·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究· 
 
   【编者按】 社区首诊即社区居民首先在本人选择的定点社区卫生服务机构就诊,因病情需要转诊的,所在社区卫生服务机构及时为患者办理转诊手续。社区首诊制作为分级诊疗制度的核心要素,对于建立层次分明、功能合理的卫生服务体系,合理使用卫生资源,控制卫生费用不合理增长至关重要。目前研究较多探讨社区首诊制的实施路径,而忽视了其可行性研究。本期特邀华中科技大学同济医学院公共卫生学院卢祖洵教授策划组织了“社区首诊制专题研究”,该专题首先对社区首诊制可行性研究的必要性进行了探讨;随后分别从综合医院医生、全科医生、城镇职工医保患者、公费医疗患者的角度出发,调查分析了其对社区首诊制的认可度、接受度及影响因素。以期本专题研究能为推进社区首诊制的进一步实施提供决策依据和重要参考,敬请关注!  
 
 社区首诊制可行性研究必要性的探讨 
 卢祖洵*,李文祯,殷晓旭 
   
  基金项目:国家自然科学基金资助项目(71373090)——社区首诊制研究
 430030 湖北省武汉市,华中科技大学同济医学院公共卫生学院
*通信作者:卢祖洵,教授,博士生导师;E-mail:zuxunlu@yahoo.com  
  【摘要】 社区首诊制是分级诊疗制度的核心要素,对建立层次分明、分工合理的卫生服务体系至关重要。目前社区首诊制相关研究都更多地探索和研究其实施路径,忽视了其可行性研究。本文从建立社区首诊制的必要性与紧迫性、社区首诊制可行性研究的必要性、社区首诊制可行性研究的切入点3个方面,对社区首诊制可行性研究进行了探讨,认为有必要加强社区首诊制可行性研究,从而为实施全(医保)人群的社区首诊制提供政策依据。
  【关键词】  社区首诊制;可行性研究;必要性 
  【中图分类号】R 197 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.005
  卢祖洵,李文祯,殷晓旭.社区首诊制可行性研究必要性的探讨[J].中国全科医学,2017,20(1):21-23.[www.chinagp.net] 
  LU Z X, LI W Z, YIN X X.Necessity of strengthening feasibility study on gatekeeper system[J].Chinese General Practice,2017,20(1):21-23. 
 
 Necessity of Strengthening Feasibility Study on Gatekeeper System LU Zu-xun,LI Wen-zhen,YIN Xiao-xu  
 School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China 
 *Corresponding author:LU Zu-xun,Professor,Doctoral supervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com 
 
  【Abstract】 Being the key element of hierarchical diagnosis and treatment,gatekeeper system is crucial to establishing a clear hierarchical and well-arranged medical service system.At present,most studies related to gatekeeper system are focused on exploring and researching its implement path,but ignores its feasibility study.From the three aspects that necessity and urgency of establishing gatekeeper system,necessity of feasibility study on gatekeeper system and entry point of feasibility study on gatekeeper system,the paper studies the feasibility of gatekeeper system,and argues that it is necessary to strengthen its feasibility study so as to provide policy basis for its implementation among population with entire(universal medical insurance coverage) population.
  【Key words】  Gatekeeper system;Feasibility studies;Necessity    
  
  
我国医疗卫生服务体系层次清晰,但功能混淆,大型医院大量收治本该在基层医疗卫生机构完成治疗的患者,造成了卫生资源的严重浪费和卫生费用的快速增长。社区首诊制作为分级诊疗制度的核心要素,对于建立层次分明、功能合理的卫生服务体系,合理使用卫生资源,控制卫生费用不合理增长至关重要。虽然目前已有不少关于社区首诊制的研究和实践探索,但无论是决策者还是研究者都更多地将关注点放在其实施路径的探索和研究方面 [1-3],忽视了可行性研究,以致在是否实施强制性的社区首诊政策这一问题上还存在较大争议。本文对社区首诊制可行性研究的必要性进行探讨,认为有必要加强社区首诊制可行性研究,从而为实施全(医保)人群的社区首诊制提供政策依据。
 
1 建立社区首诊制的必要性与紧迫性 
由于医疗市场具有技术垄断、信息不对称的特点,患者盲目追求大医院的现象非常普遍。客观上,基层医疗卫生机构难以达到大医院的技术水平,而患者本能地存在寻求专家的求医心态,难以判断其必要性和合理性,因此需要有一定的规则和制度引导甚至强制患者合理使用医疗服务。国外“守门人”制度即强制性的社区首诊制度,在引导患者就医、控制医疗费用、合理利用卫生资源方面发挥了重要作用 [4-6]。20世纪80年代以前,我国虽然没有类似于西方国家的社区首诊制,但已经有了比较清晰明确的转诊制度,之后因市场经济改革,这种已形成的转诊制度被打破,医疗市场渐混乱 [7-8]。随着市场经济体制的建立,医疗服务市场化程度加大,分级诊疗的规则不断弱化,人们对社区首诊制内涵的认识逐渐陌生甚至难以理解和接受,群众看病问题越来越严重,加之卫生费用快速上涨,卫生行政部门逐渐认识到建立社区首诊制、实现分级诊疗的必要性和紧迫性。
为推进社区首诊、分级诊疗体系的建立,国家及有关部委出台了一系列政策文件推进社区首诊制的实施。2006年2月,《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发〔2006〕10号)首次明确提出“建立分级医疗和双向转诊制度,探索开展社区首诊制试点”;2009年3月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)再次强调要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”;2015年9月,国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)提出到2020年,基本建立符合国情的分级诊疗制度,逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。可见,社区首诊制的实施已成为我国卫生服务体系发展的必然要求。
 
2 社区首诊制可行性研究的必要性 
近10年来,有关社区首诊制的试点探索越来越多,各利益方,无论是政策制定者还是实施者,都比较了解其内涵,但对是否实行强制性的社区首诊政策依旧十分犹豫。一些学者主张实行非强制性的社区首诊政策,认为目前社区首诊制的实施条件尚不成熟 [2,9],然而实际情况是否如此,还需要进行深入的调查研究。
目前,无论是在政策层面还是研究层面,常认为探索社区首诊制的实施路径更为重要,忽视了其可行性研究,以致于在是否实行强制性的社区首诊政策方面仍存在较大争议。一部分决策者和研究者提倡实施非强制性的社区首诊政策,但非强制性的社区首诊与国外广泛存在的社区首诊制有较大区别,不能真正起到分流患者、分级医疗、合理利用卫生资源的作用。在我国,功能社区(如大型企事业单位)的社区首诊制已持续多年,深圳市劳务工社区首诊制试点也已试行9年余,医患双方均能较好地适应并接受该制度,取得了较好成效 [10]。同样的社会条件下,为何社区首诊制能够在这些人群中实施,我国实施社区首诊制的条件真的不成熟吗?虽然目前有关社区首诊制的研究颇多,但主要集中在对国外社区首诊制的介绍、社区首诊制必要性和重要性研究、社区首诊制实施现状及影响因素研究等方面 [4,11-15],可行性研究还比较缺乏,致使决策者在制度制定过程中犹豫不决,因此有必要对社区首诊制的可行性进行深入研究。
 
3 社区首诊制可行性研究的切入点 
目前我国倡导实施非强制性的社区首诊政策,其主要原因包括3个方面:第一,对目前我国基层卫生服务机构是否具备服务能力承担起“守门人”职责没有信心;第二,对医生能否支持实施社区首诊制没有把握,担心医生不认可;第三,对患者接受社区首诊制的程度不能准确估计,担心其不能接受“强制性”,担心引起民怨 [16-19]。因此,从医患角度去评价社区首诊制的可行性显得尤为重要。
医生是社区首诊、分级诊疗制度实施的重要践行者,不同级别医院的医生(社区卫生服务机构)的全科医生和上级医疗机构的医生对社区首诊制的评价及认可程度将是社区首诊制能否顺利实施的关键。此外,医生作为医疗行业的专业人士,他们对社区卫生服务机构服务能力的评价更具专业性、可信性,是决策者制定首诊政策的重要参考依据。
患者作为社区首诊制的主要实施对象,其对社区卫生服务机构服务能力的评价、就诊体验以及对社区首诊制的接受度是社区首诊制可行性的重要指标。在我国,一些功能社区如许多设有医务所(类似于社区卫生服务机构)的企事业单位、大专院校的职工(包括家属)多年来一直遵循着严格的社区首诊、转诊制,这类人群对社区首诊制的认知和体验更为深刻。城镇职工医疗保险是我国最具代表性的一种医疗保险种类,该保险覆盖的人群对社区首诊制的认知与评价对实现全(医保)人群的社区首诊制同样具有重要参考价值。
 
作者贡献:卢祖洵负责文章构思、设计、可行性分析及论文撰写;李文祯负责研究实施、文献收集、整理与分析;殷晓旭负责校对。
本文无利益冲突。
 参考文献 
[1] 刘佳,冯泽永.社区首诊制的实施困境分析及对策研究[J].中国全科医学,2012,15(7):720-722.
LIU J,FENG Z Y.Dilemma of community first contact care[J].Chinese General Practice,2012,15(7):720-722. 
[2] 马亚楠,刘洁,何钦成.社区首诊制实施途径探讨[J].中国公共卫生,2007,23(12):1532-1533.
MA Y N,LIU J,HE Q C.The implementation of the system of the first treatment in the community[J].Chinese Journal of Public Health,2007,23(12):1532-1533.DOI:10.3321/j.issn:1001-0580.2007.12.066. 
[3] 刘标,李晓芳.关于我国城市社区卫生服务推行首诊制度的几点思考[J].中国全科医学,2007,10(13):1115-1117.
LIU B,LI X F.Thoughts of implementation of the first visit care in urban community health service in China[J].Chinese General Practice,2007,10(13):1115-1117. 
[4] 潘美,徐怀伏.国外社区“首诊制”分析及对我国的启示[J].中国药业,2010,19(14):2-4.
PAN M,XU H F.Analysis on international development in community first contact care and its revelation to China[J].China Pharmaceuticals,2010,19(14):2-4.DOI:10.3969/j.issn.1006-4931.2010.14.003. 
[5] KRONEMAN M W,MAARE H,ZEE J V D.Direct access in primary care and patient satisfaction:A European study[J].Health Policy,2006,76(1):72-79. 
[6] 李再强,林枫.国外社区首诊制度简介[J].中国卫生经济,2006,25(2):76-77.
LI Z Q,LIN F.The introduction of the first-treatment system at community abroad[J].Chinese Health Economics,2006,25(2):76-77. 
[7] YIP W C,HSIAO W C,CHEN W,et al.Early appraisal of China′s huge and complex health-care reforms[J].Lancet,2012,379(9818):833-842. 
[8] YIP W,HSIAO W.Harnessing the privatisation of China′s fragmented health-care delivery[J].Lancet,2014,384(9945):805-818. 
[9] 谢宇,代涛,朱坤,等.南京市社区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2010,13(15):1621-1624.
XIE Y,DAI T,ZHU K,et al.Analysis of residents′ willingness to select community doctors as gatekeeper and its determinants[J].Chinese General Practice,2010,13(15):1621-1624. 
[10] 卢祖洵,李文祯,李丽清,等.对深圳市劳务工社区首诊制的思考及其启示[J].中国卫生政策研究,2016,9(2):22-25.
LU Z X,LI W Z,LI L Q,et al.Reflection and edification on the system of first contact in community health institutions imple-mented among migrant workers in Shenzhen[J].Chinese Journal of Health Policy,2016,9(2):22-25. 
[11] 姚卫光,林宇群,钟文博.广东省居民社区首诊意愿调查及对策研究[J].卫生软件学,2014,28(9):602-606.
YAO W G,LIN Y Q,ZHONG W B.Willingness for community first contact care of Guangzhou residents and the countermeasures[J].Soft Science of Health,2014,28(9):602-606. 
[12] 钟颖,吴春玲,陈冠桦,等.广州市居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2016,19(16):1924-1927.
ZHONG Y,WU C L,CHEN G H,et al.Willingness for community first contact care among Guangzhou residents and influencing factors[J].Chinese General Practice,2016,19(16):1924-1927. 
[13] 梁脉灵,梁赤波,李国良,等.东莞市长安镇参保人社区首诊制利用效果及影响因素研究[J].中国全科医学,2016,19(16):1928-1932.
LIANG M L,LIANG C B,LI G L,et al.Utilization effect of community first contact care system among medically insured residents in Chang′an Town of Dongguan and influencing factors[J].Chinese General Practice,2016,19(16):1928-1932. 
[14] 倪娜娜,刘胜兰,彭晶晶,等.北京市朝阳区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2016,19(16):1933-193。
NI N N,LIU S L,PENG J J,et al.Willingness for community first contact care among residents in Chaoyang District of Beijing and influencing factors[J].Chinese General Practice,2016,19(16):1933-1938. 
[15] 石亚丽,李宁燕,赵建功.北京市西城区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2016,19(16):1939-1942.
SHI Y L,LI N Y,ZHAO J G.Residents′ willingness to seek first contact in community health organizations and influencing factors in Xicheng District of Beijing[J].Chinese General Practice,2016,19(16):1939-1942. 
[16] 董玉明,杜雪平,董建琴.北京月坛社区试行家庭医生“首诊制”可行性调查[J].中国全科医学,2009,12(9):763-765.
DONG Y M,DU X P,DONG J Q.Feasibility of implementation system of first-treatment by family doctors in Yuetan District of Beijing[J].Chinese General Practice,2009,12(9):763-765. 
[17] 胡筱蕾,张立威,王家骥.深圳市两社区就诊人群对双向转诊认知与评价的分析[J].中国初级卫生保健,2009,23(11):18-20.
HU X L,ZHANG L W,WANG J J.Analysis of cognition and satisfaction of two-way referral by two community residents[J].Chinese Primary Health Care,2009,23(11):18-20. 
[18] 赖光强,王跃平,陈建,等.深圳新型社区首诊制实施效果分析与思考[J].中国全科医学,2009,12(3):202-205.
LAI G Q,WANG Y P,CHEN J,et al.Effect of implementation of initial medical care at community in Shenzhen and thinking[J].Chinese General Practice,2009,12(3):202-205. 
[19] 吕春华,陈小俊,杨非衡,等.北京市朝阳区居民社区首诊制信访风险评估研究[J].中国全科医学,2016,19(25):3013-3018.
LYU C H,CHEN X J,YANG F H,et al.Petition risk assessment of community first diagnosis system in Chaoyang District of Beijing[J].Chinese General Practice,2016,19(25):3013-3018. 
 
 
  (收稿日期:2016-07-20;修回日期:2016-11-29)
  (本文编辑:闫行敏)