·论著· 
 高龄2型糖尿病患者下肢动脉硬化闭塞症的危险因素研究 
 杨敏,邓辉胜* 
   
  基金项目:国家临床重点专科建设项目(国卫办医函〔2013〕544号)
 400016重庆市,重庆医科大学附属第一医院老年病科
*通信作者:邓辉胜,教授,硕士生导师;E-mail:denghuisheng_ 2004@163.com   
 
  【摘要】 目的 探讨高龄2型糖尿病患者下肢动脉硬化闭塞症(LEAOD)的危险因素。 方法 选取2014年10月—2015年10月在重庆医科大学附属第一医院老年病科住院的高龄2型糖尿病患者187例,根据踝臂指数(ABI)检查结果分为LEAOD组(ABI≤0.9,n=85)和非LEAOD组(ABI>0.9,n=102)。比较两组的一般资料,包括基本情况、合并症/并发症、血压及实验室检查指标。影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。 结果 LEAOD组年龄、病程及血尿酸、胱抑素C、总胆固醇、糖化血红蛋白水平高于非LEAOD组,血红蛋白、清蛋白水平低于非LEAOD组,差异有统计学意义(P<0.05);而两组身高、体质量、BMI及收缩压、舒张压、脉压、血肌酐、三酰甘油、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖水平间差异无统计学意义(P>0.05)。两组男性、吸烟史、饮酒史比例及脑卒中、冠心病、糖尿病肾病、视网膜病变、蛋白尿发生率间差异无统计学意义(P>0.05);而LEAOD组高血压、颈动脉硬化、周围神经病变发生率高于非LEAOD组,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,病程、糖化血红蛋白、高血压是高龄2型糖尿病患者发生LEAOD的独立危险因素(P<0.05),而清蛋白是高龄2型糖尿病患者发生LEAOD的独立保护因素(P<0.05)。 结论 高龄2型糖尿病患者LEAOD发生率较高,长病程、高糖化血红蛋白水平、合并高血压、低蛋白血症是其危险因素,应加强血糖监控及早期综合治疗,以期阻止LEAOD的发生和恶化。
  【关键词】  老年人,80以上;糖尿病,2型;闭塞性动脉硬化;危险因素 
  【中图分类号】R 587.1 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.015
  杨敏,邓辉胜.高龄2型糖尿病患者下肢动脉硬化闭塞症的危险因素研究[J].中国全科医学,2017,20(1):71-75.[www.chinagp.net] 
  YANG M,DENG H S.Risk factors of lower extremity atherosclerotic occlusive disease in elderly patients with type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice,2017,20(1):71-75. 
 
 Risk Factors of Lower Extremity Atherosclerotic Occlusive Disease in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus YANG Min,DENG Hui-sheng* 
 Department of Geriatrics,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China 
 *Corresponding author:DENG Hui-sheng,Professor,Master supervisor;E-mail:denghuisheng_ 2004@163.com 
 
  【Abstract】 Objective  To explore the risk factors for lower extremity atherosclerotic occlusive disease(LEAOD) in elderly patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).
 Methods We performed a retrospective analysis of 187 elderly patients with T2DM who were hospitalized in Department of Geriatrics,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,between October 2014 and October 2015.These patients were divided into two groups based on the value of ankle brachial index(ABI):LEAOD group(ABI≤0.9,n=85) and non-LEAOD group(ABI>0.9,n=102).Comparisons of general data,including basic situation,complication/inheritance,blood pressure and laboratory examination indexes were made between the two groups.Risk factors for LEAOD were analyzed by multivariate Logistic regression.
 Results Compared with the patients in the non-LEAOD group,patients in the LEAOD group were older,and they had longer duration of disease,higher levels of blood uric acid,cystatin C,total cholesterol,glycosylated hemoglobin(HbA1c)(P<0.05),but lower levels of hemoglobin and albumin(P<0.05).The differences in height,body mass,BMI,levels of systolic and diastolic blood pressure,pulse pressure,serum creatinine,triacylglycerol,high-density lipoprotein(HDL) and low-density lipoprotein(LDL) and fasting plasma glucose between the two groups showed no statistical significance(P>0.05).No statistically significant differences were found in the proportion of males,proportion of patients with smoking history, proportion of patients with drinking history,incidences of stroke,coronary heart disease,diabetic nephropathy,retinopathy and albuminuria between the two groups(P>0.05).Patients in the LEAOD group had higher incidences of hypertension,carotid atherosclerosis,peripheral neuropathy than those in the non-LEAOD group did(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis revealed that course of disease,HbA1c and hypertension were the independent risk factors while albumin was the independent protective factor for LEAOD occurring in elderly patients with T2DM(P<0.05).
 Conclusion The morbidity of LEAOD is significantly higher in the elderly patients with T2DM.For elderly patients with T2DM,especially those with long course of disease,high HbA1c level,hypertension,or hypoproteinemia,we should enhance controlling blood glucose level and early comprehensive treatment,in order to prevent the occurrence and deterioration of LEAOD.
  【Key words】  Aged,80 and over;Diabetes mellitus,type 2;Arteriosclerosis obliterans;Risk factors    
 
 
随着社会的发展及老龄人口的增多,下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity atherosclerotic occlusive disease,LEAOD)的发病率逐渐升高,LEAOD是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成,引起下肢动脉狭窄、闭塞,进而导致下肢慢性缺血,多见于老年高血压、糖尿病等患者,其发病缓慢,临床无明显症状,初期常常被忽视,一旦出现如间歇性跛行、静息痛等典型下肢缺血表现时,症状多为晚期,预后较差。LEAOD作为一种糖尿病常见的大血管病变,常引起糖尿病足溃疡、坏疽,是导致下肢截肢的主要原因。有研究发现,2型糖尿病并发LEAOD患者面临截肢的危险及心肌梗死或卒中风险增加 [1]。据文献报道,我国50岁以上糖尿病患者的LEAOD患病率达20%左右,同时年龄越大,LEAOD患病率越高 [2]。本研究旨在探讨高龄2型糖尿病患者LEAOD发生的相关危险因素,以实现早发现、早诊断、早治疗,进而有效阻遏LEAOD的进展。
 1 对象与方法 
1.1 研究对象 选取2014年10月—2015年10月在重庆医科大学附属第一医院老年病科住院的高龄2型糖尿病患者187例。纳入标准:(1)均符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准 [2];(2)年龄≥80岁。排除标准:患有严重急慢性感染、严重肝肾疾病、心功能不全、恶性肿瘤、长期卧床、重度阿尔茨海默病等。根据踝臂指数(ABI)检查结果分为LEAOD组(ABI≤0.9,n=85)和非LEAOD组(ABI>0.9,n=102) [3]。因本研究为回顾性病例研究,不涉及伦理问题,故未签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 资料收集 收集所有患者的年龄、性别、身高、体质量、病程、吸烟史(连续或累积吸烟时间≥6个月)、饮酒史(连续或累积饮酒时间≥1年)及高血压、脑卒中、冠心病、颈动脉硬化、糖尿病肾病、视网膜病变、蛋白尿、周围神经病变等合并症/并发症,并计算BMI。
1.2.2 血压测量 所有患者入院次日进行血压测量,患者取仰卧位,安静休息15 min后,测量右臂肱动脉血压,获得收缩压、舒张压及脉压。其中脉压=收缩压-舒张压。
1.2.3 实验室检查 所有患者入院次日清晨采集空腹静脉血,由本院检验科采用全自动生化仪检测血红蛋白、清蛋白、血肌酐、血尿酸、胱抑素C、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖、糖化血红蛋白等水平。
1.2.4 ABI检查 在25 ℃左右下,患者取仰卧位,采用ABI测定仪(北京福田公司生产的Vasera VS-1000全自动动脉硬化测定仪)通过测量踝部(胫后动脉或足背动脉)的收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值之比,取左右两侧ABI的低值作为患者的ABI。所有ABI检查由同一专业技术人员检查获得。
1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(x   ±s)表示,方差齐时组间比较采用t检验,方差不齐时组间比较采用t′检验;计数资料采用χ2检验;影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

 

 
2 结果 
2.1 LEAOD发生率 高龄2型糖尿病患者LEAOD发生率为45.5%(85/187),其中LEAOD组ABI为(0.71±0.14),非LEAOD组为(1.03±0.08);85例LEAOD患者中,有68例(80.0%)行下肢动脉超声检查,检出下肢动脉节段狭窄27例(31.8%),其中单侧胫后动脉狭窄16例(59.3%)。
2.2 LEAOD临床表现 85例LEAOD患者中,10例(11.7%)有下肢皮温降低、足背动脉搏动减弱;8例(9.4%)有间歇性跛行症状;4例(4.7%)有静息痛;1例(1.2%)伴有下肢溃疡、疼痛;1例(1.2%)伴有糖尿病足;另外61例(71.8%)无明显临床症状。
2.3 两组一般资料比较 两组年龄、病程及血红蛋白、清蛋白、血尿酸、胱抑素C、总胆固醇、糖化血红蛋白水平间差异有统计学意义(P<0.05),而身高、体质量、BMI及收缩压、舒张压、脉压、血肌酐、三酰甘油、HDL、LDL、空腹血糖水平间差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。两组男性、吸烟史、饮酒史比例及脑卒中、冠心病、糖尿病肾病、视网膜病变、蛋白尿发生率间差异无统计学意义(P>0.05),而高血压、颈动脉硬化、周围神经病变发生率间差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。   
2.4 高龄2型糖尿病患者LEAOD影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否发生LEAOD为因变量(赋值:非LEAOD=0,LEAOD=1),以年龄、病程、血红蛋白、清蛋白、血尿酸、胱抑素C、总胆固醇、糖化血红蛋白及高血压(赋值:未发生=0,发生=1)、颈动脉硬化(赋值:未发生=0,发生=1)、周围神经病变(赋值:未发生=0,发生=1)为自变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,病程、糖化血红蛋白、高血压是高龄2型糖尿病患者发生LEAOD的独立危险因素(P<0.05),而清蛋白是高龄2型糖尿病患者发生LEAOD的独立保护因素(P<0.05,见表3)。
 
3 讨论 
随着老龄人口的增多及糖尿病患病率的增加,糖尿病合并LEAOD也在增多,糖尿病性LEAOD是一种常见的大血管并发症,其危险性较非糖尿病患者增加2倍 [4]。LEAOD作为动脉粥样硬化的一种重要表现,可使心脑血管事件发生的危险性和死亡率大幅度增加 [1,5]。对于糖尿病患者来说,合并LEAOD、周围神经病变是糖尿病足发生的危险因素,会导致更高的截肢率和死亡率 [6],将严重影响患者的生存质量。目前相关研究入选患者年龄偏小,LEAOD的发生率相对较低,缺乏高龄人群的相关数据。因LEAOD早期常无明显的临床症状,一旦出现如间歇性跛行、静息痛等典型下肢缺血表现时,症状多为晚期,常造成糖尿病足溃疡、坏疽,发生截肢、需血管重建手术的几率增加,因此有必要了解高龄糖尿病人群LEAOD的危险因素,及早预防与控制,有利于提高生活质量及改善预后。
据文献报道,我国50岁以上糖尿病患者LEAOD的患病率达20%左右 [2]。本研究中LEAOD的发生率为45.5%,明显高于50岁以上糖尿病人群。临床上,LEAOD病程进展隐匿,大多数患者(71.8%)并没有临床症状,只有通过较为敏感的检测方法才能够筛查及诊断。下肢动脉造影为诊断LEAOD的金标准,但因多数老年患者肾功能、治疗态度等多重因素的影响,导致其下肢动脉数字减影血管造影(DSA)或下肢动脉CT血管造影(CTA)检查比例低,目前较为推荐ABI。与下肢动脉造影相比,ABI具有90%以上的灵敏度 [2],同时ABI较下肢血管超声更易操作,故临床上使用广泛。目前ABI≤0.9已被确定为LEAOD的诊断标准 [2]。
本研究回顾性分析在本院老年病科住院的高龄2型糖尿病患者187例,LEAOD发生率为45.5%,明显高于彭金兰等 [7]报道的13.64%。同时经下肢动脉超声筛查出85例LEAOD患者中出现下肢动脉节段闭塞27例(31.8%),分析可能与多数患者下肢动脉仅轻度狭窄,尚未完全闭塞有关。本研究结果显示,LEAOD组患者的年龄、病程和血尿酸、胱抑素C、总胆固醇、糖化血红蛋白水平及高血压发生率均高于非LEAOD组;多因素Logistic回归分析结果显示,病程、糖化血红蛋白、高血压是LEAOD的独立危险因素,即随病程延长、血压升高,可引起血管内皮功能失调及血液中的炎性因子水平增加,促进LEAOD的出现。国外一项治疗合并2型糖尿病的冠心病的随机研究(BARI 2D研究) [8]发现,在糖尿病人群中,脉压增高与LEAOD有相关性,本研究未发现两组在收缩压、舒张压、脉压水平间有差异,考虑目前多数高龄患者血压水平控制良好;本研究为回顾性研究,采用单一血压测量值来反映患者的血压水平可能欠妥,下一步需纳入动态血压监测结果。同时尽管在普通人群中吸烟史是LEAOD的强预测因素 [2],但本研究并未发现吸烟史对LEAOD的重要影响,可能系高龄糖尿病患者目前已戒烟,故停止吸烟时间对是否发生LEAOD的影响尚不清楚。
ADLER等 [9]研究发现糖化血红蛋白水平升高和糖尿病外周动脉病变(PAD)有相关性,糖化血红蛋白每增加1%,PAD的危险性增加28%;国外BARI 2D研究 [8]亦证实糖化血红蛋白是糖尿病患者发生PAD的危险因素。本研究发现LEAOD组糖化血红蛋白水平高于非LEAOD组;多因素Logistic回归分析结果显示,糖化血红蛋白是LEAOD的独立危险因素,说明高龄糖尿病患者LEAOD的发生与血糖控制水平密切相关,尽管大多数高龄糖尿病患者血糖控制达标,但老年人多以餐后血糖升高为主,可能适度降低血糖整体水平有助于阻止LEAOD的发生。
本研究结果显示,LEAOD组颈动脉硬化、周围神经病变发生率高于非LEAOD组,其中LEAOD组颈动脉硬化发生率达44.7%,周围神经病变发生率达60.0%;而两组脑卒中、冠心病、糖尿病肾病、视网膜病变发生率间并无差异。慢性并发症是糖尿病致残、致死的主要原因,糖尿病LEAOD患者合并周围神经病变多,使糖尿病足、下肢溃疡发生风险增加,严重影响了患者的生存质量。目前普遍认为晚期糖基化终末产物(advanced glycationend products,AGEs)在糖尿病患者发生LEAOD的进程中起着重要的作用 [10],这也是糖尿病慢性并发症发生的发病机制。糖尿病慢性并发症起病隐匿,早期不易被发现,呈渐进性发展,当发展到一定阶段后治疗效果不佳,是造成患者致残致死的重要原因。因此,应加强对高危人群的重点筛查,重点筛查糖尿病周围神经病变、血管病变等并发症,还应强化对糖尿病患者的血糖管理。
本研究结果显示,LEAOD组血红蛋白、清蛋白水平低于非LEAOD组;多因素Logistic回归分析结果显示,清蛋白为LEAOD的独立保护因素。近期研究发现清蛋白水平与ABI相关,在已行血管重建术的血液透析合并LEAOD患者中低清蛋白水平可以预测主要不良肢体事件(如截肢、病变血管重建)发生 [11],其机制为透析患者中存在营养不良-慢性炎性反应-心血管事件综合征(malnutrition inflammation atherosclerosis syndrome,MIA综合征) [12],高龄糖尿病患者大多存在肾功能受损现象,营养状况差,合并蛋白质摄入不足,但目前透析前糖尿病肾病、营养不良促进LEAOD患者动脉粥样硬化发生的确切机制尚不清楚,可能与炎性反应有关。
张磊等 [13]研究发现血尿酸水平升高是女性2型糖尿病患者PAD的危险因素。TSENG [14]研究亦发现血尿酸是女性外周动脉疾病患者的独立危险因素。本研究未发现血尿酸是LEAOD的独立危险因素,可能系本研究中男性患者相对较多(51.9%),需进一步论证血尿酸水平在防治糖尿病下肢血管病变中的意义。有研究认为胱抑素C、尿蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio,ACR)是LEAOD的危险因素 [15],本研究发现LEAOD组胱抑素C水平高于非LEAOD组;多因素Logistic回归分析结果显示,胱抑素C并不是LEAOD的危险因素,胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂中的一种,不受年龄、性别、体质量等因素影响,研究者发现胱抑素C与2型糖尿病患者PAD的发生有关 [16],且是可靠的心血管风险预测因子 [17],本研究并未发现有意义可能与高龄2型糖尿病患者基础疾病多、合并高血压肾病有关。BARI 2D研究 [8]中证实ACR是重要的危险因素,但本研究未发现两组蛋白尿发生率间有差异,分析可能是蛋白尿为定性指标,与定量指标ACR存在一定差异,同时因本研究为回顾性研究,多数患者未行ACR,暂不能纳入这一组数据,今后需进一步研究。
本研究主要对本院老年病科高龄2型糖尿病患者LEAOD的危险因素进行研究,分析数据得出的结果可能因收集病例数量有限、病例收集时纳入与排除标准差异、病例记录不完全等造成研究结果偏倚、数据准确性不高。另外本研究为回顾性的病例对照研究,而非前瞻性,入选患者例数较少,对试验结果有一定的影响。
综上所述,高龄2型糖尿病患者LEAOD发生率较高,建议定期对其进行ABI检查,有助于早期诊断。如果存在LEAOD,说明其动脉硬化程度较重,应对动脉硬化的危险因素加以控制,注意血糖监控、营养状况改善,并积极进行抗血小板聚集、他汀类降脂治疗,提高糖尿病患者生活质量,减少心脑血管病变致死率。
 
作者贡献:杨敏、邓辉胜共同进行试验设计与实施、数据收集与统计分析,负责撰写论文、论文修订,并对文章负责。
本文无利益冲突。
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  (收稿日期:2016-08-12;修回日期:2016-11-28)
  (本文编辑:崔沙沙)