·论著· 
 慢性肺源性心脏病患者生命质量与临床客观指标的相关性研究 
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 阮景昊1,周甲东2,万崇华 1*,赵芝焕2,吴斌3,黎东明3,陈敏3 
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  基金项目:国家自然科学基金资助项目(30860248、71373058);广东省科技计划项目(2013B021800074)
 1.523808 广东省东莞市,广东医科大学人文与管理学院 广东医科大学生命质量与应用心理研究中心
2.650032 云南省昆明市,昆明医科大学第一附属医院呼吸内科
3.524023 广东省湛江市,广东医科大学附属医院呼吸内科
*通信作者:万崇华,教授,博士生导师;E-mail:wanchh1964@qq.com   
  【摘要】 目的 了解慢性肺源性心脏病(CPHD)患者生命质量与临床客观指标的相关性。 方法 选取2010年1月—2011年3月,昆明医科大学第一附属医院和昆明医科大学第二附属医院呼吸内科收治的急性加重期CPHD患者140例。对患者进行问卷调查,内容包括基本情况和慢性病患者生命质量测定量表体系中的CPHD量表(2版)〔QLICD-CPHD(V2.0)〕,其中QLICD-CPHD(V2.0)包括生理功能(PHD)、心理功能(PSD)、社会功能(SOD)、疾病特异模块(SPD)4个领域。通过查阅病历收集患者的临床客观指标,包括血常规、尿常规、血生化检查、血气分析及肺功能检查等。采用简单相关分析和典型相关分析探讨QLICD-CPHD(V2.0)各领域及量表总得分与临床客观指标的相关性。 结果 CPHD患者PHD、PSD、SOD、SPD及总量表的标准化得分分别为(54.5±13.1)、(59.5±16.1)、(63.0±15.5)、(59.0±16.6)、(58.9±12.5)分。简单相关分析结果显示,氯离子、pH与患者PHD得分呈线性正相关,二氧化碳分压(PCO2)、体温(TEMP)与患者PHD得分呈线性负相关(P<0.05);氯离子、红细胞计数与PSD得分呈线性正相关,TEMP与PSD得分呈线性负相关(P<0.05);尿比重与SOD得分呈线性负相关,氧分压(PO2)、第1秒用力呼气末容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)与SOD得分呈线性正相关(P<0.05);ALT、AST、总胆红素、氯离子与SPD得分呈线性正相关,TEMP与SPD得分呈线性负相关(P<0.05);ALT、钠离子、氯离子与量表总得分呈线性正相关,TEMP与量表总得分呈线性负相关(P<0.05)。典型相关分析共获得4对典型变量,其中1对典型变量的典型相关系数r1=0.411,P<0.05。典型变量与原变量的相关性分析结果显示,典型变量的相关关系主要表现为钠离子、氯离子与PHD、PSD、SPD得分间的正相关,PCO2、TEMP与PHD、PSD、SPD得分间的负相关。 结论 CPHD患者的PHD得分最低,钠离子、氯离子、PCO2、TEMP与患者生命质量的相关性较高,治疗过程中应重点关注,以提高CPHD患者的生命质量。
  【关键词】  肺心病;生活质量;临床客观指标;相关性 
  【中图分类号】R 541.5 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.010
  阮景昊,周甲东,万崇华,等.慢性肺源性心脏病患者生命质量与临床客观指标的相关性研究[J].中国全科医学,2017,20(1):45-50.[www.chinagp.net] 
  RUAN J H,ZHOU J D,WAN C H,et al.Correlation between quality of life and values of clinical objective indicators in chronic pulmonary heart disease[J].Chinese General Practice,2017,20(1):45-50. 
 
 Correlation between Quality of Life and Values of Clinical Objective Indicators in Chronic Pulmonary Heart Disease RUAN Jing-hao1,ZHOU Jia-dong2,WAN Chong-hua 1*,ZHAO Zhi-huan2,WU Bin3,LI Dong-ming3,CHEN Min3 
 1.Research Center for Quality of Life and Applied Psychology,School of Humanities and Management,Guangdong Medical University,Dongguan 523808,China
2.Department of Respiratory Medicine,First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650032,China
3.Department of Respiratory Medicine,Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524023,China 
 *Corresponding author:WAN Chong-hua,Professor,Doctoral supervisor;E-mail:wanchh1964@qq.com 
 
  【Abstract】 Objective  To investigate the correlation between quality of life and values of clinical objective indicators in chronic pulmonary heart disease(CPHD).
 Methods One hundred and forty acute exacerbated CPHD patients admitted to Department of Respiratory Medicine,First Affiliated Hospital of Kunming Medical University and Department of Respiratory Medicine,Second Affiliated Hospital Kunming Medical University from January 2010 to March 2011 were enrolled in this study.A questionnaire survey was conducted in the patients,which included the basic conditions,and QLICD-CPHD(V2.0),one of the quality of life instruments,covering 4 domains,such as PHD,PSD,SOD and SPD.The values of patients′ clinical objective indicators consisted of routine blood tests,routine urine examination,blood biochemical tests,blood gas analysis and pulmonary function tests were also collected from the medical records.The relationship between total score,the domains scores of QLICD-CPHD(V 2.0) and the results of clinical objective indicators were analyzed via statistical methods of simple correlation and canonical correlation. 
 Results The standard scores of PHD,PSD,SOD and SPD and the total score of quality of life in CPHD patients were(54.5±13.1),(59.5±16.1),(63.0±15.5),(59.0±16.6),(58.9±12.5),respectively. Simple correlation analysis results showed that levels of chloridion and pH had a positive linear correlation whereas partial pressure of carbon dioxide(PCO2) and temperature(TEMP) had a negative linear correlation with PHD scores(P<0.05);levels of chloridion and red blood cell count were positively and linearly while TEMP was negatively and linearly correlated with PSD scores(P<0.05);specific gravity of urine presented a negative linear correlation while partial pressure of oxygen(PO2) and FEV1/FVC ratio demonstrated a positive linear correlation with SOD scores(P<0.05);the levels of ALT,AST,total bilirubin and chloridion had a positive linear correlation while TEMP had a negative linear correlation with SPD scores(P<0.05);the levels of ALT,sodion,and chloridion were positively and linearly while TEMP was negatively and linearly correlated with the total score of quality of life(P<0.05).A total of 4 pairs of canonical variables were obtained through canonical correlation analysis,of which,the canonical coefficient r1 of 1 pair of canonical variables was 0.411,P<0.05.Correlation analysis of canonical variables with original variables demonstrated that,levels of sodion and chloridion presented positive correlations while PCO2 and TEMP showed negative correlations with PHD,PSD,SPD scores.
 Conclusion The scores of PHD of CPHD patients are lowest of the 4 domains.The levels of sodium,chlorine,PCO2 and TEMP are strongly correlated with quality of life,so in the treatment of CPHD,these indicators should be given significant attention in order to improve the quality of life.
  【Key words】  Pulmonary heart disease;Quality of life;Clinical objective indicators;Correlation    
 
  
  
慢性肺源性心脏病(CPHD)是指由肺部胸廓或肺动脉慢性病变引起的肺循环阻力增高,最终导致肺动脉高压和右心室肥大,伴或不伴右心力衰竭的一类心脏病 [1]。作为慢性呼吸系统疾病的一种,CPHD具有病程长、复发率高、临床治疗多为干预治疗、难以采用治愈率评价治疗效果等特点,患者健康状况常根据血气分析、肺功能检查等临床客观指标来判断。患者报告结局(PROs)是以患者自身感受为基础并釆用量表学方法对个体健康状况进行的测量,是在生命质量(QOL)基础上发展起来的评价指标。PROs以“人”为中心,重视患者的主观感受,从患者角度获取临床相关资料,是患者健康状态的具体反映,是同类测量方法在发展过程不同阶段的表现形式。因此,PROs量表与QOL量表难以截然分开,国外直接并列使用,称为PROs/QOL工具库 [2-3]。本研究认为,当用于评价患者临床疗效时,可以直接将患者的QOL代替为PROs [4],故本文中该两个术语等同。本研究采用本土化的慢性病患者生命质量测定量表体系中的CPHD量表(2版)〔QLICD-CPHD(V2.0)〕  [5],结合血常规、尿常规、血生化检查、血气分析及肺功能等检查结果,分析CPHD患者生命质量与临床客观指标的相关性,进而探讨CPHD患者生命质量的影响因素,从而为CPHD患者生命质量的提升提供有效依据。
 1 对象与方法 
1.1 研究对象 选取2010年1月—2011年3月,昆明医科大学第一附属医院和昆明医科大学第二附属医院呼吸内科收治的急性加重期CPHD患者140例。CPHD的诊断标准参照《慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效判断标准》 [6]。纳入标准:(1)具有一定读写能力,文化程度为小学及以上;(2)对调查表示理解,并签署知情同意书。排除标准:(1)语言表达存在障碍;(2)入院时病情危重,意识不清,无法清楚表达自身真实感受。本研究通过了广东医科大学附属医院伦理委员会的批准,纳入患者均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 问卷调查 由调查员以医生身份进行问卷发放,并向患者简单介绍调查目的和意义。问卷内容包括患者的基本情况和QLICD-CPHD(V2.0),患者可根据自身情况在入院当天或第2天完成问卷填写。问卷回收时进行审核检查,如有缺失值立即进行返填。共发放问卷140例,回收有效问卷140例,问卷有效回收率为100.0%。
1.2.1.1 基本情况 包括性别、年龄、文化程度、职业、家庭经济条件、参保情况等,均根据患者主观填写。
1.2.1.2 QLICD-CPHD(V2.0) (1)量表内容:该量表由适用于各种慢性病患者生命质量的共性模块(QLICDGM)和反映CPHD患者相对重要且特有内容的疾病特异模块(SPD)两大部分组成。其中,QLICDGM包括3个领域9个维度共28个条目,分别为生理功能(PHD)9个条目、心理功能(PSD)11个条目、社会功能(SOD)8个条目;SPD包括6个维度共16个条目,分别为咳嗽咳痰4个条目、肺功能不全6个条目、心力衰竭3个条目、肺性脑病1个条目、吸氧1个条目、特殊心理对生活的影响1个条目。(2)计分方法:量表包括正性条目和负性条目,均采用5点等距计分法,正向条目的得分越高表明患者生命质量越好,负向条目的得分越高表明患者生命质量越差。计分时对负向条目的得分进行正向转换,转换分=6-原始得分。采用极差法计算各领域及量表总得分的标准化得分,标准化得分=(原始得分-最小得分)×100/(最大得分-最小得分) [7]。(3)量表信效度:王国辉等 [8]对QLICD-CPHD(V2.0)的信效度进行了评价,结果显示,量表大多数条目与其领域的相关系数r>0.500,高于与其他领域的r值;探索性因子分析和结构方程模型分析显示量表结构效度较好;以简明生活质量评价量表(SF-36)为校标,其与量表相关领域的r值为0.560~0.670,表明量表效标效度一般;各领域及总量表内部的一致性系数≥0.750,重侧信度≥0.927,分半信度≥0.712,表明量表信度较好;治疗前后各领域及绝大多数条目得分的配对t检验示差异均有统计学意义(P<0.05),标准化反应均数为0.100~0.540,表明量表反应度良好;绝大多数患者可在15 min内完成检测。与SF-36相比,其灵敏度和特异度较高 [9],可以作为CPHD患者生命质量的评价工具。
1.2.2 临床资料收集 通过查阅病历的方法,收集患者的临床客观指标,包括血常规、尿常规、血生化检查、血气分析及肺功能检查指标。
1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件和SAS 9.3统计软件进行数据处理。计量资料以(x   ±s)表示,QLICD-CPHD(V2.0)各领域及量表总得分与临床客观指标的相关性分析采用简单相关分析和典型相关分析。简单相关分析只孤立考虑单个变量X与单个变量Y间的相关性,未考虑X、Y组内各变量间的相关性;典型相关分析是简单相关分析、多重相关分析的推广,是研究两组变量间相关性的一种统计学方法,在所有线性组合中,找一对相关系数最大的线性组合,用这个组合的单相关系数表示两组变量的相关性,从而找出更加综合、更具代表性的指标 [10]。将简单相关分析中具有相关性的临床客观指标变量作为典型标量V,将QLICD-CPHD(V2.0)各领域得分作为典型变量U,进行典型相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
 2 结果 
2.1 CPHD患者基本情况 140例患者中,男110例(78.6%),女30例(21.4%);年龄53~94岁,平均年龄(72.6±9.1)岁;文化程度为小学37例(26.4%),初中44例(31.4%),高中/中专38例(27.1%),大专12例(8.6%),本科及以上9例(6.5%);职业为工人63例(45.0%),干部38例(27.1%),其他39例(27.9%);家庭经济条件处于中等水平119例(85.0%),其他21例(15.0%);参加城镇职工医疗保险128例(91.4%),其他12例(8.6%)。
2.2 CPHD患者QLICD-CPHD(V2.0)得分情况 患者总量表的原始得分为(129.8±21.1)分,标准化得分为(58.9±12.5)分。量表各领域得分见表1。
2.3 CPHD患者临床客观指标情况 本研究收集的临床客观资料较多,经相关分析证实与CPHD患者生命质量相关的临床客观指标的检测范围及平均值见表2。
 
2.4 CPHD患者QLICD-CPHD(V2.0)各领域及量表总得分与临床客观指标的相关性分析
2.4.1 简单相关分析 氯离子、pH与患者PHD得分呈线性正相关(P<0.05),二氧化碳分压(PCO2)、体温(TEMP)与患者PHD得分呈线性负相关(P<0.05);氯离子、红细胞计数与PSD得分呈线性正相关(P<0.05),TEMP与PSD得分呈线性负相关(P<0.05);尿比重与SOD得分呈线性负相关(P<0.05),氧分压(PO2)、第1秒用力呼气末容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)与SOD得分呈线性正相关(P<0.05);ALT、AST、总胆红素、氯离子与SPD得分呈线性正相关(P<0.05),TEMP与SPD得分呈线性负相关(P<0.05);ALT、钠离子、氯离子与量表总得分呈线性正相关(P<0.05),TEMP与量表总得分呈线性负相关(P<0.05,见表3)。
  
2.4.2 典型相关分析 以简单相关分析中与QLICD-CPHD(V2.0)得分具有相关性的临床客观指标为X集合(X1=ALT、X2=AST、X3=总胆红素、X4=钠离子、X5=氯离子、X6=红细胞计数、X7=尿比重、X8=pH、X9=PO2、X10=PCO2、X11=TEMP、X12=FEV1/FVC),以QLICD-CPHD(V2.0)各领域得分为Y集合(Y1=PHD得分、Y2=PSD得分、Y3=SOD得分、Y4=SPD得分),进行典型相关分析。共获得4对典型变量,其中1对典型变量的典型相关系数r1=0.411,P<0.05,该典型变量包含了51.9%的信息量(见表4)。
典型变量与原变量相关性分析结果显示,典型变量的相关关系主要表现为钠离子、氯离子与PHD、PSD、SPD得分间的正相关,PCO2、TEMP与PHD、PSD、SPD得分间的负相关(见表5、6)。
冗余度分析结果显示,第1对典型变量中,V1可以解释X集合总变异的12.6%,同时包含Y集合3.6%的信息;U1可以解释Y集合总变异的44.2%,同时包含X集合12.9%的信息。
 
 
 
3 讨论 
目前,全世界死于呼吸系统疾病者占全部死亡病例的1/4,其中肺源性心脏病占较大比例 [11]。生命质量是评价疾病预防和治疗效果的重要指标 [12],是人们对自身身体状况、心理功能、社会能力的一种感觉体验。
本研究结果显示,CPHD患者的SOD得分最高,其次是PSD和SPD,PHD得分最低。PHD主要反映了患者的食欲、睡眠、大小便等基本生理功能,以及身体是否疼痛和劳累等情况。该模块得分较低,可能是因为CPHD是一种严重危害身体健康的肺部疾病,绝大多数是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的结果,目前尚缺乏治愈方法,只能根据病情控制感染和解痉平喘药物对症治疗。CPHD的合并症较多,主要包括呼吸道感染、呼吸衰竭、肺性脑病、电解质紊乱及多系统器官衰竭等,甚至可直接导致患者死亡 [13]。本研究纳入患者的平均年龄为(72.6±9.1)岁,何晓烨等 [14]的研究结果显示年龄越大患者的生命质量评分越低,即生命质量随年龄增大而变差。PSD主要反映患者的心理情况,慢性病易增加患者抑郁情绪的易感性,产生持久的心境低落 [15]。CPHD患者在长期忍受疾病折磨的同时,其心理健康状况也会发生较大改变,故其PSD得分不高。
影响CPHD患者生命质量的因素较多,包括社会人口学因素 、生理因素 、心理因素 、临床因素等 [16],故本研究采用可综合反映多个因素集团相互关系的典型相关分析进行研究。典型相关分析结果显示,血生化检查中的钠离子、氯离子越低,患者PHD、PSD、SPD状况越差,生命质量越差;血气分析中PCO2、TEMP越高,患者PHD、PSD、SPD状况越差,生命质量越差。在CPHD患者中,由于机体肺功能下降和通气障碍,出现酸碱失调和离子紊乱较为常见。人体内钠离子、氯离子过低,会出现低钠血症和低氯血症。氯离子过低会导致代偿性呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒,低钠血症则会引起恶心、呕吐、腹胀、嗜睡、困倦等症状,使患者主观上认为病情很严重,产生消极心态。生理和心理的双重作用严重影响了患者的生命质量,这与邓先元 [17]的研究结果一致。BRUNO等 [18]描述了酸碱平衡紊乱的病理生理机制及其对患者死亡率的影响,指出重视血液中的钠离子、氯离子含量有助于正确的诊断和靶向治疗。另外,CPHD患者常因呼吸道感染而诱发心肺功能不全,而呼吸道感染易导致患者TEMP升高。TEMP升高一方面可以导致产热增加,机体必须加速散热,以尽可能调整TEMP,从而导致心率增快,加重了心脏负担;另一方面也可以影响机体的消化功能,导致体内消化酶活性降低,从而出现食欲不振、腹胀等症状;同时,TEMP升高还可以导致大脑皮质过度兴奋,出现烦躁不安、头痛等症状。持续的TEMP升高最终会导致机体防御疾病能力下降,增加了继发其他感染的风险,导致生命质量的降低。PCO2是指溶解于血液中的二氧化碳分子产生的压力,PCO2过高可导致高碳酸血症,患者出现各种精神神经障碍症状,称为肺性脑病。肺性脑病可表现为头痛、头昏、记忆力减退、精神不振、工作能力降低等,继而可出现不同程度的意识障碍,轻者呈嗜睡、昏睡状态,重则昏迷 [19],严重降低了患者的生命质量,与COOPER等 [20]的研究结果一致。慢性阻塞性肺疾病与CPHD均属于慢性呼吸系统疾病,部分慢性阻塞性肺疾病患者随着病情的加剧,会发展为CPHD。MONTES等 [21]认为,PCO2与严重慢性阻塞性肺疾病患者的生存率和死亡率相关。SAHIN等 [22]将122例严重慢性阻塞性肺疾病患者分为高碳酸血症组和正常组,通过比较得出降低血液中PCO2可明显增加康复护理计划有效性、提高患者生命质量的结论。
本研究的冗余度分析结果显示,该对典型变量对生命质量的解释程度较低,表明选取的临床客观指标只能反映患者小部分的生命质量。同时这也反映出影响CPHD患者生命质量的因素较多,要求在量表的研制、开发与应用,以及客观数据收集方面,应考虑到包括社会人口学因素、生理心理因素、临床因素等多个方面。
综上所述,在CPHD的临床客观指标中,钠离子、氯离子、PCO2、TEMP与患者生命质量的相关性较高。临床医生应对血液中钠离子、氯离子的降低,PCO2和TEMP的升高予以重视,在利用药物等手段缓解患者生理病痛的同时,积极开展健康教育、心理治疗,综合考虑患者在患病期间存在的各种影响因素,从多个方面提高患者的生命质量。
 
作者贡献:阮景昊进行文章构思与设计,整理数据并进行统计学分析,撰写论文;周甲东、赵芝焕进行数据收集和整理;吴斌、黎东明、陈敏进行结果的分析与解释;万崇华进行研究实施与可行性分析、文章英文修订、质量控制及审校,并对文章负责。
本文无利益冲突。
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  (收稿日期:2016-07-27;修回日期:2016-11-21)
  (本文编辑:王凤微)