·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究· 
 城镇职工医保患者对社区首诊制的接受度及影响因素研究 

 朱美玲1,李文祯2,陈雅雯2,李静2,杨婷婷2,殷晓旭2,卢祖洵 2* 
   
  基金项目:国家自然科学基金资助项目(71373090)——社区首诊制研究
 1.518101 广东省深圳市宝安区中医院院长办公室
2.430030 湖北省武汉市,华中科技大学同济医学院公共卫生学院
*通信作者:卢祖洵,教授,博士生导师;E-mail:zuxunlu@yahoo.com   
  【摘要】 目的 了解城镇职工医保患者对社区首诊制的接受度,并探讨其影响因素。 方法 于2015年7—9月,采用随机抽样法,在南京市随机抽取2个区,每个区随机抽取2个街道,每个街道随机抽取1家社区卫生服务中心(CHCs),选取研究期间至该4家CHCs门诊就诊的城镇职工医保患者1 100例。采用自行设计的《社区居民问卷调查表》对纳入患者进行调查,主要内容包括居民的基本情况、健康状况、就诊行为、对CHCs的评价、对社区首诊制的意愿和认知。采用多因素Logistic回归分析探讨城镇职工医保患者对社区首诊制接受度的影响因素。 结果 共回收有效问卷1 058份,问卷有效回收率为96.2%。其中501例(47.4%)城镇职工医保患者愿意接受社区首诊制,669例(63.2%)对CHCs的报销比例感到满意,429例(40.5%)了解社区首诊制相关政策,666例(62.9%)认为转诊可能延误病情。不同性别、婚姻状况、家庭人均月收入、自评健康状况得分,以及家中是否有医疗工作者、是否因强制规定至CHCs就诊、是否在意医疗费用、是否有转诊经历患者的社区首诊制接受率比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同年龄、文化程度、职业类型、年就诊次数,以及是否患慢性病、是否认为CHCs就诊费用较低、是否认为CHCs诊疗水平能够满足居民常见病诊治、是否认为CHCs医疗设备能够满足居民常见病诊治、是否认为CHCs药品配备能够满足居民常见病诊治、是否对CHCs的报销比例感到满意、是否了解社区首诊制相关政策、是否认为转诊可能延误病情患者的社区首诊制接受率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,年就诊次数≤3次、是否认为CHCs就诊费用较低、是否认为CHCs药品配备能够满足居民常见病诊治、是否对CHCs的报销比例感到满意、是否了解社区首诊制相关政策、是否认为转诊可能延误病情是城镇职工医保患者对社区首诊制接受度的影响因素(P<0.05)。 结论 城镇职工医保患者对社区首诊制的接受度较高,从患者角度分析社区首诊制在我国的实施可行性较高。年就诊次数≤3次、不认为CHCs就诊费用较低、不认为CHCs药品配备能够满足居民常见病诊治、对CHCs的报销比例不满意、不了解社区首诊制相关政策、认为转诊可能延误病情不利于患者接受社区首诊制。建议加大宣传力度,加深患者对制度的理解,同时提高社区卫生服务中心报销比例和转诊效率,以促进社区首诊制的进一步实施。
  【关键词】  社区首诊制;患者;城镇职工医保;接受度;影响因素分析 
  【中图分类号】R 197 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.008
  朱美玲,李文祯,陈雅雯,等.城镇职工医保患者对社区首诊制的接受度及影响因素研究[J].中国全科医学,2017,20(1):34-39.[www.chinagp.net] 
  ZHU M L,LI W Z,CHEN Y W,et al.Acceptance of gatekeeper system of patients with basic medical insurance for urban employees and influencing factors[J].Chinese General Practice,2017,20(1):34-39. 
 
 Acceptance of Gatekeeper System of Patients with Basic Medical Insurance for Urban Employees and Influencing Factors ZHU Mei-ling1,LI Wen-zhen2,CHEN Ya-wen2,LI Jing2,YANG Ting-ting2,YIN Xiao-xu2,LU Zu-xun 2* 
 1.President′s Office,Shenzhen Bao′an Traditional Chinese Medicine Hospital,Shenzhen 518101,China
2.School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China 
 *Corresponding author:LU Zu-xun,Professor,Doctoral supervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com 
 
  【Abstract】 Objective  To analyze acceptance of gatekeeper system of patients with basic medical insurance for urban employees and discuss its influencing factors.
 Methods From July to September in 2015,the random sampling method was used to select two districts in Nanjing,from which two streets were selected,and then one community health service center(CHCs) was selected respectively from these two streets.A total of 1 100 patients with basic medical insurance for urban employees,who came to the four CHCs for medical treatment during research period,were selected.The self-designed Questionnaire Survey of Community Residents was used to investigate the enrolled patients,and its main contents included residents′ basic data,health condition,seeking health care behaviors,evaluation of CHCs and intention and cognition of gatekeeper system.Multivariate Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of the acceptance of gatekeeper system among patients with basic medical insurance for urban employees.
 Results A total of 1 058 valid questionnaires were collected,and the effective response rate was 96.2%.Of these results,501(47.4%) patients were willing to accept the gatekeeper system,669(63.2%) were satisfied with the reimbursement proportion of CHCs,429(40.5%) patients were familiar with the related policies of gatekeeper system,and 666(62.9%) believed that referral will delay the disease condition.There was no significant difference in the acceptance rate of gatekeeper system among patients with different gender,marital status,family monthly income per capita,self-rated health status scores,and whether there are medical workers at home,whether they are compelled to seek treatment in CHCs,and whether they care about the medical expenses,and whether they have referral experience(P>0.05);there was significant difference in the acceptance rate of gatekeeper system among patients with different age,different educational level,occupational types,annual visiting times,and whether developing chronic disease,whether the treatment cost of CHCs is low from patients′ perspective,whether patients believe that the diagnosis and treatment level,the medical equipment and drugs supply of CHCs can meet the diagnosis and treatment requirement of common diseases,and whether patients are satisfied with the reimbursement proportion of CHCs,whether they are familiar with the related policies of gatekeeper system,and whether they believe that referral will delay the disease condition(P<0.05).The results of multivariate Logistic regression analysis showed that the annual visiting times ≤3,whether the treatment cost of CHCs is low from patients′ perspective,whether they believe drugs supply of CHCs can meet the diagnosis and treatment requirement of common diseases,whether patients are satisfied with the reimbursement proportion of CHCs,whether they are familiar with the related policies of gatekeeper system,and whether they believe that referral will delay the disease condition significantly influence the acceptance rate of patients on gatekeeper system(P<0.05).
 Conclusion The acceptance of gatekeeper system among patients covered by basic medical insurance for urban employees and the feasibility of analyzing the implementation of gatekeeper system in China from perspectives of patients are relatively high.The annual visiting times ≤3,dissatisfied with the medical expenses of CHCs,do not believe drugs supply of CHCs can meet the diagnosis and treatment requirement of common diseases,dissatisfied with reimbursement proportion,do not familiar with the related policies of gatekeeper system,believe that referral may delay disease condition are factors that against the acceptance of patients on gatekeeper system.It is suggested to enhance propaganda work,improve patients′ understanding of the system,and further improve reimbursement proportion of CHCs at the same time,so as to promote further implementation of gatekeeper system.
  【Key words】  Gatekeeper system;Patients;Basic medical insurance for urban employees;Acceptance;Root cause analysis    
  
  
城镇职工医保是我国最具代表性的医疗保险制度,了解该保险覆盖人群的社区首诊制接受度,对我国推行全(医保)人群社区首诊制至关重要 [1]。南京市于2009-01-01正式在城镇职工医保患者中实行以社区卫生服务中心(community health service centers,CHCs)为主的首诊、转诊制,目前该制度已实施7年余,但首诊患者对该制度的接受情况尚无深入探讨。因此,本研究以南京市城镇职工医保患者为研究对象,了解其对社区首诊制的接受度,并探讨其影响因素,以期为社区首诊制的进一步实施提供政策依据。
 1 对象与方法 
1.1 研究对象 于2015年7—9月,采用随机抽样法,在南京市随机抽取2个区,每个区随机抽取2个街道,每个街道随机抽取1家CHCs,最终纳入CHCs 4家,选取研究期间至该4家CHCs门诊就诊的城镇职工医保患者1 100例,以问卷有效回收的1 058例为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)对自身健康状况和服务体验有独立判断能力。排除标准:问卷理解存在障碍。本研究通过了华中科技大学同济医学院公共卫生学院预防医学伦理委员会的批准,纳入患者均知情同意。
1.2 研究方法 在参照文献[2-4]的基础上设计《社区居民问卷调查表》,对纳入患者进行调查。主要内容为:(1)居民的基本情况,包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、职业类型、家中是否有医疗工作者;(2)健康状况,包括自评健康状况得分(得分范围为0~100分)、是否患慢性病;(3)就诊行为,包括年就诊次数、是否因强制规定至CHCs就诊、是否在意医疗费用、是否认为CHCs就诊费用较低、是否有转诊经历;(4)对CHCs的评价,包括是否认为CHCs诊疗水平能够满足居民常见病诊治、是否认为CHCs医疗设备能够满足居民常见病诊治、是否认为CHCs药品配备能够满足居民常见病诊治;(5)对社区首诊制的意愿和认知,包括是否愿意接受社区首诊制(以“非常愿意”“愿意”为接受,否则为不接受)、是否对CHCs的报销比例感到满意、是否了解社区首诊制相关政策、是否认为转诊可能延误病情。共发放问卷1 100份,回收有效问卷1 058份,问卷有效回收率为96.2%。
1.3 质量控制 正式调查前采用设计好的问卷初稿对40例患者进行预调查,旨在了解问卷条目是否易于理解、是否存在歧义、患者对问卷的接受性及完成问卷时间,并根据预调查结果进一步修改问卷。现场调查采用“一对一”方式,调查结束后对问卷进行全面检查,以及时补充遗漏问题。
1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库,采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验;城镇职工医保患者对社区首诊制接受度的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析,纳入标准和剔除标准分别为α=0.05和β=0.10。以P<0.05为差异有统计学意义。
 2 结果 
2.1 一般情况 (1)基本情况:1 058例患者中,男430例(40.6%),女628例(59.4%);年龄26~62岁,平均年龄(40.9±15.5)岁;已婚930例(87.9%),未婚/独居128例(12.1%);文化程度为中学及以下631例(59.6%),大专及以上427例(40.4%);家庭人均月收入≤2 999元238例(22.5%),3 000~4 999元407例(38.5%),≥5 000元413例(39.0%);机关/事业单位员工107例(10.1%),退休人员580例(54.8%),企业员工292例(27.6%),其他79例(7.5%);家中有医疗工作者904例(85.4%),无医疗工作者154例(14.6%)。(2)健康状况:自评健康状况得分0~100分,平均得分(81.7±11.8)分;慢性病患者602例(56.9%)。(3)就诊行为:年就诊次数≤3次531例(50.2%),4~11次217例(20.5%)、≥12次310例(29.3%);因强制规定至CHCs就诊802例(75.8%);在意医疗费用472例(44.6%);认为CHCs就诊费用较低537例(50.7%);有转诊经历296例(28.0%)。
2.2 对CHCs的评价及对社区首诊制的意愿和认知 205例(19.4%)城镇职工医保患者认为CHCs诊疗水平能够满足居民的常见病诊治,278例(26.3%)认为CHCs医疗设备能够满足居民的常见病诊治,268例(25.3%)认为CHCs药品配备能够满足居民的常见病诊治。501例(47.4%)愿意接受社区首诊制,669例(63.2%)对CHCs的报销比例感到满意,429例(40.5%)了解社区首诊制相关政策,666例(62.9%)认为转诊可能延误病情。
2.3 不同特征城镇职工医保患者的社区首诊制接受率比较 不同性别、婚姻状况、家庭人均月收入、自评健康状况得分,以及家中是否有医疗工作者、是否因强制规定至CHCs就诊、是否在意医疗费用、是否有转诊经历患者的社区首诊制接受率比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同年龄、文化程度、职业类型、年就诊次数,以及是否患慢性病、是否认为CHCs就诊费用较低、是否认为CHCs诊疗水平能够满足居民常见病诊治、是否认为CHCs医疗设备能够满足居民常见病诊治、是否认为CHCs药品配备能够满足居民常见病诊治、是否对CHCs报销比例感到满意、是否了解社区首诊制相关政策、是否认为转诊可能延误病情患者的社区首诊制接受率比较,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。
2.4 城镇职工医保患者对社区首诊制接受度影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否接受社区首诊制为因变量(赋值:是=1,否=0),以单因素分析中的各项指标为自变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,年就诊次数≤3次、是否认为CHCs就诊费用较低、是否认为CHCs药品配备能够满足居民常见病诊治、是否对CHCs的报销比例感到满意、是否了解社区首诊制相关政策、是否认为转诊可能延误病情是城镇职工医保患者对社区首诊制接受度的影响因素(P<0.05,见表2)。
 
 
3 讨论 
3.1 社区卫生服务机构就诊患者以女性、慢性病患者为主 本研究纳入患者中女性患者比例为59.4%,表明女性寻求卫生服务时会更多地选择社区卫生服务机构。这一方面是因为生理原因,女性健康状况较男性差,发病率更高,会寻求更多的医疗服务 [5];另一方面是因为我国女性的社会经济地位较低,更倾向于到基层卫生服务机构就诊 [6]。另外,调查人群中慢性病患者的比例较高,占56.9%,这与我国社区卫生服务机构的功能定位相一致 [7]。慢性病管理是社区卫生服务机构的重要工作之一,从本研究结果可以看出,大部分病情稳定的慢性病患者会选择到社区卫生服务机构就诊,这可能与社区卫生服务中心价格较经济,且就诊方便有关 [2]。
3.2 城镇职工医保患者对社区首诊制的评价较好,接受度较高 本研究中,47.4%的城镇职工医保患者愿意接受社区首诊制,表明其对该制度已经有了较好的适应,并未产生抵触心理,从患者角度来看该制度的实施可行性较好,这与深圳市劳务工社区首诊的研究结果一致 [8]。患者在强制性的社区首诊制下,有较好的依从性,社区首诊制实施的患者基础较好,但全面贯彻实施尚存在较大困难。
3.3 医疗费用及政策了解程度影响患者对社区首诊制的接受度 多因素Logistic回归分析结果显示,年就诊次数、是否认为CHCs就诊费用较低、是否认为CHCs药品配备能够满足居民常见病诊治、是否对CHCs的报销比例感到满意、是否了解社区首诊制相关政策、是否认为转诊可能延误病情是城镇职工医保患者对社区首诊制接受度的影响因素。由此可见,社区首诊制的顺利实施,不仅需要加大宣传,让居民了解到政策的内涵,而且需要在费用方面进一步拉大与综合医院的差距,体现出该制度的优越性,从而使患者更愿意接受该制度。此外,社区卫生服务机构的诊疗水平和医疗设备评价并未影响患者对该制度的接受度,但对药品配备的评价影响了其对该制度的接受度,提示加强药品配备可能是提高患者对社区首诊制接受度的重要途径。
 4 建议 
4.1 不断提高社区卫生服务机构的服务水平,完善转诊机制,促进社区首诊制进一步实施 我国的社区首诊制与国外的“守门人”制度存在较大差距 [9],虽然目前患者对该制度的接受度良好,且大部分患者表示即使没有报销限制也愿意到社区首诊,但对于非常见病,大部分患者还是不愿意到社区首诊。这一方面表明患者对目前社区卫生服务机构的服务能力不够信任,担心误诊 [10];另一方面也表明转诊制度尚不完善,患者担心转诊过程会影响疾病治疗 [11]。因此,应不断提高社区卫生服务机构的服务能力,同时完善转诊机制,无论疾病是否严重,均应使患者放心到社区卫生服务机构首诊,从而真正实现分级诊疗。
4.2 加大社区首诊制的宣传力度,提升患者对制度内涵的理解,提高患者对社区首诊制的接受度 社区首诊制的建立与实施涉及方面较多,患者对其的接受度是较为重要的因素之一 [12]。一项制度从建立、实施到被社会普遍认可、接受是一个复杂的过程,社区首诊制的顺利实施,离不开居民的支持和拥护,居民不愿意接受该制度的重要原因之一就是不了解其内涵,因此加大宣传力度、提高患者对首诊制内涵的理解,将能有效提高患者对该制度的接受度。
综上所述,城镇职工医保是我国各类社会保险中较具代表性的险种之一,本研究结果表明,城镇职工医保覆盖的首诊患者对社区首诊制的接受度较高。提示从患者角度而言,社区首诊制在我国实施的可行性较高。
 
作者贡献:朱美玲负责数据的统计学处理、结果的分析与解释、撰写论文;李文祯负责研究的实施与可行性分析,参与数据收集和整理、结果的分析与解释,并对文章进行中英文修订;陈雅雯、李静、杨婷婷参与数据收集;殷晓旭参与文章的英文修订;卢祖洵负责文章的构思与设计,研究的实施与可行性分析,控制和审校文章质量,对文章整体负责,监督管理。
本文无利益冲突。
   参考文献 
[1] 陈玉兰,魏常友,贾睿.成都市城镇职工医疗保险制度改革对卫生服务利用的影响[J].现代预防医学,2007,34(18):3419-3421.
CHEN Y L,WEI C Y,JIA R.The influence of reform of urban employee medical insurance system on the utilization of medical services in Chengdu[J].Modern Preventive Medicine,2007,34(18):3419-3421. 
[2] 钟颖,吴春玲,陈冠桦,等.广州市居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2016,19(16):1924-1927.
ZHONG Y, WU C L, CHEN G H, et al.Willingness for community first contact care among Guangzhou residents and influencing factors[J].Chinese General Practice,2016,19(16):1924-1927. 
[3] 杜晨迪,刘顺智,刘璐,等.西安市社区卫生服务利用情况和满意度调查[J].航空航天医学杂志,2013,24(10):1234-1236.
DU C D,LIU S Z,LIU L,et al.Utilization situation and satisfaction of community health service in Nanjing City[J].Journal of Aerospace Medicine,2013,24(10):1234-1236. 
[4] 刘尚辉,霍妍,曹阳.沈阳市社区卫生服务中心患者满意度调查与研究[J].实用预防医学,2014,21(4):395-397.
LIU S H,HUO Y,CAO Y.Survey and research on patients′ satisfaction with community health service in Shenyang City[J].Pract Prev Med,2014,21(4):395-397. 
[5] POPAY J,BARTLEY M,OWEN C.Gender inequalities in health:social position,affective disorders and minor physical morbidity[J].Social Science & Medicine,1993,36(1):21-32. 
[6] 姚卫光,崔华欠,李红,等.广州市城镇居民社区卫生服务利用现状及就医意向调查[J].中国全科医学,2016,19(7):831-834.
YAO W G, CUI H Q, LI H, et al.Utilization status of community health services and choices of medical settings among urban residents of Guangzhou[J].Chinese General Practice,2016,19(7):831-834. 
[7] 卢祖洵.社会医学[M].北京:科学出版社,2009.
LU Z X.Social medicine[M].Beijing:Science Press,2009. 
[8] 程锦泉,江捍平,林强,等.深圳市劳务工合作医疗定点机构反应性测量及影响因素分析[J].中国全科医学,2005,8(5):359-362.
CHENG J Q,JIANG H P,LIN Q,et al.Analysis on responsiveness assessment and influence factors of community health service in Shenzhen[J].Chinese General Practice,2005,8(5):359-362. 
[9] 潘美,徐怀伏.国外社区“首诊制”分析及对我国的启示[J].中国药业,2010,19(14):2-4. 
PAN M,XU H F.Analysis on international development in community first contact care and its revelation to China[J].China Pharmaceuticals,2010,19(14):2-4.DOI:10.3969/j.issn.1006-4931.2010.14.003.  
[10] 倪娜娜,刘胜兰,彭晶晶,等.北京市朝阳区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2016,19(16):1933-1938.
NI N N, LIU S L, PENG J J, et al.Willingness for community first contact care among residents in Chaoyang District of Beijing and influencing factors[J].Chinese General Practice,2016,19(16):1933-1938. 
[11] 石亚丽,李宁燕,赵建功.北京市西城区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2016,19(16):1939-1942.
SHI Y L, LI N Y, ZHAO J G.Residents′ willingness to seek first contact in community health organizations and influencing factors in Xicheng District of Beijing[J].Chinese General Practice,2016,19(16):1939-1942. 
[12] 王川,张蕾.当前我国施行社区首诊的必要性及可行性分析[J].卫生经济研究,2009,26(8):25-26.
WANG C,ZHANG L.Analysis of the necessity and feasibility of first treatment in community[J].Health Economics Research,2009,26(8):25-26. 
 
 
  (收稿日期:2016-07-22;修回日期:2016-11-21)
  (本文编辑:王凤微)