短期优先事项,基于患者需求提供全方位、连续的预防、诊疗与管理服务。以人为中心的照顾是整体性的,是基于全人的观点,认为患者的健康问题是在其日常生活背景下产生的问题,而不是单纯的病理或者“病例”。其从躯体、心理、社会等多角度分析处理问题,提供整体性照顾,在多重危险因素及多病共存情况下,不是对每种疾病照顾的简单叠加。
1.2 基于循证医学的理念 [14,18] 循证医学的理念贯穿于本路径制定的全过程,针对基层管理路径制定与实施中需要循证分析的具体问题以及ASCVD基层管理相关临床问题,全面检索国内外有关研究证据,结合专家经验与患者需求进行分析,为问题提出、内容确定、国内外先进经验的借鉴、文本制定、实施流程的试点及效果评价等不同阶段的工作提供了指导。
1.3 规范化、标准化的原则 [14,18] 基层管理路径的制定与其他临床路径一致,通过制定有严格工作程序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗与管理计划,对医疗、护理和管理行为制定一定的标准,以达到规范医疗服务行为、提高医疗质量、控制医疗风险、提高医疗资源利用效率和使患者获得适宜的医疗卫生服务的目的。强调医疗服务管理的制度化、诊疗行为的规范化、决策的程序化、医疗服务的流程标准化等。
1.4 持续改进的原则 [14,18] 《医疗机构临床路径的制定与实施》(WS /T393-2012)国家行业标准指出,持续改进是医疗质量管理和制定临床路径标准的永恒目标 [14]。通过计划、实施、检查和总结的循环过程不断修订、改进和补充临床路径实施中的技术和管理环节,使临床路径逐步完善,最终达到科学、合理和实用的目标。本共识专家组也正是遵循该原则提出本共识先以建议稿的形式出台,鼓励广大基层医务人员根据具体情况,进行试行、推广和评价,不断积累经验、丰富证据,以不断修订和完善。
1.5 以数据分析为依据 [14,18] 以数据分析为依据是指临床路径的制定和实施的全过程均应以临床路径管理的相关数据为基础,包括病种的选择、文本的制定、过程的控制和结果的评价。因此,本共识根据《医疗机构临床路径的制定与实施》(WS/T393-2012)国家行业标准 [14],建议实施ASCVD基层管理路径的基层医疗机构通过文本记录、变异分析、相关指标的统计对其实施效果进行评价,并不断改进实施方案。有条件的基层医疗机构应建立包括临床路径管理模块的基本医疗服务信息系统。本共识推荐采用的评价指标包括患者生活质量、躯体健康、心理健康、生活方式、社会角色功能、医疗资源利用和医疗花费、死亡率等 [19]。
 
2 基层管理路径文本 
2.1 适用对象 (1)具有心血管疾病危险因素,但无明确ASCVD证据者(一级预防)。心血管疾病危险因素分为不可改变和可改变危险因素两类。前者主要包括年龄、性别、家族史;后者主要包括高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、体力活动不足和不合理膳食等。其中,高血压是最重要的危险因素。适合于基层管理的危险因素主要是上述7种可改变的危险因素。(2)已诊断为ASCVD,包括冠心病、脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉病者(二级预防)。(3)所有纳入基层管理的患者均为在上级医疗机构相应专科明确诊断和评估,并已制定明确的诊疗与管理方案,病情稳定、适合基层管理的患者。
2.2 诊断依据 [20-21]
2.2.1 ASCVD是指因动脉粥样硬化而导致一组累及全身的疾病总称,主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化源性脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉疾病等。尽管不同部位动脉粥样硬化性疾病的临床表现不同,但其病因、危险因素和发生机制相同,因而具有相似的基层管理措施。
2.2.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围动脉疾病、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖症的诊断标准参见《内科学》(第8版) [22]。
2.2.3 动脉粥样硬化源性脑卒中或短暂性脑缺血发作的诊断标准参见《神经病学》(第7版) [21]。
2.2.4 吸烟者:现在吸烟者和被动吸烟者。依据《全国慢性病预防控制规范(试行)》 [23],现在吸烟者是指一生中连续或累积吸烟 6 个月或以上者,且在调查前 30 天内吸过烟的人。被动吸烟指不吸烟者吸入吸烟者呼出的烟雾及卷烟燃烧产生的烟雾,也称为“非自愿吸烟”,或“吸二手烟”。
2.3 转诊标准 [6-9,20-22]
基层接诊时,首先应初步评估患者健康状况,具有以下任意情况者应立即协助患者转诊至上级医疗机构。
2.3.1 急危重症患者,如急性心血管事件,重点识别心脏病发作和脑卒中的症状。
(1)心脏病发作的常见症状包括:胸中部疼痛或不适感;手臂、左肩、肘部、颌部或背部疼痛或不舒服。此外,患者可能有发绀、呼吸困难或气短、心悸、无力、水肿;上腹不适或胀痛、恶心或呕吐;头痛、头晕或晕厥;出冷汗、面色苍白;咳嗽、声音嘶哑等。女性更易发生气促、恶心、呕吐,以及背部或颌部疼痛。
(2)脑卒中的常见症状包括:脸部、手臂或腿部突然感到无力或瘫痪,通常是一侧身体。其他症状包括突然出现脸部、手臂或腿部麻木,尤其在身体的一侧;神志迷乱、说话或理解困难;单眼或双眼识物困难;走路困难、眩晕、失去平衡或协调能力;无原因的严重头痛;昏厥或失去知觉。
(3)周围动脉疾病的典型症状是间歇性跛行和静息痛,间歇性跛行的特点为肢体运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无力,停止运动后即缓解。疼痛部位与病变血管相关。血管闭塞可导致静息痛,可出现皮肤颜色变黑、破溃、水肿等症状。
2.3.2 新近诊断ASCVD,未在上级医疗机构专科进行过评估或病情未得到控制。
2.3.3 高血压患者转诊指征 (1)社区初诊的高血压患者,如有以下情况之一应进行转诊:多次测量血压水平达3级,需要进一步评估治疗;合并靶器官损害需要进一步评估治疗;高血压急症;怀疑继发性高血压;妊娠和哺乳期妇女。(2)在社区随访的高血压患者,如有以下情况之一应进行转诊:采用降压药物规律治疗,血压仍然不达标;血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制;血压波动较大,临床处理有困难;随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重;患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应;高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
2.3.4 糖尿病患者转诊指征 (1)初次发现血糖异常,病因和分型不明确者。(2)儿童和年轻(年龄<25岁)糖尿病患者;或妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。(3) 随机血糖 ≥ 16.6 mmol/L,伴或不伴有意识障碍。(4)糖尿病急性并发症:严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍(糖尿病酮症;疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。(5)反复发生低血糖。(6)糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。(7)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病;糖尿病肾病导致的肾功能不全;糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降或视力突然下降;糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状;糖尿病足)。(8)血糖波动较大,基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。(9)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。(10)明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估,对治疗方案进行评估。(11)糖尿病合并其他疾病,如严重感染、中重度肝功能损伤等。
2.3.5 血压、血脂、血糖等多重心血管疾病危险因素规范治疗3~6个月后不达标者。
2.3.6 医师判断基层不能处理的其他临床情况。
2.4 ASCVD发病总体危险的评估
根据《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》 [24],制定ASCVD总体危险评估流程(见图1)对进入路径患者未来10年间ASCVD总体发病危险进行评估。该指南按照低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或总胆固醇(TC)水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素个数将患者未来10年间ASCVD总体发病危险分为低危、中危和高危三层,共21种组合。低危患者ASCVD 10年发病平均危险<5%,中危患者为5%~9%,高危≥10%。
已诊断ASCVD者直接列为极高危人群。符合如下条件之一者直接列为高危人群:(1)LDL-C≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)。(2)1.8 mmol/L(70 mg/dl)≤LDL-C<4.9 mmol/L(190 mg/dl),且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。(3)其余患者的危险分层需要结合其具有其他ASCVD危险因素个数进行ASCVD危险分层。这些危险因素包括:吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇血症及男性≥45岁或女性≥55岁,见图1。
2.5 重点检查项目
2.5.1 重点查体 至少包括一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、体质指数、腰围)、心脏与肺脏的视触叩听;血管听诊(颈动脉、腹主动脉)、足背动脉触诊等。
2.5.2 实验室检查 至少包括:血、尿、便常规,肝功能、肾功能、电解质(血钾、钠、氯)、空腹和餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血脂四项等。
2.5.3 辅助检查 至少包括心电图、胸部X线检查等。
 
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   注:*包括吸烟,低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁;慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗;ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病;TC=总胆固醇;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇;非-HDL-C=非高密度脂蛋白胆固醇;BMI=体质量指数;1 mm Hg=0.133 kPa 
2.6 制定基层管理计划的依据 (1) 本共识(建议稿)建议基层医务人员参照“附录一”中相关指南作为制定ASCVD基层管理计划的依据。(2)依据心血管疾病发病危险评估结果,根据危险分层选择个体化防治方案是ASCVD基层管理的必要前提和核心策略。(3)对于具有心血管疾病危险因素,但无明确ASCVD证据者,首先对患者进行总体心血管危险评估,然后根据危险分层、结合患者意愿进行临床决策。(4)对于已诊断为ASCVD患者,因本身已属于极高危人群,因为不需要进行危险评估,均应接受适宜的生活方式干预和药物治疗等防治措施。
2.7 基层管理计划 参照“附录一”基层管理计划制定依据,根据患者实际情况,与患者及家属共同协商制定ASCVD管理计划,包括个体化的诊断计划、生活方式干预计划、药物治疗计划、健康教育计划、监测随访计划和转会诊计划。干预周期通常为1年,1年后重新评估患者健康状况,再与患者及家属共同协商制定新的基层管理计划。
2.7.1 慢病基层管理是针对诊断明确、病情稳定的慢病患者 [25],因而基层管理计划很少涉及疾病的初步诊断与鉴别诊断。
2.7.2 生活方式干预计划 促进建立健康生活方式是防治ASCVD的基本策略,生活方式干预的内容主要包括以下4个方面。(1)控制烟草使用:不吸烟或减少吸烟。(2)合理膳食:①建议所有患者采用低脂饮食原则,根据危险分层,摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%,每日胆固醇摄入量小于300 mg,一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量10%,高胆固醇血症者小于7%。②有高血压、无糖尿病患者,推荐采用DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)饮食模式 [26-27]:低钠低脂、建议强调食用全谷类食物,蔬菜和水果,家禽、鱼、坚果和豆类,低脂和无脂乳制品,橄榄油、菜籽油、大豆油、花生油、玉米油、葵花籽油等富含多不饱和以及单不饱和脂肪酸的烹调油。限制精制面粉制品,果汁、零食和高糖甜食,全脂乳制品,红肉,黄油、椰子油或棕榈仁油等烹调油。③有糖尿病,无论是否存在其他疾患,建议采用糖尿病饮食模式。(3)积极进行身体活动:①对于非ASCVD患者,建议每周进行≥150 min中等强度运动。②对于ASCVD患者,结合临床由专业医务人员评估后确定。(4)体重管理:①对于非ASCVD患者,建议保持健康体重。②对于ASCVD患者,根据临床情况,结合患者意愿,酌情确定体重管理目标。
2.7.3 药物治疗计划 药物治疗始终是血压、血脂和血糖管理最为重要的方法之一。基层医务人员要正确掌握每一种心血管疾病基层管理相关药物的药效学、药代动力学、剂量、用法、适应证、禁忌证和不良反应等基本知识。联合用药时,应注意药物的相互作用 [28]。同时,明确告知患者药品名称、剂量、用法、不良反应等注意事项。
药物治疗方案需根据患者临床情况,尊重患者意愿,在危险分层的基础上,针对多重危险因素,按照个体化、循证医学原则制定综合的管理方案。并应与患者及家属充分沟通,解读循证证据和可能的预后,改善基层管理的依从性 [29]。帮助患者正确认识疾病,了解患者的担忧和期望,理解患者因疾病带来的痛苦,避免患者因对疾病及其预后或诊疗方法产生误解而带来心理负担。具体用药方案请参照相关指南,在此不再详述。
2.7.4 监测随访计划 推荐根据患者ASCVD危险分层,结合患者具体情况确定随访时间。至少每3个月对患者进行主动随访,监测生活方式改变情况、体重变化以及其他病情变化情况。血压、血脂和血糖监测方案参照相关指南,每年必须监测和评估ASCVD可控危险因素。
2.7.5 健康教育计划 根据患者整体管理计划,在患者健康素养水平评估基础上,有针对性地开展个体化健康咨询或群体健康教育。重点内容包括健康生活方式、ASCVD预防、诊疗和管理相关知识教育和患者自我管理技能训练。
2.7.6 转会诊计划 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是目前深化医药卫生体制改革着力推进的分级诊疗模式。最佳的转会诊实施方式是在建立双向转诊通道的前提下,根据相应转诊标准,制定并实施转会诊计划。建议有条件的地区搭建综合医院全科医学科与基层医疗机构的纵向协作平台,以进一步推进分级诊疗制度的建立。
2.8 ASCVD主要危险因素基层管理目标 参照目前现行国内相关指南 [6-7,24,30],根据基层工作环境和特点,将ASCVD主要危险因素基层管理目标进行汇总(见表1)。其他的管理目标还包括体质指数、腰围和身体活动水平。建议理想的体质指数为18.5~23.9 kg/m2,男性腰围<85 cm,女性腰围<80 cm。对于超重和肥胖患者需要经专业医师评估是否需要减重以及如何减重,通常初级目标为至少减少3%~5%。关于身体活动类型、强度和时间等,需要在专业医师的评估后,制定个体化的目标,避免身体活动不足与运动过量。
2.9 变异及原因分析 临床路径变异(variation of clinical pathways)是指患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或诊疗计划的情况。对于以ASCVD预防为核心的慢病及其共病基层管理而言,我们倡导以人为中心、连续性的全人服务理念,因而可能很少出现偏离临床路径的情况。对于已经纳入基层管理的患者,原则上不设定患者退出路径的标准。如果患者提出自愿退出管理路径,需要明确记录退出原因并分析可能与服务提供相关的原因,以有利于服务质量以及医患互动的持续改进。
 
3 实施流程 
ASCVD基层管理实施流程见图2、表2。全科医生临床诊疗过程中,强调采用以人为中心的服务模式,提高医患互动的有效性。实施要点和接诊指南分别见附录二和附录三。
 
4 潜在效益 
ASCVD基层管理是一项低成本高效的干预措施。通过减少吸烟、不健康饮食、久坐生活方式,可减少或控制高血压、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖等生物学危险因素,进而降低心血管疾病的发生率和死亡率。就高危策略而言,实施控烟、控酒、降低胆固醇、抗血小板治疗等多种药物联合干预,平均每人每年花费大约1 500元人民币,将年均减少慢病负担的60万~80万伤 残调整生命年〔是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年,包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)〕两部分,相当于慢病总体负担的50%~65%。从宏观经济层面分析,未来30年,如果每年能够使心血管疾病死亡率降低1%,其总体净经济效益就会相当于我国2010年实际GDP的68%,即10.7万亿美元 [31]。中国大庆研究经验表明,在积极的生活方式干预6年间,糖尿病发病率降低了51.0%;在20年的随访中,糖尿病发病率降低43.0%,干预组发生糖尿病比对照组平均晚3.6年; 23年随访中, 心血管疾病死亡率降低41.0%,全因死亡降低29.0% [32]。
1.初步评估:评估是否存在危急情况。如存在,紧急处理后转诊
1.1 护士接诊:①准备健康档案。②至少测量体温、脉搏、呼吸、 血压、体重,计算体质指数
1.2 医生接诊:询问是否存在新发症状,识别急危重症和疑难情况,初步处理后转诊 √ √ √   
2.慢性病管理情况评估
2.1 ASCVD危险评估
2.2患者服药情况
2.3评估并记录最近一次实验室检查与辅助检查结果
2.4 评估患者生活方式
2.5 评估患者健康知识和技能掌握情况,如采用健康素养问卷等 √  根据ASCVD危险分层并结合患者实际情况,确定评估时间;1年后必须重新评估   
3.明确患者想法、担忧和期望等 √ √ √
4.体格检查 √ √ √
5.完成 SOAP 病历书写 √ √ √   
6.初步制定管理计划
6.1 向患者及(或)家属初步交代病情,尊重患者意愿,达成共识
6.2 诊断计划:至少包括:血、尿、便常规;肝功能、肾功能;空腹及餐后2 h血糖、糖化血红蛋白;血脂四项
6.3 必要时,协调资源,进行靶器官损害、并发症筛查、诊断与治疗
6.4 初步实施个体化健康咨询/患者教育
6.5 药物治疗:调整或维持降压、调整、降糖等治疗方案 √     
7.强调充分的医患互动:从接诊开始就始终考虑并实施如何与患者建立并发展良好、融洽、和谐的医患关系 √ √ √
8.与患者协商,预约复诊日期 √ √ √   
9.根据生活方式评估、健康素养评估、实验室与辅助检查结果等,团队讨论
9.1 确定管理计划
9.2 患者主要健康问题列表 √     
10.复诊
10.1 向患者及(或)家属反馈检查/评估结果
10.2 与患者及(或)家属讨论管理计划,尊重患者意愿,达成共识
10.3 根据循证指南等,解读证据
10.4 根据ASCVD危险分层等对患者进行分类管理  √    
11.随访监测
11.1 成立患者自我管理小组,必要时采用一对一方式,提供生活方式干预,包括戒烟、营养治疗、运动治疗等
11.2 监测指标,至少包括:血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿蛋白、腰围、体质指数等   √   
12.健康咨询/患者教育
12.1 了解患者自我管理的观念和自信心,掌握目前的知识和技能情况,根据患者所患疾病和健康素养水平等不同,确定健康咨询/患者教育计划,至少包括:健康生活方式、疾病及相关治疗等患者自我管理所需知识和技能
12.2 向患者交待在家庭自我管理的注意事项,帮助患者学会血糖、血压的监测方法,血糖、血压及饮食运动情况及记录方法
12.3 告知患者及(或)家属出现哪些病情变化应立即就诊      
13.鼓励采用多种方式增强患者建立健康生活方式、对抗疾病的信心 √ √ √   
14.必要时,提供便捷的转会诊
14.1 书写转会诊记录
14.2 至少每1 ~ 2周主动了解转会诊情况
14.3 及时与转诊医生/转诊医院沟通,继续将患者纳入基层 管理
14.4 如患者自行去其他医疗机构就诊,在每次随访时,及时了解就诊情况,并记录 √ √ √   
15.将正式的管理计划交给患者  √  
16.下一次随访日期 √ √ √
17.退出管理路径或依从性不好的原因分析 √ √ √
18.医生与护士签名 √ √ √
19.管理一年后,按上述步骤重新评价慢性病管理情况,与患者及(或家属)协商,调整管理方案   √    
 
 
附录一
 ASCVD基层管理计划制定依据 
 
[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-853.
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 [13] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(基层版)[J].中华全科医师杂志,2013,12(8):675-696.
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 [16] 2011年版《国家基本公共卫生服务规范》[EB/OL].(2011-05-24).http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm. 
 
 
附录二
 病史采集与个体化健康咨询要点 
根据 McWhinney IR等1984年提出以人为中心的临床诊疗模式 [33],按照改进版卡尔加里-剑桥临床接诊指南 [34](见附录三),确定医患互动过程中病史采集要点,以充分体现以人为中心、以循证思想为指导的连续性服务原则。
1.充分了解患者信息,明确患者为什么来看病,将确认和处理现患问题作为每次接诊的中心任务。
2.全面收集患者信息,包括与疾病相关的生物医学特征和与患者看法与背景等,具体内容见图3 。明确健康问题、严重程度如何、既往诊疗过程等。
3.提供管理计划(care plan):与患者协商管理计划的细节,清楚地向患者及(或)家属解释病情,尊重患者意愿,达成共识。
4.解读相关证据和预后。
5.适当地进行引导和教育,帮助患者认识到对自己健康的责任,增强自我管理能力,鼓励患者承担疾病管理的责任。
6.强调有效的医患互动,发展并建立和谐医患关系,改善患者体验感、依从性,提高对全科医生及其团队的信任度。
7.建议每次接诊均对目前健康状况进行适当的评价,列出患者健康问题列表,并记录SOAP全科医疗接诊记录。  
 
  
  图3  以人为中心的诊疗模式图 
  Figure 3  A model for person-centered diagnosis and treatment 
 
 
 
附录三
表3  改进版卡尔加里-剑桥临床接诊指南
  Table 3  The Enhanced CALGARY-CAMBRIDGE Guide to the Medical Interview 
    
 
接诊过程 接诊内容   
1.开始接诊 1.1 准备   
 1.2 建立最初的融洽关系
1)问候患者,并获知患者姓名
2)自我介绍,说明问诊的作用和性质,必要时征得知情同意
3)表达对患者的尊重、关心,注意患者是否感觉舒适   
 1.3确定就诊原因
4)采用开放式提问的方式,确定患者要解决的问题。例如:“今天您想讨论什么问题?”“今天来就诊想解决什么健康问题?”“是什么原因使您今天来医院就诊?”
5)认真倾听患者开始讲述的问题,不要打断患者或者引导患者做出回答
6)和患者确认就诊原因,并筛查是否存在其他健康问题(如您今天就诊是因为头痛和疲倦,您还有别的不舒服的吗?)
7)根据患者的需求和需要,医生和患者协商拟定诊疗过程   
2.收集信息 2.1 探讨患者的临床问题
8)鼓励患者使用自己的语言陈述病情(从症状出现到目前的过程(阐明就诊的原因)
9)采用开放式和封闭式的提问技术,恰当地将问诊从开放式转向封闭式
10)注意倾听,让患者说完而不要打断,并在回答患者问题之前给患者留出时间来想一想,或者在停顿之后继续
11)通过语言或非语言方式以有助于促进患者应答,如采用鼓励、沉默、重复、变换措辞、解释等方法
12)提取语言或非语言的线索(肢体语言、语音、面部表情、情绪反应),适时予以验证及认可
13)澄清患者陈述不清晰或者需要补充说明的地方(如您能解释一下您说的头晕是怎么回事吗?)
14)定期总结以确认我们理解了患者所说的内容,请患者纠正我们的解释,或者提供更进一步的信息
15)使用简明的、容易理解的提问或评论,避免使用术语或对术语进行解释
16)确定事件的时间和顺序   
 2.2理解患者观点的其他技巧
17)主动确定并适当探究
-患者的想法(Ideas,即信念)
-患者对每个临床问题的担忧(Concerns,即担心)
-患者的期望(Expectations,即目标),患者对每个问题期望获得什么帮助
-影响(Effects):每个临床问题如何影响患者的生活
18) 鼓励患者表达出自己的感受   
3.提供接诊框架 3.1 使应诊的结构明确清晰
19)小结:在每项问诊特定的主线结束时,确认对患者问题理解的情况,然后再进入下一个环节
20)运用提示语或过渡语句,从问诊一个环节进入另一个环节,包括为下一个环节做基本的铺垫   
 3.2 注意流程
21)按照一定逻辑循序进行结构式访谈
22)注意时间安排,并使问诊始终围绕主题   
4.建立关系 4.1 运用恰当的非语言行为
23)表现出适当的非语言举止
-目光接触、面部表情
-姿势、位置和动作
-声音:语速、音量、语调
24)如果如果阅读、记笔记或或使用计算机,则要注意采用恰当的方式,以不干扰谈话或破坏融洽的气氛
25)恰当地表达信心   
 4.2 发展良好、和谐的医患关系
26)接受患者看法和感受的合理性:不随意加以评判
27)运用移情,理解和体谅患者的感受或困惑,公开表示认可患者的看法和感受
28)提供支持:表达关心、理解和帮助的意愿;认可患者为对抗疾病所作出的努力及适当的自我保健,建立伙伴关系
29)机敏地处理两难问题、令人烦扰的问题和身体疼痛,包括与体格检查相关的问题。   
 4.3 患者参与
30)与患者分享看法,鼓励患者参与(如我现在想的是什么……)
31)解释看似不合逻辑的临床问题(包括体检部分)的合理性/基本原理
32)在体检过程中,解释操作过程过程,并征求同意   
5.体格检查 门诊重点查体内容
6.实验室与辅助检查 回顾近期检查结果
7.患者问题列表    
8.解释和计划 8.1 提供适当数量和类型的信息
目标:提供全面、合适的信息;评估每一个患者的信息需求;既不限制也不要过多
33)模块和检查:按照预先设计的模块提供信息,检查患者理解程度,根据患者的反应进行调整
34)基线评估:在提供信息之前,首先了解患者对医学信息掌握的程度,明确患者希望了解的健康信息的内容
35)询问患者还有哪些信息对其有帮助:如病因和预后
36)适当的时候给予解释:避免过早给予建议、信息或保证   
 8.2 帮助准确地回忆和理解
目标:帮助患者更容易记忆和理解健康信息。
37)解释病情:将内容分成若干部分,按照一定逻辑顺序进行解释;
38)采用清晰的分类方法或提示语:如“我想和您讨论三个重要的问题,第一……”“现在我们可以转到讨论……吗?”
39)重复和总结以强化信息
40)使用简明、容易理解的语言,避免使用术语,否则给予解释
41)使用直观的方法传递信息:如图表、模型、文字资料和说明书
42)评估患者对信息和诊疗计划理解的程度,如让患者用自己的语言进行复述,必要时给予进一步说明    
 
 (续表3) 
    
 
 8.3取得共识:充分考虑患者的观点
目标:充分考虑患者的观点,给予病情解释并提出诊疗计划;了解患者对所提供信息的想法和感受;鼓励互动而不是单向传递信息
43)充分考虑患者的观点进行解释:与事先了解的患者的想法、担忧和期望联系起来[见第17条]
44)提供机会,鼓励患者参与管理:提出问题,请患者澄清或表达怀疑,恰当地做出回应
45)使用言语或非语言线索做出回应,例如:患者需要了解的信息、提出的问题、信息过量、苦恼的表现
46)了解患者的信念、反应和感受:再次给出信息,使用术语;在必要时给予认可并解决问题。   
 8.4 计划:共同对诊疗计划作出决策
目标:让患者了解临床决策过程;让患者参与临床决策,达到他们期望的水平;提高患者对诊疗计划做出承诺的水平
47)适当分享自己的观念:想法、思考过程和进退两难的情况
48)患者参与
-提供建议和选择,而不是指令
-鼓励患者表达他们自己的想法、建议、意愿(偏好)
49)讨论诊疗方案的选择;
50)确定患者在临床决策方面希望参与的水平
51)协商制定一个双方均能接受的诊疗计划
-提供选择:表明自己对可选诊疗方案的权衡,确定优先选择的诊疗方案
-确定患者的意愿(偏好)
52)与患者核实
-是否接受该计划
-患者关注(担心)的问题是否得到解决   
9.结束接诊 9.1下一步计划
53)协议:与患者约定下一步和医生联系的计划;
54)安全措施:解释可能非预期的结果,如果诊疗计划没有效果,该如何做、何时以及如何寻求帮助   
 9.2 确定合适的时机结束本次应诊过程
55)简明扼要总结本次应诊过程,明确诊疗计划
56)最后核实患者是否同意并愿意遵从医嘱,询问是否有需要修改和讨论的内容,是否还有其他问题?    
  




主审: 曾益新,祝墡珠
 执笔: 于晓松,王爽
 编写工作组专家(以姓氏拼音为序):
陈刚,陈丽英,迟春花,杜兆辉,方力争,龚涛,胡系伟,江孙芳,李幕军,李双庆,陆召军,马中富,齐国先,单忠艳,王留义,王爽,王永晨,吴浩,尹朝霞,于浩波,于晓松,张玉,曾学军
 秘书: 于凯,祁慧萌
 
 
 参考文献 
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  (收稿日期:2016-12-25)
  (本文编辑:赵跃翠)