·述评· 

   【编者按】  建立分级诊疗制度,是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容,对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。我国分级诊疗制度建设的目标任务为:到2020年,分级诊疗服务能力全面提升,保障机制逐步健全,布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。本期特别邀约国家卫生和计划生育委员会医政医管局郭燕红副局长就“推进分级诊疗,构建连续健康服务”这一主题进行论述,以期高屋建瓴的阐述为我国分级诊疗各项工作的开展推进提供指导和借鉴。  
 推进分级诊疗,构建连续健康服务 
 郭燕红 
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100044北京市,国家卫生和计划生育委员会医政医管局副局长  
  【摘要】 本文从《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》深入解读、全国分级诊疗工作开展情况、下一步工作安排三个方面,对推进分级诊疗、构建连续健康服务进行论述。在文件深入解读中指出:分级诊疗的核心是建立以患者为中心的医疗机构之间的分工合作机制;分级诊疗的精髓是以患者为中心的整合式医疗,医疗机构提供连续性的医疗服务,医疗服务的资源布局围绕患者服务需求来配置,医疗服务的流程围绕方便患者来设计;分级诊疗的目标是方便群众看病就医,为群众提供优质、高效、便捷、连续的健康服务。目前全国各地开展分级诊疗工作的主要做法包括:优化医疗资源配置,构建分级诊疗基础;组建医疗联合体或医疗集团,构建分级诊疗载体;不断完善医保、价格等配套政策,为分级诊疗提供重要支撑;提升基层服务能力,方便群众就近就医;探索创新分级诊疗服务模式,加大信息化建设力度;以病种为突破口,以点带面推进分级诊疗;加强宣传,引导患者建立科学就医理念。下一步工作安排总结为:抓住六个环节,实现四个分开,解决四个问题。抓住六个环节即:政府主导是根本;群众自愿是基础;医疗联合体是载体;信息化是前提;配套政策是关键;高血压、糖尿病等慢性病管理是突破口。实现四个分开即:区域分开;城乡分开;上下分开;急慢分开。解决四个问题即:患者“愿意去”;基层医疗卫生机构“接得住”;大医院“舍得放”;政策制度要配套。希望本文能为推进形成分级诊疗格局、为群众提供连续健康服务提供思路和借鉴。
  【关键词】  分级诊疗;健康促进 
  【中图分类号】R 197 【文献标识码】A DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.001
  郭燕红.推进分级诊疗,构建连续健康服务[J].中国全科医学,2017,20(1):1-5.[www.chinagp.net] 
  GUO Y H.Promoting hierarchical medical system to achieve continuing health services delivery in China[J].Chinese General Practice,2017,20(1):1-5. 
 
 Promoting Hierarchical Medical System to Achieve Continuing Health Services Delivery in China 

GUO Yan-hong Deputy Director of Bureau for Medical Administration,National Health and Family Planning Commission,Beijing 100044,China 
 
  【Abstract】 This article addressed the promotion of hierarchical medical system in China for the construction of continuing heath services from the respects of in-depth interpretation of the General Office of the State Council of the People′s Republic of China:Guiding Opinions on Promoting the Construction of Hierarchical Medical System(hereinafter referred to as the Guiding Opinions),current development of hierarchical medical system in China,and the following work schedule of 3 aspects.In the part of in-depth interpretation of the Guiding Opinions,the following were put forward:the core of hierarchical medical system is building patient-centered division and cooperation mechanism between medical institutions;the essence of hierarchical medical system is patient-centered integrated medical services,medical institutions at all levels provide continuing medical services,medical resources are allocated based on demands,the procedure of medical services is designed to make it much more convenient for patients to see the doctor;the goal of hierarchical medical system is to make medical services be easily available,and to offer high-quality,highly effective,convenient and continuing heath services.The main measures adopted for the development of hierarchical medical system around China currently cover the aspects as follows:building the basis of hierarchical medical system by optimizing the allocation of medical resources;setting up the carriers of hierarchical medical system based on organizing medical association or group;providing important support by continuously perfecting the matched policies of medical insurances and prices;improving the service capabilities of primary medical institutions to make people be access to the medical services nearby;exploring and innovating service models of hierarchical medical system and strengthening informationization construction;promoting the development of hierarchical medical system from point to surface by taking the disease management as a breakthrough;strengthening propaganda in order to guide patients to establish the concept of seeing a doctor in a scientific way.The following work schedule for promoting the development of hierarchical medical system was summarized in the following:Six focused aspects:the root is governmental dominance;the basis is that patients have their first contact at primary medical institutions should be voluntarily;the carrier is medical association;the prerequisite is informatization;the key is matched polices;the breakthrough is chronic disease management,such as hypertension and diabetes.Four separations:region separations;urban and rural areas separations;hospitals and primary health care institutions separations;acute diseases and chronic diseases separations.Solving 4 problems:making patients voluntarily to go to see a doctor in primary medical institutions;strengthening the services capabilities of primary medical institutions in order to meet the needs of treating the patients;guiding tertiary-level hospitals to actively make lower-referrals;formulating and enacting the relevant matched policies.It is hoped this article can offer ideas and reference for promoting the formation of hierarchical medical pattern in order that continuing health services can be provided for the people in China.
  【Key words】  Hierarchical medical system;Health promotion    
  
  
推进健康中国建设,是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础,是全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略。习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出,深化医改要突出建机制,围绕重点领域和关键环节,着力抓好分级诊疗、现代医院管理、全民基本医保、药品供应保障、综合监管五项制度建设 [1]。由“三方五家”,即世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部,历时两年的医改联合研究指出,中国在实现全民健康覆盖方面迅速迈进,医改成就举世瞩目,但还需要采取一系列关键举措和进一步深化医药卫生体制改革,以满足人民不断增长的健康需求,并进一步控制不合理费用的增长。这些措施包括推动体制机制改革创新,实施分级诊疗制度,促进人民群众更多地使用基层卫生服务,减少依赖费用较高的医院服务等 [2]。推进分级诊疗制度建设已成为优化就医秩序、推进医疗卫生供给侧结构性改革以适应人民群众健康需求的重大举措。2015年9月,国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(指导意见)》(国办发〔2015〕70号),部署加快推进分级诊疗制度建设,形成科学有序就医格局,提高人民健康水平,进一步保障和改善民生 [3]。我国大力推进分级诊疗,最终的目的就是为人民群众构建有序的、连续的、同质化的健康服务。本文从《指导意见》深入解读、全国分级诊疗工作开展情况、下一步工作安排三个方面,对推进分级诊疗、构建连续健康服务进行论述。
 
1 《指导意见》深入解读 
《指导意见》包括总体要求、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施及分级诊疗试点工作考核评价标准五个要点。本文将几个方面的内容综合成三点:第一,分级诊疗的核心是:建立以患者为中心的医疗机构之间的分工合作机制。第二,分级诊疗的精髓是:以患者为中心的整合式医疗,医疗机构提供连续性的医疗服务,医疗服务的资源布局围绕患者服务需求来配置,医疗服务的流程围绕方便患者来设计。第三,分级诊疗的目标是:方便群众看病就医,为群众提供优质、高效、便捷、连续的健康服务。
“三方五家”的医改联合研究报告指出:中国亟须通过改革建立“以人为本”的一体化卫生服务体系来应对新的挑战 [2]。针对建立高价值的一体化医疗卫生服务提供体系和筹资模式,报告提出了务实而具体的改革建议:第一,建立“以人为本的优质的一体化服务”(PCIC)新模式,加强基层卫生服务的核心地位。这一新模式将围绕个人及家庭健康需求组织服务,通过信息化方式和数据共享,实现基层卫生服务与上级医疗机构服务的一体化整合,以及实现医疗服务和社会服务的整合。第二,持续改进医疗服务质量,建立有效协调机制,加强所有利益相关方的沟通合作,发挥行业组织的作用,负责卫生领域系统性质量和绩效的改善,包括公共和民营部门。第三,让患者熟悉并了解医疗卫生服务,增加对卫生体系的信任度,鼓励患者积极参与有关其自身健康服务的决策过程。第四,改革公立医院,使其更加侧重疑难重症的治疗,将常规性服务转向基层卫生服务机构。第五,改变服务提供者的激励机制,以患者健康结果而不是提供治疗的数量或开药量作为支付的基础。第六,提高医务人员的地位,尤其是基层卫生服务人员,为他们提供更优厚的薪酬和更大的支持,建设适应新型服务提供体系的卫生人力队伍。第七,允许合格的民营医疗机构提供经济有效的卫生服务,与公立机构进行公平竞争,协同发展,并建立适当的市场监管机制。第八,根据疾病负担、人口分布状况及日常卫生服务需求,确定卫生领域公共资本投资的优先顺序 [2]。推进分级诊疗制度建设就是要通过改革,建立“以人为本”的一体化卫生服务体系,即通过分级诊疗构建连续的医疗服务的体系和供给侧。世界卫生组织总干事陈冯富珍表示:“现在要以人为本。这就意味着要加强从社区到医院、再到社区的各级卫生服务,建立各级之间的有效联系,从而让人们在全过程的每个环节都能获得所需的服务” [4]。从中可以看出,在连续医疗服务的过程中,每个机构只是功能定位的不同,但是同样都是围绕人的疾病预防、诊断治疗、康复护理等需求的连续化、同质化服务,所以分级诊疗既要有机构之间的分工,还要有机构之间的协作,但更重要的是医疗卫生服务质量的同质化。
《指导意见》将分级诊疗模式概括为16个字:“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。在这16个字背后,包含着不同的方式手段,要按照“刚性制度、柔性操作”的原则,创新工作方式。如,基层首诊,怎么才能引导群众去基层首诊,这其中包括了基层医疗卫生机构的能力、服务方式及居民的签约意愿;双向转诊包括了连续医疗服务中不同机构的分工协作机制;急慢分治是明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能,形成治疗-康复-护理的同质化服务链;上下联动促进医院的优质医疗资源更好地下沉,推动医疗资源合理配置和纵向流动。
强基层是完善分级诊疗服务体系的重点,包含了几个方面的内容:明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位;加强基层医疗卫生人才队伍建设;大力提高基层医疗卫生服务能力;全面提升县级公立医院综合能力;整合推进区域医疗资源共享;加快推进医疗卫生信息化建设。如果基层医疗卫生机构的能力得到提升、服务方式得到改善、积极性得到调动,患者就不会舍近求远、费劲周折地看病就医,所以强基层非常关键,是夯实分级诊疗制度的基础。
 
2 全国分级诊疗工作开展情况 
按照党中央、国务院有关决策部署,国家卫生计生委对各地分级诊疗工作开展情况进行调查研究,并推进分级诊疗试点工作。各地卫生计生行政部门、医疗机构结合当地实际,积极探索开展分级诊疗工作。目前,全国分级诊疗成效逐步显现:全国共有四川、青海、江苏、安徽、浙江等24个省份印发分级诊疗文件,其他省份已经完成文件起草工作。28个省份的1 043个县(市、区)开展分级诊疗试点,30个省份的1 415个县(市、区)开展基层首诊责任制试点。
全国各地开展分级诊疗的主要做法包括:第一,优化医疗资源配置,构建分级诊疗基础。第二,组建医疗联合体或医疗集团,构建分级诊疗载体。第三,不断完善医保、价格等配套政策,为分级诊疗提供重要支撑。第四,提升基层服务能力,方便群众就近就医。第五,探索创新分级诊疗服务模式,加大信息化建设力度。第六,以病种为突破口,以点带面推进分级诊疗。第七,加强宣传,引导患者建立科学就医理念。本文选取了部分典型地区进行介绍,希望这些地区的鲜活样本能为我国其他地区建设分级诊疗制度提供借鉴。
2.1 优化医疗资源配置,构建分级诊疗基础 各地以制定完善区域卫生规划和医疗机构设置规划为抓手,优化区域内医疗资源配置,为分级诊疗制度的建立夯实基础。江苏省出台了儿童、精神、传染、急救、康复5个专项发展规划,制定《江苏省关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间上下联动分工协作机制的意见》。上海市实施“5+3+1”规划,在4个郊区新建5家三级医院,将3个郊区县的中心医院提升为三级医院,迁建1家郊区三级医院,实现上海郊区县均有三级医院,使优质医疗服务可及性明显提高。
2.2 组建医疗联合体或医疗集团,构建分级诊疗载体 北京、上海、湖北、宁夏、重庆等地在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中,对分级诊疗做出了制度安排。北京市朝阳区建立4个综合医疗联合体和2个专科医疗联合体,2014年医疗联合体牵头医院已下转患者1 046名,成员单位上转患者2 103名。上海市下发《关于本市区域医疗联合体试点的指导意见》,并于2011年分别启动了瑞金-卢湾、新华-崇明两个区域医疗联合体试点,各区县组建区域医疗联合体40个。江苏省组建了40余个医疗联合体/医疗集团,在医疗联合体/医疗集团内部实行资源共享、信息互联、人员调配、同质服务。温州市11家三级公立医院将24家县级医院纳入到6个省市医疗联合体内;96家乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心纳入22个县域医疗联合体内,实现城市优质医疗资源下沉区域全覆盖的目标。
2.3 不断完善医保、价格等配套政策,为分级诊疗提供重要支撑 上海市探索建立以签约居民为切入点的医保费用管理机制,由医保管理部门赋予家庭医生管理签约居民医保费用的职能,由家庭医生对签约居民在各级医疗机构就诊所发生的医保费用(包括自费费用)进行监管,并建立相匹配的激励与约束机制;重点提高了手术治疗、一般护理等体现医务人员技术劳务价值的服务价格以及中医、儿科、精神科等专科服务价格。安徽省2015年实行按病种付费的病例数占出院患者总数的30%以上,2017年达到50%;探索开展基于医疗联合体分工协作机制的打包支付方式办法;医保基金进一步向基层倾斜,积极支持基层医疗卫生机构的全科医生与辖区内城乡居民签约服务,医保基金适当承担签约费用,在基层医疗卫生机构逐步推行按人头付费;根据技术发展、疾病诊疗基本需求和服务项目成本变化,建立医疗服务项目和价格适时动态调整机制,发挥价格调整在分级诊疗中的引导作用。
2.4 提升基层服务能力,方便群众就近就医 广东省2013—2014年拨出3 700万元,支持粤东、西、北等13个县医院进行临床重点专科建设;开展“卫生人才智力扶持山区计划”,先后选派297名支医队员赴贫困山区县级医院进行支医工作;推进“五个一设备配置项目”,为1 052个乡镇卫生院一次性下达省级补助经费3.4亿元;启动边远地区乡镇卫生院医务人员岗位津贴政策,每年财政新增投入3.87亿元。江苏省省级财政近两年投入3.6亿元人才队伍建设和专科建设资金,大力实施“科教兴卫工程”和高层次卫生人才“六个一”工程;实施基层人才“百千万”提升计划,采取公开招募、定向免费培养、务实进修、在岗培训等方式,培养和引进基层人才。
2.5 探索创新分级诊疗服务模式,加大信息化建设力度 上海市积极探索“1+1+1”分级诊疗服务模式,居民在自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上,再选择1家区级医疗机构、1家市级医疗机构进行签约,形成“1+1+1”的签约医疗机构组合;以60岁以上老年人为主体,以自愿签约为原则,以优质服务为基础,采取渐进式的推进策略,探索建立分级诊疗制度。厦门市组建由专科医师、全科医师和健康管理师组成的团队,以“三师”为纽带实现大医院和社区卫生服务机构的衔接。
2.6 以病种为突破口,以点带面推进分级诊疗 厦门市2012年开始探索由大医院与专科医院接管社区卫生服务机构,打造医院-社区一体化管理;2013年,开始采取“上下共管”的模式,通过大医院的专科医师与基层医疗卫生机构的全科医师结对子,共同对慢性病作患者进行全程服务管理;2014年至今,厦门市选择糖尿病和高血压两种慢性病作为突破口推进分级诊疗政策,创设了“糖友网”和“高友网”的管理平台,搭建“三师两网”的服务构架,形成了“急慢分治、慢病先行、三师共管、上下一体”的特色分级诊疗制度。吉林省乾安县制定出台多个文件,明确县、乡、村三级农村医疗卫生服务网的功能定位和诊治的病种目录,其中:村卫生室28个病种,乡镇卫生院69个病种,县级医院449个病种,经外请医生可以在县级医院治疗的疾病25种。安徽省分步实施病种的分级诊疗,2015年重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、股骨颈骨折、腰椎间盘突出症6种常见病种的分级诊疗,到2017年建立以20~30种常见病、多发病为重点的分级诊疗规范。
2.7 加强宣传,引导患者建立科学就医理念 四川省专门出台深入开展分级诊疗服务主题宣传工作的文件,充分利用四川日报、人民网、新华网等主流新闻媒体,采取宣传报道、专题讲座、发放宣传手册等方式,营造分级诊疗良好氛围。浙江省在分级诊疗试点工作初期召开新闻通报会,宣传好的做法、成功的经验和科学的就医理念。
   
3 下一步工作安排
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下一步工作安排主要是三个方面:抓住六个环节,实现四个分开,解决四个问题。
3.1 抓住六个环节 即:政府主导是根本;群众自愿是基础;医疗联合体是载体;信息化是前提;配套政策是关键;高血压、糖尿病等慢性病管理是突破口。
政府主导是根本,分级诊疗作为医改重点推进工作,要依靠政府主导。群众的意愿非常重要,怎么让老百姓自愿进行基层首诊,这一点也非常关键。选择高血压、糖尿病等慢性病为突破口有以下几个方面的考虑:第一,高血压、糖尿病患病率高,患者覆盖面广。我国现有高血压患者约2.7亿人(包括患病但没有就诊的患者),糖尿病患者9 240万人。二级以上医院门诊就诊患者中,诊断明确、病情稳定的高血压、糖尿病患者占有相当比例,适合转诊至基层医疗卫生机构实施分级诊疗。第二,诊疗方案清晰,风险可控。高血压、糖尿病可以通过规范的药物治疗控制病情;基本诊疗措施和适宜技术均可以在基层开展。第三,疾病病程长,需要连续治疗和健康干预,且效果明显。第四,部分地方已经积累了一定的经验,如厦门、镇江、天津、深圳、北京等地形成了一定的工作基础和经验。
3.2 实现四个分开 即:区域分开;城乡分开;上下分开;急慢分开。
第一是区域分开:以医学中心、区域医疗中心和临床重点专科建设为核心。第二是城乡分开:以县医院建设为核心,让居民看病不出县,一方面降低医疗费用,另一方面缓解城市医院的压力。第三是上下分开:以单病种管理为突破口,大医院以诊治疑难复杂疾病和急危重症为主,基层医疗卫生机构主要承担常见病、多发病日常诊疗任务。第四是急慢分开:以日间手术为突破口,加强亚急性病和慢性病医疗服务体系建设,提高三级医院效率,同时保证疾病不同诊疗康复阶段的连续性。
3.3 解决四个问题 即:患者“愿意去”;基层医疗卫生机构“接得住”;大医院“舍得放”;政策制度要配套。
患者信任基层医疗卫生机构,主动选择基层就诊是实施试点工作的基本条件。一是纵向整合医疗资源,形成二级以上医院和基层医疗卫生机构医疗联合体。二是二级以上医院医师和基层医疗卫生机构医务人员组成团队,为患者提供连续的诊疗服务。三是完善基层医疗卫生机构药品配备与供应,实现基层医疗卫生机构与大医院的有效衔接。
基层医疗卫生机构具备诊疗能力和工作积极性,是实施分级诊疗的重要基础。一是通过医疗联合体、医疗集团、对口支援、委托经营管理等方式,提升基层医疗卫生机构的诊疗能力。二是落实家庭医生签约服务制度,从老年人、慢性病患者入手。以需求为中心,组建家庭医生签约团队,优化内涵,确保质量,让群众乐于利用签约服务。三是完善诊疗方案和转诊流程,加强医务人员培训,实行标准化的服务。四是改革支付方式,完善绩效工资制度,增加基层公共卫生服务经费,用于患者筛查、随访、体检、健康管理等费用。
大医院愿意将诊断明确、病情稳定的患者转诊至基层医疗卫生机构是实施分级诊疗工作的关键一环。一是要大力推进公立医院改革,全面落实政府对公立医院6项投入政策。二是改革医保支付方式,精细化测算医保支付标准,提高三级医院收治疑难复杂疾病的积极性,通过经济杠杆引导三级医院主动向下转诊患者。三是完善公立医院绩效考核制度,降低对诊疗人次考核比重,增加对功能定位落实情况和分级诊疗实施情况的考核,使医院“舍得放”后总收入不降低,患者结构和收入结构得到优化。
建立分级诊疗制度是一项复杂的系统工程,涉及能力提升、机制转换、医保支付、价格管理、薪酬制度、信息化建设及监督考核等多个方面政策措施的完善。
 
4 小结 
分级诊疗制度建设具有迫切性、长期性、复杂性,在推进健康中国建设和深化医改的进程中,要加快推进分级诊疗制度建设,按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求,继续加强基层医疗卫生机构和县级医院能力建设,扩大家庭医生签约服务,力争到2020年,将签约服务扩大到全人群,形成长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖,引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉,通过强基层、建机制,推进形成分级诊疗格局,为人民群众提供连续的健康服务。
 
参考文献 
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[2] “三方五家”医改联合研究肯定改革成就 提出八项建议[EB/OL].(2016-07-27) [2016-11-20].http://health.people.com.cn/n1/2016/0727/c398004-28589678.html.
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[3] 国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[Z].2015.
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 附《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》摘登:
 基层首诊——坚持群众自愿、政策引导,鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
双向转诊——坚持科学就医、方便群众、提高效率,完善双向转诊程序,建立健全转诊指导目录,重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
急慢分治——明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能,完善治疗-康复-长期护理服务链,为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
上下联动——引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制,以促进优质医疗资源下沉为重点,推动医疗资源合理配置和纵向流动。
(来源于:国家卫生和计划生育委员会网站http://www.nhfpc.gov.cn /)  
 
  (收稿日期:2016-11-20)
  (本文编辑:闫行敏)