·全科医学工作瞭望· 
 
   【编者按】 目前关于英国、美国全科医学现状和教育制度的文献研究较多。法国作为医疗福利较健全的国家,对于发展全科医学和培养全科医生有着独特的经验和较完善的制度。期望本文关于法国全科医学发展现状和全科医学教育制度的介绍能为我国发展全科医学提供启示和借鉴。  
 法国全科医学现状、教育制度及对我国的启示 
 刘侃1,刘钰晨 2* 
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  基金项目:国家自然科学基金资助项目(21407063)
 1.430012 湖北省武汉市,中国人民解放军第一六一医院普外科
2.430056 湖北省武汉市,江汉大学医学院生物化学教研室
*通信作者:刘钰晨,讲师;E-mail:yuchen.liu@jhun.edu.cn  
  【摘要】 发展全科医学,是我国卫生事业发展和改革的一个重要环节。全科医学教育更是全科医学学科发展的核心。法国作为医疗福利非常健全的国家之一,对于发展全科医学和培养全科医生有着丰富的经验和完善的制度。本文分析了法国的全科医学发展现状和全科医学教育制度,并在借鉴其经验的基础上,提出对我国全科医学发展与全科医生培养的建议,以期为推进我国全科医生制度建设提供参考。
  【关键词】  全科医学;教育,医学;法国;启示 
  【中图分类号】R 197 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.002
  刘侃,刘钰晨.法国全科医学现状、教育制度及对我国的启示[J].中国全科医学,2017,20(1):6-9.[www.chinagp.net] 
  LIU K, LIU Y C.Current status and education system of general practice in France and their enlightenment to China[J].Chinese General Practice,2017,20(1):6-9. 
 
 Current Status and Education System of General Practice in France and Their Enlightenment to China LIU Kan1,LIU Yu-chen 2* 
 1.Department of General Surgery,No.161 Hospital of PLA,Wuhan 430012,China
2.Department of Biochemistry,School of Medicine,Jianghan University,Wuhan 430056,China 
 *Corresponding author:LIU Yu-chen,Lecturer;E-mail:yuchen.liu@jhun.edu.cn 
 
  【Abstract】 The development of general practice is an important part of health service development and reform in China.And general practice education is the core of developing general practice.As one of the countries with excellent health care services in the world,France has a perfect system and lots of experience in developing general practice and general practice education.This paper analyzed the current status and education system of general practice in France,and based on this,proposed some suggestions in order to improve general practice development and education as well as general practice system in China.
  【Key words】  General practice;Education,medical;France;Enlightenment    
   
  
自国务院于2011年发布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)以来,我国全科医生制度建设得到了重大推进。作为全科医生制度的基础,全科医学教育成为我国医学教育中发展态势好、重要性高的组成部分。除了国家拨款建设的全科医师培训基地外,各省市自治区也相继以全科医学订单定向等形式,切实推进我国全科医学人才培养。法国的全科医学起步早、发展程度高,全科医生人数多、职业认同感强,全科医学教育也素来以其规范务实、目的性强、计划性高而闻名 [1]。本文分析了法国的全科医学现状和教育制度,并探讨其对我国全科医学学科发展、全科医学教育发展的启示,以期为推进我国全科医生制度建设提供参考。
 
1 法国全科医学现状概况 
2010年,法国最高法院做出决定,认定全科医学为医学的一个专科,与其他专科享有同等地位。全科医学(La médecine générale)是一种不局限于某个器官、某类疾病、某年龄段或某种性别的医学,其主要角色是在社区中进行患者的回访跟踪,提供医疗保健咨询,并向患者提供常见病诊断和治疗。全科医生又称为家庭医生(Le médecin généraliste,Le médecin de famille),其能够诊断并治疗疾病,或者将患者转到相应的专科医生处进行治疗。自2004年法国医保制度改革以来,参保人必须要指定1名“主治医生(médecin traitant)”,全面负责其所有的医疗经历。尽管这种“主治医生”可以是全科医生,也可以是专科医生,但统计显示99.5%的人都选择了全科医生作为自己的“主治医生” [2]。数据显示,在2016年新增的8 783个医生职位中,全科医生分配了4 012个,占到几乎一半的比例 [3]。由此可见,全科医学、全科医生是法国医疗体系中极为重要的一部分。
在收入水平方面,2013年的数据显示,全科医生的平均年收入约为81 600欧元 [4],虽然低于部分专科医生,但是仍然高于儿科、皮肤科及精神科等专科医生。尤其是其年增长率达到2.8%,超过了近一半的专科医生 [5]。
尽管如此,目前法国全科医生的数量却在持续下降。法国医学理事会(Conseil de l′Ordre des médecins en France)公布的统计数据显示,2007—2016年法国的全科医生数量下降了8.4%,并且这一趋势将持续到2025年 [6]。分析原因认为,这种下降趋势一方面是由于大量全科医生退休;另一方面是由于成为专科医生对医学生的吸引力更大 [7]。
 
2 法国全科医学教育制度概况 
在法国,全科医生的培养和其他专科医生的培养差别很小,都需要至少9年的时间才能成为医学博士并且独立执业。医学高等教育被划分成了3个阶段,每一阶段都有不同的特点(见图1)。
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  注:PAES=健康教育公共基础,PCEM=医学教育第一阶段,DCEM=医学教育第二阶段,TCEM=医学教育第三阶段 
  图1  法国全科医生培养流程图 
  Figure 1  Flow chart of general practice education in France 
 医学教育第一阶段(Le Premier Cycle des Etudes de Médecine,PCEM)的第1年称为健康教育公共基础(La Première Année commune aux Etudes de Santé,PAES),面向所有高中毕业或同等学力生源招生。PAES的学习,主要是生物医学的基础理论学习,总共8门课程,包括生理学、生物化学、组织学、胚胎学、解剖学、统计学等基础理论 [8]。在1年的学习中,每门课程都要参加全国统一考试,并且将总成绩进行全国排名,只有排名非常靠前的学生才有可能进入接下来的医学学习。统计数据显示,PAES这1年,每年仅有约16%的学生能顺利通过考试,最终进入正式的临床医学学习 [8]。PCEM第2年(PCEM2)和第3年(PCEM3)的医学学习包括临床见习和课程学习。见习主要分为两次进行,第1次是开学前的2周护理见习,第2次是学年后的2个月临床见习。此外,还有每周1~2次的床边教学和见习。理论课程方面,一半为医学基础课程,如生物化学、免疫学、遗传学、药理学、病理学等;一半为医学主干课程,包括整合课程,如胸部、腹部、头颈、四肢等,以及单科课程,如皮肤病学、血液病学、儿科学等。
医学教育第二阶段(Le Deuxième Cycle des Etudes de Médecine,DCEM)中,医学生在医学院学习课程的同时,也在教学医院担任实习医生。通常半天在医院实习,半天在医学院进行课程学习。部分学校也安排为集中的3个月实习和3个月课程学习。实习医生通常每3个月轮转1个科室,在住院医生或上级医生的指导下,执行简单医疗任务、完成病历记录并参与科室值班。在课程学习方面,以临床医学专业课程为主,其中的主干课程又常以系统的形式进行学习,例如心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系统、生殖系统等 [7]。也有一些综合型的课程,如环境健康-传染病、疼痛治疗-康复护理、肿瘤-癌症等。选修课程包括疾病的预防与干预、初级急诊外科、寄生虫学、心电图及心血管系统常用检查等。DCEM的3年学习结束后,医学生参加全国执业医师考试,根据全国排名和自己的志愿,选择全科医学作为专业。
医学教育第三阶段(Le Troisième Cycle des Etudes de Médecine,TCEM)的学习实际上是作为住院医生,主要是在临床实践中完成的。未来的全科医生必须全日制在教学医院中进行各科室轮转。在上级医生的指导和监督下,独立完成从检查诊断到处方治疗的全部医疗过程。完成医院轮转后,必须在全科医生的私人诊所进行6个月的实习。同时,每年也需要完成少量理论课程的学习。全科医生在TCEM的3年学习结束后,结合自己的兴趣和经验选择研究课题并撰写医学博士论文。常见的课题是基于流行病学、诊断学、治疗方法的统计学研究,也有医学历史研究的课题。经过医学博士论文答辩并通过以后,即可以获得全科医学博士学位。
继续教育是法国全科医学教育的一个重要延伸。作为世界上第1个通过“医学继续教育法”的国家,法国的法律规定:从事医疗工作的全科医生或其他专科医生必须主动接受医学新知识和新技术的培训、进修和自学;并且必须定期接受强制性的评估 [9]。法律同时规定,继续教育的经费占国家工资总额的0.5%,由政府提供给职工。全科医学的继续教育由国家继续医学委员会直接领导和统一规划,保证了继续医学教育的质量 [10]。继续教育主要由大学和医学院负责,法国教育学会、医学理事会、医师学会等机构也大力参与,提供不同层次、多样化的课程。从内容上分,有以兴趣为中心和以服务为主的项目;从时间上分,有长期和短期课程;从类型上分,有应用型和研究型的训练;从专业上分,有前沿进展和交叉学科的讲座。除此之外,还可以通过订阅医学杂志、参加报告会、医疗研究分析、病例讨论、流行病学调查等方式进行。参加专题的医学学术会议也是继续教育的有效方法。
 
3 对我国全科医学发展的启示与建议 
3.1 切实可行地加快全科医学的发展力度 作为人口众多且老龄化趋势严重的国家,我国急需全科医学的大力发展。纵观医疗发达国家的全科医生人数占比,法国、英国、加拿大均为50%左右,美国约为34% [11];而我国目前注册的全科医生占比不到5%。2012年的统计数据显示,全科医疗的注册执业医师占比为4.5%,与2010年相比仅上升了0.2%;全科医疗的注册执业助理医师占比为10.5%,与2010年相比上升了0.4% [12]。从这些数据可以看出,虽然注册的全科医生人数有所增长,但是增长速度并未达到预期水平。截止到2012年,我国居民每万人口的全科医生数量仅为0.81名,仍远低于“每万名居民有2~3名合格的全科医生”的发展目标 [12]。
我国全科医学的发展得到了政策导向的大力支撑,但更需要切实可行的规章制度。在法国的全科医学发展中,医保的“分级诊治”规定就起到了不可忽视的作用。例如,参保人指定全科医生作为“主治医生”,并且患病时必须首先在“主治医生”处就诊。患严重疾病(除急诊外)的参保人必须通过全科医生检查后,确认需要看诊专科医生时,在专科医生处就诊的诊疗费用才能得到医保的报销。诸如此类的规定能够提升全科医学在医学领域的地位,并增强公众对全科医生重要性的认识,全科医学学科才能得到大力发展。
3.2 全科医学教育是核心力量 我国的全科医学教育自2000年原卫生部成立“全科医学培训中心”以来,得到了长足的发展。目前绝大部分的医学高等院校开展了全科医学的课程;一些院校也设置了全科医学系或全科医学班。2011年起,全国开展全科医学硕士培养的院校数量不断增长,也有很多院校与国外开展了联合培养全科医学硕士的项目 [13]。由此可见,全科医学的学科发展非常快速,全科医生的培养渠道也是比较完备的。但是,全科医学教育仍然缺乏系统性的课程体系和专业的师资力量。据统计,全国仅有6个省的全科医学师资是100%接受过全科医学培训,20%的省份只有一半的师资接受过培训 [11]。而且,很多院校的全科医学教研室是由预防医学、卫生管理学等学科组成的,仅42%的教师有过临床医学的学科背景 [14]。在实践教学方面,教学医院的临床兼职教师由于不具备系统的全科医学理论知识,又缺乏带教全科医生的经验,往往会和培养其他专科医生一样带教全科医生。而社区卫生服务机构的兼职教师,虽然全科医学的理论、经验均较丰富,但通常没有经过正规的全科医学师资培训和教学方法培训,也难以保障教学目标的完成 [13]。
在法国的全科医生培养过程中,大部分的培养方法和其他专科医生是共同的。但是在临床实践方面有一个重要的规定,在TCEM除了在教学医院的科室轮转中安排有全科医学科室外,还必须在全科医生执业诊所进行至少6个月的全日制工作。这样的临床实践安排,既有教学医院中经过教学培训的老师带教,又有类似于社区医疗机构的独立执业全科医生的带教,能够起到相辅相成的效果。此外,法国的执业全科医生都是由长期统一完善的教育体系培养出来的,他们的专业素养相当,不论是在公立医院工作还是独立执业,都能很好地完成对后辈全科医生的带教工作。因此,我国全科医学的发展也不可能一蹴而就,应当以全科医学教育为发展的核心,通过完善教学体系、修订教学资料、增强师资培训等手段,促进全科医学的学科发展。
3.3 以人为本,重视全科医生的发展 在目前的医疗体制下,全科医生主要在城市的社区卫生服务机构或乡村医院工作,待遇普遍偏低,与其他专科医生相比差距较大。由于社会对全科医学的认识有限,很大程度上也阻碍了专门培养的全科医学人才留在基层进行全科医疗服务。从职业发展的角度来说,基层全科医生的职称晋升渠道非常有限,尤其是不发达地区的全科医生,参加正规继续教育的机会也偏少。对广西医科大学的“中国-瑞士合作全科医学师资培训班”学员的调查显示,仅48.6%的学员参加过全科医生岗位培训,仅30.4%的学员认为其受到的继续教育能满足自身发展要求,仅30.8%的学员对目前的工作满意 [15]。对河南省数个社区卫生服务中心/站的全科医生的调查显示,尽管全科医生的培训需求较高,但对全科医学培训和继续教育的满意度不到30%,主要问题在于形式化气氛太浓、学非所用及培训时间太短 [16]。
反观法国的全科医生,在收入上远高于普通白领阶层,甚至高于部分专科医生;他们既可以在公立医院就职,也可以独立执业开办自己的诊所;在职业发展上也有定期学习和培训。全科医生的职业成就感强、社会的认同度高,这样一来,全科医学的队伍就有着高素质的人才而且非常稳定。因此,医疗卫生行政部门应当关注并积极进行政策的制定和执行,切实改善全科医生的工资和福利待遇,推进全科医生执业方式的改革,推广切合实际且针对性强的继续教育课程。在全科医学亟待发展的当下,必须采取实质性的措施,以人为本,重视全科医生的个人发展,才可能带动全科医学学科和全科医疗水平的发展。
 
作者贡献:刘侃对我国全科医学现状及教育制度进行了资料收集和分析并撰写本文;刘钰晨对法国全科医学现状及教育制度进行了资料收集和分析并撰写本文及审校修改。
本文无利益冲突。
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  (收稿日期:2016-07-25;修回日期:2016-11-30)
  (本文编辑:闫行敏)