·全科医学教育研究· 
 重庆市全科医生培训现状及策略建议 
 刘璐璐1,张绍群 2*,龚放2 
   
  基金项目:2015年重庆市社会科学规划一般项目(2015YBSH041)——医教协同模式下重庆市全科医生执业现状及其影响因素研究;重庆市卫生计生委2015年医学科研计划项目重点项目(2015ZDXM021)
 1.400016重庆市,重庆医科大学公共卫生与管理学院 医学与社会发展研究中心 健康领域社会风险预测治理协同创新中心
2.402160重庆市,重庆医科大学附属永川医院院长办公室
*通信作者:张绍群,副教授,硕士生导师;E-mail:316241639@qq.com  
  【摘要】 背景 目前,国家将全科医生制度建设作为深化医药卫生体制改革的一项基础性、战略性和长远性的重大举措,各级政府十分重视全科医生培训以强化全科医生队伍建设。 目的 了解重庆市全科医生培训现状,找到存在的问题,并提出相应的建议。 方法 于2015年5—8月,采用多阶段抽样法在重庆市五大功能区域中抽取58个基层医疗卫生机构(24个社区卫生服务中心、34个乡镇卫生院)。采用自行设计的“重庆市政府办基层医疗卫生机构临床医生执业状况与全科医生培训调查问卷”(医生用)、“重庆市政府办基层医疗卫生机构临床医生执业状况与全科医生培训调查问卷”(管理人员用)和访谈提纲,对58个基层医疗卫生机构当日在岗的医生开展纸质问卷现场调查,对每个机构的管理人员开展电子问卷调查,并在每个机构中随机抽取1~2例参加过全科医生培训的医生或管理人员进行面对面访谈。共发放医生纸质问卷354份,回收有效问卷338份,问卷有效回收率为95.5%;共发放管理人员电子问卷58份,回收有效问卷58份,问卷有效回收率为100.0%;共访谈基层医生和管理人员85例,其中基层医生28例,管理人员57例。 结果 40.5%(137/338)的基层医生参加过全科医生培训,15.4%(52/338)注册了全科医学专业。在参加过全科医生培训的基层医生中,67.9%(93/137)表示培训内容应更具针对性、实用性,51.1%(70/137)表示培训方式应更灵活多样、更具实效;在未参加过全科医生培训的基层医生中,59.4%(114/192)是因为工作繁忙、没有时间。不同性别、年龄、学历、职称基层医生的全科医生培训参与率间差异无统计学意义(P>0.05);不同执业资格证、单位类别基层医生的全科医生培训参与率间差异有统计学意义(P<0.05)。基层医生希望参加的培训类型有:全科医师规范化培训(41.1%,139/338)、全科医生转岗培训(41.1%,139/338)和网络等多种方式自学(31.1%,105/338)等。访谈结果显示,仅24.7%(21/85)的基层医生或管理人员认为培训效果较好。 结论 重庆市全科医生培训参与率不高,培训效果有待提高。建议政府等相关部门制定和完善相关政策,规范全科医生培训制度,激发基层医生参与全科医生培训的积极性,兼顾各层次的需求,提高培训内容的针对性和实用性,同时改变传统的培训方式,将信息技术与医学教育深度融合,提高全科医生培训质量。
  【关键词】  全科医生;培训现状;策略建议 
  【中图分类号】R 197 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.019
  刘璐璐,张绍群,龚放.重庆市全科医生培训现状及策略建议[J].中国全科医学,2017,20(1):89-94.[www.chinagp.net] 
  LIU L L,ZHANG S Q,GONG F.Current status of general practitioner training in Chongqing and corresponding policy recommendations[J].Chinese General Practice,2017,20(1):89-94. 
 
 Current Status of General Practitioner Training in Chongqing and Corresponding Policy Recommendations LIU Lu-lu1,ZHANG Shao-qun 2*,GONG Fang2 
 1.School of Public Health and Management,Chongqing Medical University/ Research Center for Medicine and Social Development/Innovation Center for Social Risk Governance in Health,Chongqing 400016,China 
2.Office of the President,Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China 
 *Corresponding author:ZHANG Shao-qun,Associate professor,Master supervisor;E-mail:316241639@qq.com 
 
  【Abstract】 Background  Currently China is building a general practitioner system as a fundamental,strategic and long-term important initiative for deepening the medical reform,and governments at all levels are attaching much importance to general practitioner training for strengthening the general practitioner team building.
 Objective  By investigating the present situation,demands and the influencing factors of general practitioner training in Chongqing,we try to find the existing problems and put forward the corresponding suggestions.
 Methods From May to August 2015,58 primary healthcare institutions(PHI),including 24 community health service centers and 34 township-level hospitals,were extracted from 5 functional areas of Chongqing by multi-stage sampling procedure.We conducted a paper questionnaire survey in 354 doctors from the 58 PHI on duty on the investigation day using self-developed Clinician Practice and General Practitioner Training Questionnaire for Primary Healthcare Institutions Run by the Chongqing Municipal Government(doctors),an electronic questionnaire survey in 58 administrators from the above PHI using self-written Clinician Practice and General Practitioner Training Questionnaire for Primary Healthcare Institutions Run by the Chongqing Municipal Government(administrators),and face-to-face interviews in 85 doctors and administrators(28 primary doctors and 57 administrators) from the 58 PHI based on the principle of randomly selecting 1~2 doctors with the experience of participation of general practitioner training and administrators from each healthcare institution using self-designed interview outline.A total of 338 valid paper questionnaires for doctors were returned with a response rate of 95.5%.Fifty-eight effective electronic questionnaires for administrators were returned with a response rate of 100.0%.
 Results The results obtained from the paper questionnaires for doctors showed that 40.5%(137/338) of primary doctors had ever participated in the general practitioner training,15.4%(52/338) had registered as general practitioners(GPs).Of the primary doctors had participated in the general practitioner training,67.9%(93/137) thought the content of training should be more practical and pertinent,51.1%(70/137) demonstrated that the ways of training should be more flexible,varied and result-oriented.Of the primary doctors who had never participated in the general practitioner training,59.4%(114/192) explained that they were too busy with work to attend the training.Sex,age,educational background,professional and technical title did not cause the difference in participation rate of general practitioner training between primary doctors(P>0.05).The difference in participation rate of general practitioner training between primary doctors with different kinds of qualification certificates and from different levels of hospitals showed statistical significance(P<0.05).The types of general practitioner training that the investigated primary doctors wanted to attend were as follows:standardized training for GPs(41.1%,139/338),training prior to shifting to posts as GPs(41.1%,139/338) and studying the knowledge about general practitioner training independently through the Internet and other self-taught ways(31.1%,105/338).The results of face-to-face interviews presented that only 24.7%(21/85) of the primary doctors and administrators thought that the effect of general practitioner training was good.
 Conclusion The general practitioner training participation rate in Chongqing is not high and the training effect needs to be improved.In order to improve the quality of general practitioner training,we suggest that the government and other relevant departments should formulate and improve relevant policies,standardize the general practitioner training system,arouse the enthusiasm of primary doctors to be involved in general practitioner training,improve the pertinency and applicability of training based on the needs of all levels as well as change the traditional ways of training by deeply integrating information technology and medical education.
  【Key words】  General practitioners;Training status quo;Policy recommendations    
 
  
  
随着现代社会经济的不断发展,人民群众对健康的要求也越来越高,我国全科医生无论从数量上还是质量上均不能满足城乡基层医疗服务的需求 [1]。据统计,截至2013年重庆市注册全科医生仅484人(含中医) [2],距《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)提出的“到2020年基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生,基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求”的目标还有较大差距 [3]。本研究旨在探讨重庆市全科医生培训中存在的主要问题,提出解决问题的意见和建议,为相关部门进一步加强全科医生培训管理、探索基层全科医生队伍建设的良性运行机制提供决策参考。
 1 对象与方法 
1.1 调查对象 于2015年5—8月,采用多阶段抽样法,首先根据重庆市区域发展战略的五大功能区域中每个区域的区县数量,按约1∶ 0.7的比例抽取27个区县;然后在抽取的27个区县中,再根据各区县基层医疗卫生机构数量的多少,分别抽取1~3个社区卫生服务中心或乡镇(中心)卫生院,最终抽取58个基层医疗卫生机构(24个社区卫生服务中心、34个乡镇卫生院)。对58个基层医疗卫生机构当日在岗的医生开展纸质问卷现场调查,对每个机构的管理人员开展电子问卷调查,并在每个机构中随机抽取1~2例参加过全科医生培训的基层医生或管理人员进行面对面访谈。基层医生纳入标准:基层医疗卫生机构在职在岗的医生。排除标准:(1)重庆市2010年招收的农村订单定向临床医学本科生,2015年7月毕业后,直接进入全科住院医师规范化培训;(2)中医、护理、检验、药剂、工勤、管理、公共卫生人员。管理人员是指业务院长或医务科科长或全科医学科主任。本研究所述的全科医生培训主要是指全科医生岗位培训、全科医生骨干培训、全科医生转岗培训及全科医师规范化培训4种教育形式。本研究所述的基层医疗卫生机构包括两类:一是重庆市政府办(公立)乡镇卫生院(包括中心乡镇卫生院和一般乡镇卫生院,不包括下属的村卫生室);二是政府办(公立)社区卫生服务中心(不包括公立医院举办的社区卫生服务中心和中心下属的社区卫生服务站)。
1.2 方法 在广泛查阅相关文献和专家咨询的基础上自行设计“重庆市政府办基层医疗卫生机构临床医生执业状况与全科医生培训调查问卷”(医生用)、“重庆市政府办基层医疗卫生机构临床医生执业状况与全科医生培训调查问卷”(管理人员用)和访谈提纲。医生用问卷内容包括:基本情况、执业状况、职业期待或规划、职业认知与职业素质、全科医生培训现状与需求、全科医生培训的满意度评价及工作满意度评价7个部分,本研究着重对其中基本情况、全科医生培训现状与需求、全科医生培训的满意度评价3个部分进行描述。管理人员用问卷内容包括:单位基本情况、临床医生基本情况、工作环境与制度、教育现状及全科医生职业发展5个方面,本研究着重对其中单位基本情况中全科医学岗位设置情况进行描述。访谈提纲内容包括:未注册全科医生的原因、全科医生培训选派问题和全科医生培训效果。共发放医生纸质问卷354份,回收有效问卷338份,问卷有效回收率为95.5%;共发放管理人员电子问卷58份,回收有效问卷58份,问卷有效回收率为100.0%;共访谈基层医生和管理人员85例,其中基层医生28例,管理人员57例。
1.3 质量控制 调查方案:课题组邀请相关专家对调查对象的选择、问卷设计、调查与访谈方法进行了反复讨论,并通过预调查,调整优化调查方案。调查人员的选择和培训:28例调查员均为重庆医科大学在校大学生,在调查前专门邀请了社会调研专家对其进行为期1 d的培训。质量检查:要求所有调查员在调查过程中密切配合,客观地收集数据;在“一人录入,一人核对”分工合作的原则下,进行问卷录入,并随机抽取100份问卷进行核查,确保数据录入的准确性。
1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件录入数据,采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
 2 结果 
2.1 基本情况 338例基层医生中,男性占50.6%,年龄31~40岁者占39.1%,大专学历者占48.5%,初级职称者占58.3%,取得执业(助理)医师资格证者占86.1%,所在单位为乡镇卫生院者占53.6%(见表1)。
2.2 全科医学岗位设置情况 58个基层医疗卫生机构中,仅27个(46.6%)设置有全科医学岗位,31个(53.4%)未设置全科医学岗位。
2.3 全科医生培训现状 338例基层医生中,137例(40.5%)参加过全科医生培训,192例(56.8%)未参加过,9例缺失;52例(15.4%)注册了全科医学专业,286例(84.6%)未注册,仅38.0%(52/137)符合注册资格的基层医生注册了全科医学专业;43例(12.7%)认为接受全科医生培训的时间或机会“很多”或“较多”,92例(27.2%)认为“一般”,196例(58.0%)认为“较少”或“很少”,7例缺失。137例参加过全科医生培训的基层医生中,56例(40.9%)表示对全科医生培训总体效果“很满意”或“满意”,66例(48.2%)表示“一般”,8例(5.8%)表示“不满意”或“很不满意”,7例缺失;67.9%表示培训内容应更具针对性、实用性,51.1%表示培训方式应更灵活多样、更具实效。192例未参加过全科医生培训的基层医生中,59.4%是因为工作繁忙、没有时间(见表2)。
2.4 不同特征基层医生的全科医生培训参与率比较 不同性别、年龄、学历、职称基层医生的全科医生培训参与率间差异无统计学意义(P>0.05);不同执业资格证、单位类别基层医生的全科医生培训参与率间差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。
2.5 希望参加的培训类型 基层医生希望参加的培训类型有:全科医师规范化培训(41.1%)、全科医生转岗培训(41.1%)和网络等多种方式自学(31.1%)等(见表4)。
2.6 访谈结果 
2.6.1 未注册全科医生的原因 81.2%(69/85)的基层医生或管理人员认为培训合格的基层医生未注册成为全科医生的主要原因为不能“双注册”;62.4%(53/85)认为主要原因为注册全科医生后不能到二、三级医院执业;43.5%(37/85)认为主要原因为注册全科医生对目前的工作内容和工作方式基本没有任何改变,无需“多此一举”。
2.6.2 全科医生培训选派问题 77.2%(44/57)的管理人员表示由于单位本身医生人数就不足,全科医生培训选人比较困难,“工学矛盾”突出;38.6%(22/57)表示主要选派在平时工作中表现较好的医生去参加全科医生培训;33.3%(19/57)表示会选择稳定性较高的医生去参加全科医生培训;15.8%(9/57)表示主要以医生自身意愿为主。
2.6.3 全科医生培训效果 75.3%(64/85)的基层医生或管理人员认为全科医生培训的效果总体来说比较片面,教学内容不够全面,培训效果一般;仅24.7%(21/85)认为培训效果较好。84.7%(72/85)的基层医生或管理人员认为全科医师规范化培训(脱产3年)在培训效果上更好,74.1%(63/85)认为全科医生转岗培训(脱产1年)在时间上较为合理。
 

 3 讨论 
3.1 制定和完善相关配套政策,规范全科医生培训制度 继续医学教育起始于20世纪50年代,法国、美国、德国、日本等国家通过立法或制定相关规定使继续医学教育制度化 [4]。国外的全科医生培养体系与职业发展体系已趋于完善 [5-6]。我国于20世纪80年代才开始引进全科医学概念,自2009年我国深化医药卫生体制改革启动以来,国家采取了一系列措施加强全科医生队伍建设。但由于我国全科医学教育起步较晚,国家在全科医生培训和职业发展方面的政策尚需进一步细化和完善 [7]。
在58个基层医疗机构中,仅27个(46.6%)设置有全科医学岗位;许多基层医生或管理人员认为全科医生转岗培训(脱产1年)在时间上较为合理,而全科医师规范化培训(脱产3年)在培训效果上更好。结合重庆市基层医疗卫生机构现状与未来发展需求,建议制定和完善以下配套政策:(1)各级政府、培训基地和学员应充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性,遵循医疗卫生事业发展和全科医生培训、评价和使用规律,对基层全科医生培训与职业发展进行一体化设计,制定“过渡期基层医生全科医生培训与职业发展实施方案”,逐步解决培训中“缺乏主动性、与人才使用脱节、缺乏针对性和实效性”等问题。(2)3~5年内持续开展以转岗培训为主、全科住院医师规范化培训为辅,在5年后逐步过渡为全科住院医师规范化培训为主的全科医生培训策略,并加强管理、保证培训质量。(3)修订和完善如《执业医师法》和《医疗卫生机构管理条例》等相关法律法规与配套政策,规范基层医疗卫生机构的全科医学科室设置,完善基层医生的全科执业准入与职业发展要求,逐步建立统一规范的全科医生培训、考核与使用制度。
3.2 激发基层医生参与全科医生培训的积极性,提高全科医学专业注册率 本调查结果显示,仅40.5%的基层医生有全科医生培训经历,其中仅13.1%是自己主动争取的培训机会。按照相关文件规定,经全科医生培训合格后即可申请注册全科医学专业 [8]。但本调查结果显示,在符合全科医生执业注册条件的基层医生中,实际注册率仅为38.0%。因此,全科医生培训的积极性和注册率均较低,其影响因素有以下几方面:(1)培训制度未与职业注册、履行岗位职责等挂钩,缺乏培训压力与动力。目前只有医疗卫生中心被政府强制要求必须设置全科医学岗位,因此乡镇卫生院的医生参加全科医生培训的比例低于社区卫生服务中心;因政府没有明确规定“经培训合格,符合全科医生注册条件的基层医生必须限期注册全科医学专业”而致“注册率较低且缺乏培训动力”;在全科医生培训结束后,因大多数学员的工作岗位、工作方式与内容没有发生任何变化,其培训效果未能在实际工作岗位中得以体现,不能达到“学以致用”而缺乏培训压力。(2)培训目的不够明确,以被动应付式培训为主。一些单位派人参加全科医学培训的主要目的是为了完成上级强制的培训指标,许多医生表示不清楚参加培训的最终目的是为了注册全科医学专业,履行好全科医生职责。(3)培训招生时,未充分考虑各单位“工学矛盾”的现实困难。大部分基层医疗卫生机构的人手较为紧缺,参加培训的学员又多是骨干,而全科医生培训往往需要一定的脱产学习时间 [9],一些单位管理人员表示因“工学矛盾”突出,医生参加全科医生培训会影响现有工作;59.4%的医生也表示工作繁忙、没有时间是阻碍参与培训的主要原因。
综上所述,根据马斯洛关于人的需求层次理论和我国全科医生培训的极大需求,特提出以下策略建议:(1)建议政府借鉴安徽、江苏、福建等5个医疗卫生综合改革试点省市的实践经验,建立统一的全科医生培训、管理和使用制度 [10],制定和完善全科医生岗位设置、执业注册、职责范围、职称晋升等管理细则,切实提高全科医生培训的积极性。(2)强制规定参加全科医生培训并取得合格证的医生必须注册全科医学专业,并注重培训后人才的合理使用,“让合适的人去合适的岗位”,承担全科医生职责,达到“学以致用”“知行合一”“人尽其才”。(3)建立和完善激励机制,鼓励基层医生参加全科医生培训,提高全科医生执业技能与综合素质,做一名真正合格的“健康守门人”。(4)改进选派方式,缓解“工学矛盾”。政府应在遵循全科医生培养目标任务的基础上,综合评估各基层医疗卫生机构医生人才结构和全科医生培训参与情况,分批分段地合理选派医生参加全科医生培训。(5)政府和单位需加大全科医学宣传,在整个社会营造出良好的氛围,使全科医生能主动、积极地接受培训,让全科医生焕发活力、扎根基层。
3.3 兼顾各层次的需求,提高培训内容的针对性和实用性 全科医生培训内容未与我国基层医疗卫生服务内容很好的结合是影响培训效果的桎梏 [11-12]。本调查结果显示,有全科医生培训经历的基层医生中,有67.9%认为全科医生培训内容应更具针对性和实用性,全科医生培训主要包括理论教学、临床轮转和社区实践3个环节,基层医生或管理人员表示在理论培训期间,课程内容较多,且基本采用“灌输式”的教学方式,主要靠自己死记硬背;在最重要的临床轮转和社区实践培训期间,科室轮转较快,往往在上一科室还未真正学好便转向下一个科室,过于形式化,导致整个培训结束后,学员真正掌握的知识与技能较少。本调查结果显示,仅40.9%的基层医生对全科医生培训总体效果评价“很满意”或“满意”。
为此提出全科医生培训内容的改进建议:(1)要进一步明确转岗培训与全科住院医师规范化培训等不同类别培训的目标与定位;(2)优化相应的培训大纲并加强不同类别培训之间的有机衔接;(3)修订培训教材,实现“本土化应用”;(4)应针对不同层次学员采取不同的教学方式,按照“缺什么、补什么”的原则,合理安排教学内容和实践模块 [2];(5)由省市级行政主管部门委托全科医学专委会,组织各培训基地加强带教老师的交流研讨或集体备课,以保证培训内容的一致性、针对性、实用性,确保各培训基地教学质量的同质性。
3.4 将信息技术与医学深度融合,改变传统的培训方式 本调查结果显示,51.1%的基层医生认为全科医生培训方式应更灵活多样,31.1%的基层医生希望参加网络等多种方式自学的培训。目前,我国全科医生培训方式较为单一,根本无法达到预期的培训效果 [13]。为提高全科医生培训的质量,各培训基地应改变面对面单一的培训方式,充分利用现代教育技术和信息化培训手段,如云教学、大规模开放式在线网络课程(MOOC)、模拟仿真教学、翻转课堂等,充分利用三级医院、教学医院的优质教学资源开发全科医生培训的精品网络课程,采用线上和线下结合的培训方式,激发学员的学习动力,培养基层医生利用信息技术提高其自主学习和终身学习的能力,推进基层全科医生队伍建设。
 
4 小结 
加快全科医生培训,尽快建立一支人数众多、遍布城乡、经过正规全科医学教育、接受过规范化全科医生培训的基层全科医生队伍是解决我国当前全科医生数量不足、素质不高的当务之急。本研究实行了严格的质量控制,研究具有科学性和有效性,调查结果具有可靠性,对探索构建重庆市基层医疗卫生机构全科医生队伍建设的良性运行机制以及为逐步建立全科医生制度提供现实数据和决策参考具有重要意义。但由于存在调查的组织管理不够完善、调查员的能力水平局限、被调查医生的时间限制与认真程度不同、作者的理论政策与写作水平有限等因素,致使本调查的样本量不够大、调查质量和研究深度受到影响,有待在今后的研究中持续改进。
 
作者贡献:刘璐璐负责查阅文献、设计问卷、实施调查、数据统计、论文撰写;张绍群作为课题申请人,指导选题与问卷设计,组织实施调查,审阅论文;龚放指导选题,协调保障项目实施等。
本文无利益冲突。
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  (收稿日期:2016-08-25;修回日期:2016-11-23)
  (本文编辑:崔沙沙)