·全科医生知识窗· 
 
   【编者按】 继“澳大利亚John Murtagh全科病案研究”“全科医学中的心理健康病案研究”之后,本刊又推出了“中国社区中的心理健康案例研究”,旨在通过一个个生动的病例,向广大全科医生介绍国内外知名专家在处理社区常见问题中的全科思维与诊疗经验,受到了读者的广泛好评。今年本刊将继续邀请李荐中教授组稿本专栏,以推动我国社区心理学服务的能力建设,并带动社区心理学研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例,希望推广自己的诊疗经验和技巧,希望得到国内外专家的点评,欢迎您登录《中国全科医学》官网:http://www.chinagp.net投稿至本刊,投稿时注明本栏目即可。  
 
 中国社区中的心理健康案例研究(二十一) 
 ——恶劣心境 
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 郑亚楠 1,2,廖娟娟2,唐宏1,李荐中 3* 
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  基金项目:江西省科技计划项目(20151BBG70079);江西省卫计委科技项目(20155664);2016年中华医学会医学教育分会和中国高等教育学会医学教育专业委员会2016年医学教育研究立项课题(2016B-RW048)
 1.341000江西省赣州市,赣南医学院心理学系
2.341000江西省赣州市,赣南医学院第一附属医院心理咨询门诊
3.210023 江苏省南京市,南京中医药大学心理学院
*通信作者:李荐中,教授,硕士生导师;E-mail:13739193157@163.com  
  【摘要】 恶劣心境是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁,从不出现躁狂,患者缺乏获取快乐的能力,自尊水平低,精力缺乏,偶尔有自杀的想法,但社会功能一般无明显受损,自知力完整,多主动就医,与抑郁障碍存在差异。本文报道1例34岁的女性恶劣心境患者的心理治疗过程,以期提高社区医生应用多种心理咨询与治疗方法的能力。
  【关键词】  心境恶劣障碍;抑郁;心理治疗过程;全科医学;精神卫生 
  【中图分类号】R 395.6R 197 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.024
  郑亚楠,廖娟娟,唐宏,等.中国社区中的心理健康案例研究(二十一)——恶劣心境[J].中国全科医学,2017,20(1):119-122.[www.chinagp.net] 
  ZHENG Y N,LIAO J J,TANG H,et al.Case studies of mental health in Chinese community(21)-dysthymia[J].Chinese Gener Practice,2017,20(1):119-122. 
 
 Case Studies of Mental Health in Chinese Community(21)-Dysthymia ZHENG Ya-nan 1,2,LIAO Juan-juan2,TANG Hong1,LI Jian-zhong 3* 
 1.Department of Psychology,Gannan Medical University,Ganzhou 341000,China
2.Psychological Counseling Clinic,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University,Ganzhou 341000,China
3.School of Psychology,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China 
 *Corresponding author:LI Jian-zhong,Professor,Master supervisor;E-mail:13739193157@163.com 
 
  【Abstract】 Dysthymia is a kind of mild depression that mainly presents as persistent low mood state and without mania.Lacking ability to obtain happiness and energy,dysthymic patients have feelings of low self-esteem and sometimes want to kill themselves.But there is no obvious damage in their social function,they have complete self-consciousness and they often initiatively seek medical care.Such manifestation was different from that of depressive disorder.The paper reports the psychological treatment process of a 34-year-old female patient with dysthymia,and hopes to improve the ability of community physicians in applying a variety of psychological counseling and psychotherapy methods.
  【Key words】  Dysthymic disorder;Depression;Psychotherapeutic processes;General practice;Mental health    
 
  
  
恶劣心境(dysthymic disorder)是较为常见的一类持续性心境障碍,临床表现为以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁,伴有躯体不适、睡眠障碍及相应的情绪和认知改变,但社会功能一般无明显受损,本病过去被称为“抑郁性神经症” [1]。目前,本病患者多因情绪差、睡眠质量低求助于综合医院神经内科或精神专科医院。但因我国医疗体系长期受生物医学模式影响,多数综合医院临床医生心理学知识掌握情况一般,对本病识别率较低,而精神科医生多考虑为“抑郁发作”而倾向于抗抑郁类药物治疗,导致患者无法得到正确的诊断和适宜的心理干预以致病情迁延 [2]。本文通过报道1例恶劣心境患者的心理治疗过程,期望提高社区医生应用多种心理咨询与治疗方法的能力。
 
1 病例简介 
张丽(化名),女,34岁,研究生学历,已婚,中学外语教师。张丽约18年前开始存在情绪差,自我评价偏低,总觉得自己一事无成,没有前途,但学业未受明显影响,研究生毕业后入某中学任教。4年前张丽经他人介绍与丈夫结婚。婚后张丽情绪压抑,常闷闷不乐,觉得自己生活不如意,家庭不幸,在中学教书没有前途。家人通过网络查询,对照张丽表现认为其患有抑郁症,张丽也觉得自己情绪一直不太“正常”,多次入精神专科医院和综合医院心理咨询门诊求治,甚至求助本校心理健康教师,被诊断为“抑郁症”“神经衰弱”等疾病并服用多种药物,疗效不明显,张丽情绪更差,悲观,有时整晚失眠,后因担心情绪差影响工作和家庭生活而入本心理咨询门诊求助。
 
2 背景 
张丽童年时父母对其较为忽视,很少教导,但要求严格,如果张丽学习退步或犯了错误便会批评,甚至会当着他人的面嘲讽。初中毕业后,父母希望张丽早点工作而就读师范中专。就读中专期间因成绩较好受室友妒忌,张丽常感到情绪差,觉得学历低,人际交往能力太差,以后没有前途。中专毕业后曾入北京工作,2年后返回赣州市,补习半年后参加高考,并考入江西省某师范大学英语专业。张丽大学期间学习勤奋、刻苦,但因年龄偏大与同学交往情况一般。大学毕业后因成绩优异保送本校攻读硕士研究生。研究生毕业后返回本市某中学任教至今。4年前张丽经人介绍与丈夫结婚,婚后育有一女。因男方家庭存在重男轻女思想,张丽常因女儿教育问题与婆婆发生矛盾,而丈夫性格内向,老实懦弱,难以调节家庭纠纷,张丽进而认为婚姻失败。自参加工作以来,张丽工作能力突出,教学效果良好,多次获得各级各类优秀教师奖,深受领导及同事的好评。但张丽总认为自己第一学历太低、最高学历又太高、性格特点或过去经历坎坷而不愿与同事交往,认为他们一旦和自己接触便会孤立自己。近半年张丽经常失眠,偶尔服用安眠药。张丽渴望与他人交往,希望能够取得某些了不起的成就,得到大家的承认和接纳。咨询过程中称经常做梦自己成为演说家、外交官。张丽性格:内向、敏感。体格及实验室检查:入院各项检查未见异常。
 
3 一般状态和心理状态检查 
步入诊室,身体适中,年貌相符,衣着得体。意识清楚,定向力正常,接触被动、拘谨,可深入交谈,答话切题。未引出幻觉、错觉及感知觉综合障碍,未引出思维逻辑及内容障碍。叙述过程中存在一定夸大自身症状的倾向,情绪压抑,自我评价偏低,但知、情、意未见明显异常。对自身问题有一定认识,渴望有所改变,自知力存在。抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS):57.5分,焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS):55.0分,提示轻度抑郁、焦虑状态。
 
4 提问 
4.1 如何诊断?
4.2 治疗中应该注意什么?
4.3 治疗思路和治疗经过是怎样的?
4.4 治疗的理论依据是什么?
 
5 解答 
5.1 诊断 张丽的问题诊断为恶劣心境,属于持续性心境障碍。本病多起病于青少年,可持续终生。目前也有观点认为本病属于人格障碍 [3]。本案例中的张丽自就读中专以来存在持久的轻度抑郁,但无思维迟缓、意志活动减退等抑郁发作症状,社会功能未受明显影响,故可排除抑郁发作。
5.2 治疗的注意事项
5.2.1 切忌贴抑郁症的标签 抑郁是一种正常的情绪,在负性生活事件影响下每个人均会表现出不同程度的抑郁情绪。从精神障碍角度而言,每种精神障碍的临床症状在每个人身上均有或多或少的表现。也就是说,如果患者往自己身上“套”各类精神障碍,尤其是神经症性障碍和心境障碍,均能在某种程度上符合。如果患者性格敏感多疑,发现自己符合诊断后会加重焦虑、抑郁情绪,进而更加确信自己患有上述疾病。本案例中的张丽曾入当地精神专科医院心理科,入院后被要求做症状自评量表(Symptom Checklist 90,SCL-90)等心理健康问卷。张丽因长期存在抑郁情绪,同时入精神专科医院后沮丧,认为自己患有“精神病”,抑郁指数较高而被认定为抑郁症。这提示绝不能仅凭轻度的抑郁情绪、心理评估的抑郁状态而乱贴抑郁症的标签,以免进一步加重患者负性情绪,影响治疗效果。
5.2.2 认真倾听 倾听是有效心理咨询与治疗的前提条件 [4]。恶劣心境与生活事件和性格有很大关系。因此,心理咨询师在处理恶劣心境首诊患者时应注意倾听其叙述过去经历和存在的问题,这样既可以起到支持、疏导的效果,也可以理清其存在的问题,挖掘心理冲突,发现治疗的突破口。在表述过程中,心理咨询师不要随意打断患者,尤其避免根据其表述的“情绪差”“兴趣丧失”“无精打采”等特点急于给出抑郁的诊断并提出自己的建议。这样既影响医患关系,使患者认为医生不尊重自己,也会使患者不愿暴露深层次的想法,影响治疗效果。如本案例中的张丽曾入某综合医院心理科,仅提到自己情绪一直很差,没有精神,便被心理咨询师打断,称“这属于抑郁情绪,您要通过体育锻炼等方式改善并配合药物治疗”等,以致未提及过去经历、人格特征及近期社会功能状况,草草完成心理咨询,未达到预期效果,反而使张丽认为心理咨询师都喜欢讲道理、教育人,产生对心理咨询的不信任感。
5.2.3 避免乱用药物 单纯使用抗抑郁药物而不配合心理干预并不适合恶劣心境的治疗。但恶劣心境存在持久的抑郁情绪,而我国长期受生物医学模式的影响,临床医生存在“见病不见人”“重临床、轻人文”的倾向 [5],不重视医患沟通,容易导致仅通过药物治疗而忽视心理干预。如本案例中的张丽反复多次入各类医院求治,看过多位精神科或心理医生未获得明确的恶劣心境的诊断,没有得到系统而有效的心理干预,但却服用了“黛力新”“舍曲林”“西酞普兰”等多种药物,甚至各类中药,造成无效治疗,进而加重张丽对各类治疗方案的不信任,甚至对心理咨询师的不信任,影响后续的治疗。
5.2.4 切忌单纯说教、鼓励 恶劣心境患者除情绪差、自我评价偏低外,一般不影响社会功能。但绝不能因患者社会功能不受影响而单纯通过说教、鼓励等方式要求患者努力恢复正常状态。恶劣心境患者对自身的情绪异常多有较深刻的认识,但很难走出情绪差→自我评价偏低→情绪更差的恶性循环。单纯的说教、鼓励容易导致患者反感,甚至进一步影响情绪。本案例中的张丽曾入某精神专科医院精神科求助,在谈及自己情绪差,目前在某重点中学工作时,医生称“您就是起点太高了,要有新的追求”;在涉及家庭矛盾时,医生称“要感恩”,致使张丽感到心理咨询“没有意义”,不愿继续心理咨询。
5.3 治疗思路、经过和结果
5.3.1 治疗思路 在第1次心理咨询中已完成医患关系的建立、疏导疗法、支持疗法、宣泄与释放、无条件的积极关注、对抑郁/抑郁发作及恶劣心境的解释、心理评估、诊断与鉴别诊断等。本次心理咨询主要帮助张丽理解人格及生活事件对自身情绪和认知的影响,领悟自身心理冲突的根源及内心需求,掌握逐步调整自己情绪状态和错误认知的方法,能够客观看待自身状况和面临的问题,鼓励其通过人际交往等方式调整自身情绪。在心理干预过程中,因张丽自身问题和经历的复杂性,心理咨询师应通过详实的分析帮助张丽理解自身问题的产生原因及社会功能、人际交往的改善对情绪影响的意义,不能通过“努力适应”“调整心态”“积极工作”或“实际社会功能没多大影响,不用担心”等简单言语安慰、唤起其对待生活和工作的积极心态,以免造成来访者不信任,影响咨询与治疗效果甚至无法完成心理咨询。
5.3.2 治疗经过
5.3.2.1 弱化疾病诊断,减少患者心理压力 医生:“上次心理咨询我大概了解了您的基本情况,这是一种由性格和环境共同引发的以轻度抑郁情绪为主要临床表现的心理问题,我也提出了一些建议,您是怎么思考您的问题呢?”张丽:“我原以为我的问题是压力大的心理问题,上次您说这是恶劣心境,是抑郁的一种,这不就是老百姓骂人的精神病吗?这得多恶劣啊!”医生:“我上次可能没有解释清楚,恶劣心境是一种以轻度的抑郁情绪为主要临床表现的心理问题,并不‘恶劣’,而且抑郁情绪也是一种正常的情绪,就是我们平时说的情绪差,情绪差自然就会出现自我评价偏低,觉得自己不行。您的情况是存在长期的轻度抑郁情绪,但并没有出现思维迟缓、意志活动减退等抑郁发作典型症状,社会功能也基本不受影响,您的问题只是抑郁情绪持续时间比普通人长,范围广,或者说您有相对悲观的性格特点,并不是说您和我们普通人有什么本质的区别,我记得您上次也说过通过网络查询抑郁症,但觉得和自己不相符。”张丽:“是啊,我觉得我没有说家也不照顾,班也不上,现在也没有什么想自杀的想法,不像精神病院里的医生说的抑郁症,您这么说我能理解了,我还一直以为我得了精神病呢。”
5.3.2.2 合理分析病因 张丽:“有时候我在想,我为什么会有这么一个状态呢?”医生:“您有没有考虑过这实际是您的性格和生活中的各类压力和刺激相互作用的结果呢?您的经历比大多数人坎坷,性格比较敏感,考虑的事情比较多,而且总喜欢遇到事情后考虑最不好的一面,比如上次您说过带的班级学生考试平均分83分,全年级第2,您反而觉得不是特别理想,进而情绪差,自我评价更低,对事物的看法更加悲观,形成恶性循环,情绪压抑。您觉得是这样吗?”张丽:“工作上确实是这个样子,大家都说我很行,但我总觉得自己还不行,搞得很多人都觉得我这个人假谦虚。但家庭生活方面为什么我也是这个样子呢?”医生:“您说过,您丈夫人很好,但就是太老实,婆婆又比较重男轻女,这些都是我们常说的压力。但有一个问题,您为什么觉得您丈夫不好呢?很多女性都觉得这样的丈夫很好啊。”张丽:“其实他很理解我,但我觉得我一直缺少别人的关爱,希望别人能支持我,而不是要我去考虑别人。”医生:“其实您小时候的家庭环境可能会使您形成了敏感、悲观的性格特点和做事谨慎,总担心最坏的结果的思维模式,所以您内心深处其实还是渴望能够有所成就、在家庭方面有人能照顾自己,如果达不到这些您就会情绪差、压抑、自我评价偏低,进而因性格特点加重这些问题,结合我们之前分析的恶性循环,最终到了今天这个状态。您觉得我分析的对吗?”张丽:“我觉得您说的有道理,很多时候我也知道自己这么想没有必要,但就是很难改变自己,很难走出来了。”
5.3.2.3 纠正错误认知 医生:“您有没有发现,遇到任何事情您总会想最坏的结果?”张丽:“但我确实在很多方面存在问题。”医生:“您说难以融入工作环境,觉得和同事很难处理好关系。”张丽:“单位里的人基本都是本科,而我是硕士,自然很难和他们打成一片。”医生:“如果是这样,很多人反而觉得学历高是一个优势啊。”张丽:“有些人也这么说过,但我觉得这是安慰我。”医生:“那您认为自己教学能力不行吗?”张丽:“我觉得没有想象的那么好。”医生:“和同年级其他同事比起来呢?”张丽:“学生考试成绩上能强一些,但我觉得应该是学生更优秀,和我的教学关系不大。”医生:“其他人也是这么认为的?”张丽:“我觉得应该是这样。”医生:“那您有没有找他们求证过呢?”张丽:“有一次我还真问过,他们都说我教学能力很强。”医生:“您觉得他们说的对吗?”张丽:“经过您的一连串提问,我觉得应该是对的,其实很多时候我也会觉得是我想多了,但没过多久又开始想不好的一面了。”医生:“没错,您想想,家庭关系、人际关系、工作方面其实都是这样。性格具有一贯性的特点,您在处理任何事物时都会表现出您的性格特质,无论在什么方面,都会想最坏的地方,觉得自己不行,情绪差,然后自我评价更低,形成恶性循环。”张丽思考后:“我觉得您说的对,我确实很难去发现自己好的一面,虽然家庭、工作有很多不如意的地方,但如果我能够阳光一点,也不是现在这个样子了。”
5.3.2.4 避免问题恶化,帮助患者找到解决方案 张丽:“医生,您觉得以后我该怎么办好呢?”医生:“我记得您说过您看过森田正马的故事,还说您和他在某些方面很像。”张丽:“是的,我觉得我们都有很多不好的经历,都有过自暴自弃,不同的是他能振作起来,我还没有。”医生:“其实我倒觉得你们最相似的是,都有很强的个人能力,哪怕最难受的时候也没有影响自己的学习、工作能力,您也可以考虑采用森田先生的办法。”张丽:“写日记,调整心态,面对最坏的结果,带着症状去适应环境?不改变我的不好的性格?”医生:“其实那些就足够了。当您能够全身心投入到自己想做的事情,取得了较好的成绩,您的情绪自然会发生改变,那么自我评价也会有所改善,这样您的负性情绪、自我评价低的特点虽然还在,但随着时间的推移这些不会再影响您正常的社会生活,这就达到了我们的治疗目的,而不是让自己的性格去改变。”张丽:“您是说这种性格还有好处?”医生:“当然了,什么事情您都考虑最坏的结果,自我评价低,您才会充分认识自己的不足,有改变的动力啊。”张丽(笑):“虽然听起来很像安慰的话,但我觉得有道理。之前有人建议我在家休养,等情绪好转了再来上班,这种方法合适吗?”医生:“方法是否合适要看那个人的性格。虽然您总是贬低自己,但您也清楚,您还是有追求的,如果您休假在家,您会不会觉得我这段时间工作落下的太多,情绪会更不好呢?就像以前您读大学期间,学习压力很大,您是否考虑过干脆不学了,什么时候情绪好转了再学习?”张丽:“我明白了,您说的很多我也想过,但您分析了之后我才对自己有了新的认识。很多问题的根源,还是在我自己。”
5.3.2.5 治疗结果 2周后张丽再次来访,称通过每晚记日记分析自己每天的不良情绪、错误认知出现的情景、产生原因及需要应对方式,同时反思自己的工作效率及家庭关系处理,现已能够逐步调整心态,对于工作和家庭生活中的问题也能够以积极的心态面对,这次想和医生分析之前认知行为疗法和森田疗法实施情况。1个月后电话随访,张丽称虽然偶尔存在自我评价偏低、情绪压抑,但已经能够通过自我调整改善情绪,基本不会长时间影响自己的心态。
5.4 治疗的理论依据
5.4.1 心理学理论 不同人格特点的人针对同一件事物往往会得出不同的结论,采取不同的应对方式。很多心理问题追溯本源,都能够在人格上得到诠释。精神分析的观点认为,个体的心理问题往往是内心欲望的反映。认知疗法观点认为心理障碍的患者存在自动思维,主张通过行为和情绪调整来矫正其自动思维,适用于抑郁障碍的治疗 [6]。森田疗法认为,患者常将注意力放在自身症状上形成恶性循环 [7]。本案例中,张丽的性格特点、认知方式均在一定程度上加重症状,进而形成恶性循环。在治疗过程中最重要的工作是打破所形成的恶性循环,具体方法除一般心理咨询外,还需要帮助患者理解自身的人格特点及对行为方式的影响,通过浅层次精神分析帮助患者认识自己内心的需求,过去经历对目前状况的影响,纠正错误的认知,同时帮助其树立“向前看”“为所当为”的生活态度,从而达到识别自动思维、改善认知、重塑人格的目的。
5.4.2 哲学理论 只有透过现象看到本质才能找出问题的关键 [8]。本案例之前治疗失败的原因在于医生仅将目光放在抑郁的缓解,而忽视了张丽的人格特点,没有找到本质。因此,在心理干预过程中,透过错综复杂的表现,抓住最核心的问题,从哲学角度分析现象和本质是非常有意义的。
5.4.3 辩证统合心理疗法 本案例治疗的关键是综合了多种心理治疗方法的有关技术或观念。在治疗过程中,既采用“产婆术”等认知-行为疗法纠正患者错误的认知,也采用精神分析疗法帮助患者分析内心需求、理解自身病因,还借助森田疗法的“顺其自然”的观点,甚至还运用行为学派的强化理论和行为契约的部分观点。通过多种心理治疗方法的整合,各取所长,将普遍联系的观点贯彻于整个治疗过程 [9],取得了良好的治疗效果。
 
作者贡献:郑亚楠撰写本文,并对文章负责;廖娟娟对来访者心理状况进行评估;唐宏对文章心理治疗和哲学部分进行质量控制;李荐中对全文进行质量控制。
本文无利益冲突。
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  (收稿日期:2016-07-12;修回日期:2016-11-15)
  (本文编辑:崔沙沙)