·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究· 
 公费医疗患者对社区首诊制的接受度及影响因素研究 
 乔岩,李文祯,宋兴月,陈雅雯,李静,杨婷婷,刘巧艳,王晓君,殷晓旭,卢祖洵* 
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  基金项目:湖北省分级医疗制度研究(WJ2015GA001)
 430030 湖北省武汉市,华中科技大学同济医学院公共卫生学院
*通信作者:卢祖洵,教授,博士生导师;E-mail:zuxunlu@yahoo.com  
  【摘要】 目的 了解公费医疗患者对社区首诊制的接受度,并探讨其影响因素。 方法 于2015年7—11月在武汉市随机抽取非医学高等院校举办的社区卫生服务中心(CHCs)4家,选取研究期间至该4家CHCs就诊的公费医疗患者1 200例。采用课题组自行设计的《社区居民问卷调查表》对纳入患者进行调查,主要内容包括患者的基本情况、就诊行为、健康状况、对社区首诊制的意愿和认知、对CHCs的评价。采用多因素Logistic回归分析探讨公费医疗患者对社区首诊制接受度的影响因素。 结果 共回收有效问卷1 162份,问卷有效回收率为96.8%。其中782例(67.3%)公费医疗患者了解社区首诊制相关政策,862例(74.2%)愿意接受社区首诊制。不同性别、文化程度、家庭人均月收入、自评健康状况得分患者的社区首诊制接受率比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同年龄、年就诊次数,以及是否了解社区首诊制相关政策、是否认为CHCs诊疗水平能够满足居民常见病诊治、是否认为CHCs医疗设备能够满足居民常见病诊治、是否认为CHCs药品配备能够满足居民常见病诊治、是否对CHCs服务感到满意患者的社区首诊制接受率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,年龄、是否了解社区首诊制相关政策、是否对CHCs服务感到满意是公费医疗患者对社区首诊制接受度的影响因素(P<0.05)。 结论 公费医疗患者对社区首诊制的接受度较高,从患者角度分析社区首诊制在我国实施有较好的可行性。年龄、是否了解社区首诊制相关政策、是否对CHCs服务感到满意是其影响因素,建议加大对社区首诊制的宣传力度,提高患者对社区首诊制内涵的理解,同时进一步提升社区卫生服务水平,以促进社区首诊制的全面实施。
  【关键词】  社区首诊制;患者;公费医疗;接受度;影响因素分析 
  【中图分类号】R 197 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.009
  乔岩,李文祯,宋兴月,等.公费医疗患者对社区首诊制的接受度及影响因素研究[J].中国全科医学,2017,20(1):40-44.[www.chinagp.net] 
  QIAO Y,LI W Z,SONG X Y,et al.Acceptance of gatekeeper system of patients with state medicine and influencing factors[J].Chinese General Practice,2017,20(1):40-44. 
 
 Acceptance of Gatekeeper System of Patients with State Medicine and Influencing Factors QIAO Yan,LI Wen-zhen,SONG Xing-yue,CHEN Ya-wen,LI Jing,YANG Ting-ting,LIU Qiao-yan,WANG Xiao-jun,YIN Xiao-xu,LU Zu-xun* 
 School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China 
 *Corresponding author:LU Zu-xun,Professor,Doctoral supervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com 
 
  【Abstract】 Objective  To investigate the acceptance of gatekeeper system among patients with state medicine and to explore its influence factors.
 Methods Four community health service centers(CHCs) held by non-medical institutions of higher learning in Wuhan from July to November in 2015 were randomly selected,and 1 200 patients with state medicine and came to CHCs for medical treatment during this period were selected.The Questionnaire Survey of Community Residents designed by research groups was used in this study,and it mainly included patients′ basic data,seeking health care behaviors,health condition,intention and cognition of gatekeeper system and evaluation of CHCs.Multivariate Logistic regression analysis were used to explore the influencing factors of the acceptance of gatekeeper system among patients with state medicine.
 Results A total of 1 162 valid questionnaires were collected,and the effective response rate was 96.8%.Of these,782(67.3%) patients with state medicine were familiar with the gatekeeper system and 862(74.2%) were willing to accept it.There was no significant difference in the acceptance rate of the gatekeeper system among patients with different gender,educational degree,family monthly income and self-rated health status scores(P>0.05);there was significant difference in the acceptance rate of the gatekeeper system among patients with different age,different annual visiting times,and whether patients understand the gatekeeper system,whether patients believed that the diagnosis and treatment level,the medical equipment or drugs supply of CHCs can meet the diagnosis and treatment requirement of common diseases,and whether patients are satisfied with CHCs services(P<0.05).The results of multivariate Logistic regression analysis showed that age,whether patients understand the gatekeeper system,whether patients are satisfied with CHCs services significantly influence the acceptance of the gatekeeper system(P<0.05).
 Conclusion The acceptance of gatekeeper system among patients with state medicine is relatively high,and it is feasible to implement gatekeeper system from the analyzing perspectives of patients.Age,whether patients understand the relevant policies of the gatekeeper system and whether they are satisfied with the CHCs services are its influencing factors.It is suggested to enhance propaganda work of gatekeeper system,improve patients′ understanding of its connotation,and further improve community health services levels at the same time,so as to promote the full implementation of gatekeeper system.
  【Key words】  Gatekeeper system;Patients;State medicine;Acceptance;Root cause analysis    
  
  
公费医疗制度是一项为国家工作人员提供免费或基本免费医疗服务的社会医疗保障制度 [1],其覆盖人群长期遵循较为严格的社区首诊制,对该制度有着较为深刻的认识和体验。虽然随着公费医疗制度改革的全面实施,公费医疗覆盖人群逐渐缩小,但目前仍有部分大型企事业单位实行该项制度 [2]。为明确当前我国实施社区首诊制的可行性,本研究对非医学高等院校的公费医疗首诊患者进行了调查,分析其对社区首诊制的接受度及影响因素,进而为评价社区首诊制的可行性提供依据。
 1 对象与方法 
1.1 研究对象 于2015年7—11月在武汉市随机抽取非医学高等院校举办的社区卫生服务中心(community health service centers,CHCs)4家,选取研究期间至该4家CHCs就诊的公费医疗患者1 200例,以问卷有效回收的1 162例为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)意识清楚,具有较好的语言沟通能力。排除标准:问卷理解存在障碍。本研究通过了华中科技大学同济医学院公共卫生学院预防医学伦理委员会的批准,纳入患者均知情同意。
1.2 研究方法 在参照文献[3-5]的基础上设计《社区居民问卷调查表》,对纳入患者进行调查。主要内容为:(1)患者的基本情况,包括性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入等。(2)就诊行为,包括年就诊次数等。(3)健康状况,包括自评健康状况得分等(得分范围为0~100分)。(4)对社区首诊制的意愿和认知,包括是否了解社区首诊制相关政策、是否愿意接受社区首诊制(以“非常愿意”“愿意”为接受,否则为不接受)。(5)对CHCs的评价,包括是否认为CHCs诊疗水平能够满足居民的常见病诊治、是否认为CHCs医疗设备能够满足居民的常见病诊治、是否认为CHCs药品配备能够满足居民的常见病诊治、是否对CHCs的服务感到满意。其中对CHCs服务的满意度评价采用国际上使用较为广泛的《欧洲患者满意度调查量表2006》,共23个条目,均采用五分制计分法,1分=非常不满意、5分=非常满意,将各条目总得分折算为百分制,以≥60分为满意 [6-8]。共发放问卷1 200份,回收有效问卷1 162份,问卷有效回收率为96.8%。
1.3 质量控制 由经过统一培训的调查员,采用“一对一”的方式进行调查。有独立完成能力的患者可自行填写,部分不明白问题由调查员及时给予解释;存在视力障碍或行动不便的患者,由调查员不加暗示地逐条阅读,患者自行选择答案并由调查员代为填写。问卷完成后,调查员现场核查问卷,对漏填项或明显错填项进行及时补充和修正。
1.4 统计学方法 问卷回收后统一编码,采用EpiData 3.1软件建立数据库,采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验;公费医疗患者对社区首诊制接受度的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析,纳入标准和剔除标准分别为α=0.05和β=0.10。以P<0.05为差异有统计学意义。
 2 结果 
2.1 一般情况 1 162例公费医疗患者中,男588例(50.6%),女574例(49.4%);年龄21~93岁,平均年龄(54.1±16.4)岁;文化程度为中学及以下83例(7.1%),大学及以上1 079例(92.9%);家庭人均月收入≤4 000元163例(14.0%),4 001~7 499元708例(60.9%),≥7 500元291例(25.1%);年就诊次数≤3次473例(40.7%),≥4次689例(59.3%);自评健康状况得分≤60分118例(10.1%),61~84分740例(63.7%),≥85分304例(26.2%)。
2.2 对CHCs的评价及对社区首诊制的意愿和认知 782例(67.3%)了解社区首诊制相关政策,862例(74.2%)愿意接受社区首诊制。788例(67.8%)公费医疗患者认为CHCs诊疗水平能够满足居民的常见病诊治,754例(64.9%)认为CHCs医疗设备能够满足居民的常见病诊治,686例(59.0%)认为CHCs药品配备能够满足居民的常见病诊治,769例(66.2%)对CHCs服务感到满意。
2.3 不同特征公费医疗患者对社区首诊制的接受率比较 不同性别、文化程度、家庭人均月收入、自评健康状况得分患者的社区首诊制接受率比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同年龄、年就诊次数,以及是否了解社区首诊制相关政策、是否认为CHCs诊疗水平能够满足居民常见病诊治、是否认为CHCs的医疗设备能够满足居民常见病诊治、是否认为CHCs的药品配备能够满足居民常见病诊治、是否对CHCs服务感到满意患者的社区首诊制接受率比较,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。
2.4 公费医疗患者对社区首诊制接受度影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否愿意接受社区首诊制为因变量(赋值:是=1,否=0),以单因素分析中的各项指标为自变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,年龄、是否了解社区首诊制相关政策、是否对CHCs服务感到满意是公费医疗患者对社区首诊制接受度的影响因素(P<0.05,见表2)。

 3 讨论 
3.1 患者对CHCs的服务能力较为认可、满意度较高,对社区首诊制的接受度较高 研究结果显示,分别有67.8%、64.9%、59.0%的患者认为CHCs的诊疗水平、医疗设备、药品配备能够满足居民的常见病诊治; 66.2%的患者对CHCs的服务感到满意,CHCs的服务能力得到认可。近年来,我国投入大量人力、物力及财力加强基层医疗建设,CHCs的药品配备逐步完善,医疗设备更加先进,硬件设施也明显提高。另外,国家也加大了对全科医生的培训力度,提升了基层医生的医疗水平,进一步提高了CHCs的综合服务能力。患者的接受度是社区首诊制能否全面推行的重要决定因素 [9],本研究中74.2%的患者愿意接受社区首诊制,高于田国栋等 [9]、胡霞等 [10]、赵影等 [11]的研究结果。表明公费医疗患者对社区首诊制的接受度较高,社区首诊制具有较好的可行性。
3.2 患者的年龄、对社区首诊制的了解程度影响其对社区首诊制的接受度 本研究结果显示,与年龄≤45岁和46~59岁患者相比,年龄≥60岁患者更愿意接受社区首诊制。可能原因为:(1)年龄较大的患者在CHCs就诊次数更多,对环境和就医流程较为熟悉;(2)CHCs距离社区较近,患者就诊更加便捷;(3)年龄较大的患者遵循社区首诊制时间更长、对制度更加熟悉。本研究中,67.3%的患者表示了解社区首诊制的相关政策,而了解社区首诊制相关政策的患者对社区首诊制的接受度更高。对社区首诊制比较了解的患者知晓社区卫生服务理念、社区首诊制的相关制度,可以正确认识到社区首诊制的重要性和合理性,愿意接受且遵守该项制度。
3.3 满意社区卫生服务的患者更愿意接受社区首诊制 本研究发现,对CHCs满意度较高的患者更愿意接受社区首诊制。CHCs患者数量较大医院少、候诊时间短,
 
 表1  不同特征公费医疗患者对社区首诊制的接受率比较〔n(%)〕
 Table 1   Comparison of acceptance rate of gatekeeper system among patients with different characteristice with state medicine   
 表格较大详见pdf文件
 表2   公费医疗患者对社区首诊制接受度影响因素的多因素Logistic回归分析 
 Table 2   Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of gatekeeper system acceptance among patients with state medicine  
 表格较大详见pdf文件
医生有足够的时间与患者沟通,同时,由于患者比较固定,医患之间更容易建立信任关系,患者就医体验比较好,因此更容易接受社区首诊制。社区卫生服务机构的服务能力是制约社区首诊制发展的最大问题 [12-13],患者对CHCs医生的诊疗水平满意度较高,加上CHCs固有的优势,患者因此更愿意接受社区首诊制。
 
 
4 建议 
4.1 加大宣传力度,引导患者树立正确就医观念 加强对社区首诊制的宣传,引导患者深入了解社区卫生服务内涵,转变传统就医观念。本研究结果表明,对政策较为了解的患者更愿意接受社区首诊制,因此,可利用多种媒介对CHCs和全科医师服务模式进行宣传,提高社区首诊制的接受率,引导患者选择在CHCs就医。由于我国建立的医疗体系是多层次的,各级医院按能力分级承担医疗压力,CHCs的职责是提供基本医疗服务和基本公共卫生服务,对于病情复杂、难以治疗的疾病一旦确诊可通过CHCs向上级医院转诊治疗,各级医院各司其职,避免常见病患者占用大医院的医疗资源,因此宣传中应重点宣传CHCs的功能定位,让患者可以正确认识CHCs职责。
4.2 提升CHCs的服务能力和全科医生的服务意识,促进社区首诊制实施 基本药物制度实施以来,CHCs药品配备已基本满足居民的常见病诊治,但仍有部分疾病找不到相应的治疗药物 [14-15],国家应适当扩大基本药物目录范围,制定更完善的国家基本药物目录,增加CHCs药品种类。此外,CHCs诊疗设备使用年限较久,检查结果精确度不高,且缺少较为高级的生化分析仪、彩超机等 [16],应加大政府财政投入,为CHCs购置新的检查设备,完善CHCs的医疗设施。此外,还应进一步完善全科医生的培养及再教育,提高CHCs医生的诊疗水平,改变患者对CHCs医疗能力差的看法;同时,加强全科医生的服务意识,提高患者满意度,促进社区首诊制的实施。
综上所述,公费医疗人群长期遵守社区首诊制,对该制度体验较为深刻。国家在实施社区首诊制的过程中担心此制度不容易被接受,但本研究结果显示,公费医疗覆盖的首诊人群对社区首诊制的接受度较高。故基于患者角度,社区首诊制在我国的实施具有一定可行性。
 
作者贡献:乔岩负责数据收集和统计学分析,撰写文章,分析和解释结果,并负责文章修订;李文祯负责数据整理,参与结果的分析与解释、文章修订、研究的实施与可行性分析;宋兴月、陈雅雯、李静、杨婷婷、刘巧艳、王晓君负责数据收集;殷晓旭参与文章修订;卢祖洵负责文章的构思与设计,文章的质量控制及审校,对文章整体负责,监督管理。
本文无利益冲突。
 
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 【编后语】 
 医生是社区首诊制实施的重要践行者,综合医院医生、社区卫生服务机构的全科医生对社区首诊制的评价及认可度是社区首诊制能否顺利实施的关键。患者作为社区首诊制的主要实施对象,其对社区首诊制的接受度是社区首诊制可行性研究的重要指标。本期“社区首诊制专题研究”从不同角度出发,对社区首诊制的可行性进行了深入探讨,研究认为社区首诊制在我国的实施可行性较高。社区首诊制是分级诊疗制度的核心要素,也是近年卫生服务体系研究的重点课题,广大社区卫生服务研究者、管理者、实践者如有社区首诊制的实施经验、路径模式等方面的研究,欢迎投至本刊,以促进社区首诊制的发展完善。
投稿邮箱:qkyxlstd@chinagp.net
投稿网址:http://www.chinagp.net  
 
  (收稿日期:2016-07-22;修回日期:2016-11-21)
  (本文编辑:王凤微)